李芯睿，鐘美容，金婕

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

0 引言

急性橫貫性脊髓炎(acute transverse myelitis，ATM) 是指各種感染后引起自身免疫反應所致的急性橫貫性脊髓炎性病變，以病損平面以下肢體癱瘓、感覺障礙和大小便失常為特征[1]。ATM是一種罕見疾病，發(fā)病率為每年(1.34～24.7)/百萬[2]。病因包括感染、藥物、毒素及獲得性脫髓鞘疾病等，大約一半的病人有前驅感染[3-4]。有研究表明即便是在首次發(fā)生ATM的患者中，仍有1/3的患者在治療和康復后無法行走[5]。通過“金黃色葡萄球菌、脊髓炎Staphylococcus aureus ANDmyelitis”等相關字在知網、萬方、pubmed、EBSCO等數據庫進行文獻搜索，僅查閱到2篇關于金葡菌感染的脊髓炎的[6-7]病例報告及治療相關信息。因此本文通過在臨床護理該罕見病例中的一些經驗進行分享，為未來的護理相關性的病例提供一些參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性，42歲，因右上肢不能活動一個月，四肢癱瘓20余天，于2020年5月2日轉入醫(yī)院神經內科。

1.2 治療經過

患者家屬自訴在1個月前無明顯誘因下出現右上肢不能活動，伴頭痛頭暈胸悶胸痛，無惡心嘔吐不適到醫(yī)院就診，診斷為右手不能活動查因于2020年4月10日入住深圳市人民醫(yī)院，在醫(yī)院頭頸胸部MRI閱片見：頸髓長階段有異常信號。治療上給予吸氧、補液擴容、甘露醇及白蛋白脫水降顱壓，效果不佳。為求進一步治療轉入北海市合浦縣人民醫(yī)院，腦脊液和血液基因測序檢查均可見金黃色葡萄球菌，診斷為：①急性橫貫性脊髓炎(金黃色葡萄球菌感染)；②金黃色葡萄球菌性敗血癥；③肺部感染；④中樞系統(tǒng)感染。治療上給予高流量吸氧、擴容補液，吡拉西坦營養(yǎng)神經，萬古霉素、阿米卡星、甲強龍抗感染處理，效果不佳。遂由我院急診2020年5月2號接診至我院神經內科進一步治療。西醫(yī)診斷同上，中醫(yī)診斷：患者癥見肢體筋脈弛緩不放，四肢癱瘓，舌質淡紅、少苔，脈沉、細，四診合參，本病屬祖國醫(yī)學“萎病”之范疇。入院時：嗜睡，對答切題，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，T38.7℃ 91次/分，R20次/分，血壓121/87mmhg。既往有慢性丙型肝炎病史，否認高血壓、否認結核病史。神經系統(tǒng)檢查：頸平面以下感覺減退，左肩部可自主活動，其余肢體不動，左上肢痛溫覺減退，四肢肌力0級，四肢肌張力減弱，肱二頭肌、三頭肌腱反射減弱，雙側膝反射、跟腱反射減弱，雙側Babinski征陰性，kerning征陰性，Brudzinski征陰性，大小便失禁。5月3號行腰椎穿刺術：腦脊液常規(guī)生化分類L：90% N：5%，白細胞22個/mm3，氯化物120mmol/l，潘替氏試驗弱陽性。5月11號行腰穿復查：L：98%，N：2%，白細胞129個/mm3潘替氏試驗陽性。5月2號入住我院神經內科后予持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧、留置尿管。吡拉西坦營養(yǎng)促進神經功能康復，予萬古霉素+美羅培南藥物抗感染，氨基酸、人血白蛋白增強免疫力。中醫(yī)治療：用補益肝腎之法，中成藥予仙靈骨葆膠囊補益肝腎。5月20日開始予大劑量甲強龍沖擊治療，并予針灸、推拿康復訓練，予中西醫(yī)結合康復護理等。患者經過60天的康復治療，患者發(fā)熱情況已好轉，目前已恢復左右上肢肌力由0級恢復5級，下肢肌力恢復到2級，已可以自行操作電動輪椅來回活動，可解少量小便，予間斷導尿，7月20日患者好轉出院。

2 護理措施

2.1 心理護理

因患者是中青年急性發(fā)病，四肢癱瘓導致生活無法自理、治療效果不顯著、治療周期長、醫(yī)療費用高昂等原因導致患者出現病恥感，甚至拒絕針灸、康復、輸液等治療。為此筆者每日多次到床旁與患者交談，采用治療性溝通的方式，讓其發(fā)泄心中的不快，鼓勵患者積極面對，并且查閱國外成功治療的案例與患者分享；適當給患者聽舒緩音樂，播放一些正能量的視頻；與家屬建立良好的護患關系，指導家屬如何和患者相處、如何護理照顧患者的情緒。

2.2 生命體征護理

早期使用心電監(jiān)護儀24小時密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血氧、血壓、意識、記錄24h出入量。早期患者有持續(xù)高熱現象，除了遵醫(yī)囑予抗生素靜滴和退熱藥物還及時予冰敷大動脈、酒精擦浴、溫水擦浴等，必要時予睡冰毯措施。評估患者的運動和感覺障礙的平面是否上升，觀察患者是否出現呼吸費力情況，床邊備好人工呼吸氣囊、氣管切開、吸痰等用物。

2.3 藥物護理

在用藥過程中告知患者用藥的注意事項及目的，并及時予主管醫(yī)生溝通患者的用藥方案，以便更好的觀察其藥物的療效和不良反應，觀察患者使用抗生素后的血常規(guī)的變化及發(fā)熱的情況，是否出現耐藥菌。激素治療期間，觀察患者有無出現消化道出血傾向，觀察大便顏色、性狀、量。激素使用期間注意補鉀和補鈣，因大劑量的激素易引起電解質紊亂以及低鈣血癥導致的骨質疏松。

2.4 營養(yǎng)護理

患者因為高熱感染等情況，身體消耗大，因此筆者與營養(yǎng)師針對患者的特殊情況，制定相應的營養(yǎng)方案，建議給予高蛋白、高維生素且容易消化的食物，多吃瘦肉、雞蛋、豆制品、新鮮蔬菜、水果，供給足夠的熱量和水分，隨時評估患者吞咽功能，如出現吞咽障礙，可使用置入胃管進行鼻飼流質飲食。

2.5 基礎護理

①口腔護理：保持口腔清潔，使用醫(yī)院自制的兩面針漱口水為患者進行每日口腔護理，患者口腔異味嚴重時使用藿香正氣液進行口腔護理[8]；②大便失禁，患者因癱瘓平面以上感覺喪失導致大小便失禁，遵醫(yī)囑予使用雙歧桿菌四聯活菌片3片TID口服調理腸道菌群；中醫(yī)護理中使用吳茱萸[9]熱敷腹部每日半小時；熱敷之后進行穴位按摩，穴位一般取天樞、水道、歸來穴等；在患者出現大便失禁時使用OB棉條進行塞入肛門[10]；③皮膚護理：入院予進行壓瘡評估、睡氣墊床、每兩小時翻身拍背；進行全身身體按摩尤其是骨隆突處，并在肩胛、髖部、踝部等骨隆突處墊軟枕，減輕壓力性損傷；隨時保持床單位整潔，及時清理大便；每日進行溫水擦浴，并使用魚肝油涂抹保護皮膚油脂，避免出現干燥脫屑；每班交接查看患者皮膚情況；④安全護理：患者因四肢癱瘓導致生活無法自理，因此告知家屬24小時留陪護照顧，重點防止患者墜床和跌倒，呼叫器放在患者觸手可及的地方，在鍛煉過程中，康復師不可擅自離開。

2.6 排尿護理

因患者脊髓損害導致神經源性膀胱，無法自行排尿，早期給予留置尿管并做好記錄尿管留置時間，每日進行會陰護理，觀察尿液的顏色、是否有血尿、膿尿等情況；在患者住院一個月后予拔除尿管，采用膀胱壓力容量評定系統(tǒng)進行每日監(jiān)測患者的膀胱容量和殘余尿量，并根據監(jiān)測的情況進行間隔導尿及進行詳細的飲水計劃，間歇導尿可以訓練膀胱的充盈與收縮功能；同時配合膀胱區(qū)按摩，促進膀胱肌肉的收縮；防止尿路感染，患者在住院60天內未出現尿路感染。

2.7 中西醫(yī)結合康復護理

2.7.1 急性期筆者與康復師及主管醫(yī)生共同為患者制定康復計劃，但因為患者在早期持續(xù)有發(fā)熱并且四肢癱瘓無法坐立和下床，因此保持良知位擺放和床邊的被動運動就非常關鍵。①保持良知位的擺放：仰臥時在背后墊三角枕，使患肢肩向前，手關節(jié)保持背屈，手臂稍上抬高于肩部水平；左側臥位時右側肩向前，左側肘伸直，手指張開，掌面朝上，右側下肢在前，屈膝，腳掌和小腿盡量保持垂直；右側臥時左側肩向前伸，肘伸直，左側髖前伸，屈膝；②予患者穿丁字鞋保持患者的下肢功能位，防止足外翻和攣縮；③被動運動：包括肌肉按摩及各關節(jié)的活動，入院后即開始給癱瘓肢體進行肌肉按摩，從肢體的近端依次反復向遠端輕捏肌肉，2～3次/天；關節(jié)活動由大關節(jié)開始至小關節(jié)，依次做抬高、伸屈、內收、外展活動；上肢的順序是肩關節(jié)-肘關節(jié)-腕關節(jié)-掌指關節(jié)，下肢的順序是髖關節(jié)-膝關節(jié)-踝關節(jié)-跖關節(jié)；每次20～30min.活動過程與患者及時溝通隨時關注患者的心理狀態(tài)。

2.7.2 恢復期患者病情較為穩(wěn)定后，進行中醫(yī)康復和西醫(yī)康復護理措施聯合。①中藥燙療：選取雙側曲池、內關、足三里、三陰交、涌泉穴，使用本院自制的中藥包進行加熱后予穴位熱敷20分鐘，該療法的主要作用促進患者的肢體血液循環(huán)使其癱瘓肢體的進一步康復，操作過程中告知患者及家屬目的及注意事項并隨時觀察，防止患者燙傷；②穴位敷貼：主要作用是健脾和胃，選用的穴位是雙側內關、足三里、神闕、中脘等；每日一次，每次貼敷四小時，注意觀察患者皮膚是否有出現水泡、紅腫等過敏現象；③電針治療：常由針灸醫(yī)師根據患者的病情選取的穴位主要是陽陵泉、三陰交、委中、合谷、尺澤、崇骨、大椎、丘墟、懸鐘、足三里[11]、外關、手三里、曲池、下極泉、雙側的風池和百勞穴等，并根據患者的病情隨時調整針刺部位；④主動運動：根據患者的感覺、運動恢復情況進行循序漸進的指導其主動運動，包括臥床時翻身訓練、上肢的上舉、屈伸、手掌握力的訓練；坐位的平衡訓練及輪椅轉移訓練；下肢機器人協助的站立平衡訓練和步行訓練等。

2.8 延續(xù)護理

患者在出院后，筆者為患者建了一個群，群里面有主管醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復師等，方便患者及家屬能隨時與醫(yī)務人員溝通聯系，因患者回家后仍需間歇導尿，出院前筆者教會患者家屬如何進行間歇導尿，如何觀察尿液的性質、量、顏色等，防止尿路逆行感染。同時在微信上每周固定時間詢問患者的康復進度及服藥情況，患者在提出問題后會及時解答處理，告知患者及家屬在遇到任何身體不適，隨時返院就診。

3 護理體會

脊髓炎是自身免疫性疾病，在臨床上比較常見，但是由金黃色葡萄球菌感染導致的橫貫性脊髓炎且并發(fā)敗血癥及中樞性感染等情況是極為罕見的。病情極為復雜和兇險，目前臨床上無特效藥，治療上只能對癥使用抗生素和激素沖劑療法，抗生素使用后還易導致耐藥菌[12]；護理上患者癱瘓導致心理的負性情緒增加等給護理帶來的更大困難。綜合上述情況該病情對患者、家屬、醫(yī)生、護士來說是一項非常大的挑戰(zhàn)，目前該患者能恢復到上肢肌力正?？勺孕谢顒?，下肢肌力2級的情況，主要得益于三方面：①在護理患者的過程中采用了多學科共同合作的模式，多學科合作的模式不僅讓患者及家屬感受到醫(yī)護人員對患者病情的重視而且讓護理更加規(guī)范和系統(tǒng)化，讓護理的方案也更明確。②心理護理，該患者病情雖然嚴重，但患者的意識清醒且患者年齡正值中年，筆者在采用治療性溝通的方式疏導患者，讓患者有了康復的信心。③延續(xù)護理是一項對于該患者甚至更多長期慢性治療的患者的護理良方，但延續(xù)護理也有它的局限性，比如無法及時監(jiān)測到患者的康復運動量，還有延續(xù)護理占用的是護士的休息時間等問題。因此，延續(xù)護理在未來的護理中可以嘗試更多的方式，比如錄好康復或鼓勵的小視頻發(fā)送給患者。或者與社區(qū)進行合作將家庭-社區(qū)-醫(yī)院連成一條線更好的為患者服務。