鐘巧玲，鐘巧妮

(1.貴港市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣西 貴港 537100；2.貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 輸血科，廣西 貴港 537100)

0 引言

胃癌(gastric carcinoma)是一種起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在全球該病發(fā)病率位列第五位及死亡率第三位[1]，在我國(guó)癌癥中心最新癌癥報(bào)告同樣顯示，胃癌發(fā)病率居第二位，死亡率第三位。因此，降低胃癌發(fā)病率和死亡率已成為我國(guó)一項(xiàng)重大公共健康問題。由于該病從可檢測(cè)的癌前病變到發(fā)病進(jìn)展緩慢，早期診斷對(duì)患者預(yù)后好，因此通過早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對(duì)減輕疾病造成的負(fù)擔(dān)非常重要，內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下的各種微創(chuàng)技術(shù)，如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)等進(jìn)行診斷治療，可提高診斷準(zhǔn)確率[2]，經(jīng)過有效護(hù)理可以縮短患者住院周期，術(shù)后5年存活率提高。因此本文就早期胃癌在內(nèi)鏡治療及護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行研究探討。

1 早期胃癌(EGC)概況

EGC是指癌組織局限于胃黏膜和黏膜下層的胃癌。此時(shí)多數(shù)患者沒有明顯癥狀，或僅出現(xiàn)上腹不適、噯氣等非特異性胃腸道癥狀，與胃炎、胃潰瘍等慢性病癥狀相似，但由于缺乏特異性，常被忽視，因此，我國(guó)胃癌的早期診斷率仍較低。

2 早期胃癌的發(fā)病病因

胃癌的發(fā)生、發(fā)展過程復(fù)雜，是多種因素導(dǎo)致多種致癌和抑制腫瘤的信號(hào)通路失調(diào)的結(jié)果。目前眾多學(xué)者認(rèn)為，胃癌的發(fā)生與感染、飲食、家族、基礎(chǔ)疾病、遺傳等因素相關(guān)。

2.1 細(xì)菌感染

主要為幽門螺桿菌(Hp)感染。研究發(fā)現(xiàn)[3]盡管HP的流行率很高，但是只有一部分幽門螺桿菌感染者會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重的胃十二指腸疾病，可以認(rèn)為幽門螺桿菌感染和疾病結(jié)果的發(fā)病機(jī)理是由宿主、環(huán)境和細(xì)菌毒力因子之間復(fù)雜的相互作用介導(dǎo)的，Hp通過基因編碼膜外蛋白、產(chǎn)生毒素并導(dǎo)致組織損壞的毒力基因、十二指腸潰瘍促進(jìn)基因等毒性基因組合，從而引起慢性炎癥和組織損傷，長(zhǎng)期的慢性炎癥可能與導(dǎo)致消化性潰瘍和胃癌發(fā)生相關(guān)。

2.2 飲食環(huán)境

水果、蔬菜、膳食纖維等對(duì)胃癌的發(fā)生有保護(hù)作用，這可能與其富含維生素C、E，B胡蘿卜素等成分相關(guān)，它們具有一定的抗氧化作用，有研究[4]顯示飲食豐富的蔬菜和水果可降低胃癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，并且有研究表明，柑橘類水果具有保護(hù)作用。FERRO A等[5]通過研究肉類消耗與胃癌的危險(xiǎn)性發(fā)現(xiàn)，隨著加工肉和紅肉消耗量的增加患胃癌的危險(xiǎn)性也增加。除此之外，腌制食品、油炸食品等攝入使胃的內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，刺激胃粘膜，使胃粘膜損傷引起慢性胃炎，促使亞硝基化合物和毒性物質(zhì)合成與產(chǎn)生，增加癌癥患病風(fēng)險(xiǎn)。吸煙是胃癌致病因素，Praud D[6]研究香煙與胃癌的危險(xiǎn)性，發(fā)現(xiàn)每天吸煙超過20支的吸煙者的風(fēng)險(xiǎn)隨著每天吸煙數(shù)的增加，風(fēng)險(xiǎn)隨吸煙持續(xù)時(shí)間增加。酒精也是一種I型致癌物，其致癌機(jī)制是多重的，具有引起DNA損傷，改變端粒長(zhǎng)度和誘導(dǎo)ROS的能力。有研究[7]顯示酒精與食道癌，胃癌，結(jié)腸直腸癌和胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

2.3 家族聚集性

每年，胃癌占全球新發(fā)病例近100萬，死亡72萬，其中多達(dá)15%的患者存在家族病史[8]。同時(shí)也有大量研究顯[9]示胃癌存在一定的種族、人群和家族聚集現(xiàn)象，這現(xiàn)象與幽門螺桿菌感染、遺傳易感性、家族史等相關(guān)，其地理經(jīng)濟(jì)、居住環(huán)境、飲食衛(wèi)生習(xí)慣相似。

2.4 基礎(chǔ)性疾病

許多基礎(chǔ)性疾病與胃癌存在相關(guān)性，如家族性胃癌史、家族性腺瘤性息肉病、胃腸癌癥綜合征、胃腸手術(shù)后、胃息肉等有可能轉(zhuǎn)歸胃癌[10,11]。

2.5 遺傳與基因

胃癌具有潛在的遺傳性易感性，由特定基因中的致病種系變體引起，從而增加患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)[12]。病因?qū)W和遺傳學(xué)發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)防這種惡性腫瘤存在重要意義。

3 早期胃癌的診斷與預(yù)后

由于胃癌患病率較高，早期診斷和早期治療可以有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間并降低死亡率。EGC應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床癥狀、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

3.1 臨床癥狀

EGC患者常無特異的癥狀，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)與胃炎、胃潰瘍類似的臨床表現(xiàn)，如上腹脹滿不適、隱痛，飯后不同程度加重；可出現(xiàn)食欲減退、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、黑便等[13]。

3.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)可用于診斷和評(píng)估EGC，包括X線氣鋇雙對(duì)比造影、CT、MRI及PET[14]。X線氣鋇雙對(duì)比造影是EGC的經(jīng)典檢查手段；CT是EGC治療前評(píng)估的主要影像學(xué)手段，EGC浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤血供等，可以通過斷層圖像進(jìn)行評(píng)估；MRI對(duì)于軟組織分辨率高，PET對(duì)分子影像功能定量診斷具有優(yōu)勢(shì)，但目前在EGC方面的應(yīng)用仍處于探索階段。

3.3 血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

根據(jù)《胃癌診療規(guī)范(2018版)》，常規(guī)檢測(cè)糖類抗原 (carbohydrate antigen，CA)72-4、癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen，CEA)和CAl99。

3.4 胃癌基因檢測(cè)

近年來基因測(cè)序大力發(fā)展，不斷成熟，腫瘤相關(guān)特異性基因表達(dá)基因可檢測(cè)，如胃癌相關(guān)癌基因、抑癌基因等。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，長(zhǎng)鏈的非編碼RNA(lncRNA)[15]及microRNA[16]由于其高特異性，以無創(chuàng)方式容易獲得以及其在不同病理和生理?xiàng)l件下的異常表達(dá)而受到了廣泛關(guān)注，作為潛在的診斷、預(yù)后或預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物，也可以作為治療胃癌的靶標(biāo)。

3.5 組織病理檢查

EGC的內(nèi)鏡下分型：隆起型、平坦型和凹陷型。胃鏡活檢廣泛用于胃癌的臨床診斷，可為胃癌的早期治療和提高治愈率提供有利的依據(jù)。大量臨床研究驗(yàn)證，胃鏡下活體組織檢查技術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷胃癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有研究顯示，胃鏡下活體組織檢查，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%[17]。

3.6 預(yù)后

胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期、患病位置、組織學(xué)類型、生物學(xué)行為以及治療方法有關(guān)。胃癌的預(yù)后與診治時(shí)機(jī)存在密切相關(guān)的聯(lián)系，早期胃癌內(nèi)鏡下或手術(shù)切除后的5年生存率可達(dá)90%[18]，而進(jìn)展期胃癌的5年生存率20%-30%[19]。

4 早期胃癌與內(nèi)鏡治療

近年來，隨著人們生活模式不斷轉(zhuǎn)變，快節(jié)奏的生活、飲食、工作等不良習(xí)慣、精神壓力等導(dǎo)致胃癌患者數(shù)量不斷增加，致力于EGC的早期確診刻不容緩，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，為臨床診治帶來福音。

4.1 內(nèi)鏡發(fā)展概況

目前內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，大大提高了EGC的診斷水平。普通白光內(nèi)鏡常用于胃部病變的篩查，聯(lián)合組織活檢可提高EGC診斷；染色內(nèi)鏡是結(jié)合染色原理，借助內(nèi)鏡噴灑色素，使病變部位與正常黏膜之間結(jié)構(gòu)對(duì)比增強(qiáng)，能更好的觀察病變組織的形態(tài)及范圍，進(jìn)而提高EGC的檢出率及組織切除的完整；電子染色內(nèi)鏡利用內(nèi)鏡技術(shù)與分光結(jié)合，可清晰觀察胃黏膜淺表微血管形態(tài)，提高早期胃癌的診斷率；超聲內(nèi)鏡利用內(nèi)鏡與超聲微探頭或超聲內(nèi)鏡探頭相結(jié)合，可對(duì)小的或平坦病灶和較大、深的、凹陷性的病灶及深層淋巴結(jié)進(jìn)行觀察，提高胃癌檢出率；激光共聚焦顯微內(nèi)鏡利用傳統(tǒng)內(nèi)鏡與顯微鏡技術(shù)相結(jié)合的技術(shù)使視野放大1000倍，觀察胃內(nèi)組織細(xì)胞及血管微結(jié)構(gòu)；自體熒光內(nèi)鏡是利用腫瘤細(xì)胞組織與周圍正常細(xì)胞組織產(chǎn)生的光譜不同而成像的原理，利于發(fā)現(xiàn)病變組織；磁控膠囊內(nèi)鏡則是通過外部磁場(chǎng)的作用，產(chǎn)生的磁力可以控制磁控膠囊，是其在胃內(nèi)各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，實(shí)時(shí)記錄圖像數(shù)據(jù)。

4.2 消化內(nèi)鏡與早期胃癌

眾所周知，早癌患者病情初期無明顯臨床癥狀，且患者的忽視導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，患者在出現(xiàn)消化系統(tǒng)相關(guān)癥狀且系統(tǒng)治療后無明顯改善或者病情反復(fù)的情況下，及早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。目前，對(duì)于部分EGC，內(nèi)鏡下切除術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，EMR、ESD、STER最為常用。病變局限于黏膜或黏膜下層，且無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，統(tǒng)稱為EGC，一旦確診，建議及早行內(nèi)鏡治療或者外科手術(shù)。胃鏡檢查中，如發(fā)現(xiàn)背景黏膜發(fā)生腸化生、萎縮改變，提示EGC的可能。患者在檢查前使用祛黏液劑/祛泡劑，可有效改善胃腔內(nèi)的清晰度利于觀察，提高可疑病灶的發(fā)現(xiàn)率。大量研究顯示，雖然ESD的并發(fā)癥如穿孔、出血、吻合口瘺等發(fā)生率低于外科手術(shù)，但仍存在復(fù)發(fā)率較高(2.1%-12.3%)的缺點(diǎn)，5年無復(fù)發(fā)存活率為95.1%[20,21]。

5 EGC的術(shù)后護(hù)理

EGC具有發(fā)病隱匿、不易發(fā)現(xiàn)等特點(diǎn)，大部分患者無明顯臨床癥狀，僅有部分患者出現(xiàn)食欲減退以及脘腹脹滿不適等非典型的癥狀，一般在患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前，臨床上常采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療，其具有住院周期短、傷口小、術(shù)后可迅速恢復(fù)、并發(fā)癥少等技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，但由于大多患者對(duì)癌癥的恐懼及手術(shù)方式的不了解，易產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁等他不同程度的負(fù)面情緒，影響治療的效果。大量臨床護(hù)理發(fā)現(xiàn)，有效護(hù)理是防止術(shù)后創(chuàng)面出血、手術(shù)傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要保障，因此患者術(shù)后經(jīng)過系列評(píng)估給予綜合護(hù)理、全程護(hù)理、個(gè)體化護(hù)理等有效護(hù)理方式，能有效降低患者對(duì)疾病的不確定感，利于后期康復(fù)。

5.1 綜合護(hù)理

馮艷[22]的研究表明實(shí)施圍術(shù)期綜合護(hù)理，可不同程度提升患者的護(hù)理成效和依從性，對(duì)預(yù)后的改善及加速康復(fù)，提升生活質(zhì)量。綜合護(hù)理主要從術(shù)前干預(yù)、術(shù)中干預(yù)、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)等方面，綜合指導(dǎo)患者，使他們培養(yǎng)起良好的生活習(xí)慣，確?；颊叩那榫w穩(wěn)定，同時(shí)勸導(dǎo)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，以提高自身免疫力，改善預(yù)后。

5.2 個(gè)體化護(hù)理

高波[23]等通過個(gè)體化護(hù)理在臨床中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其能有效提升護(hù)理滿意度和治療依從性。個(gè)體化干預(yù)措施包括：術(shù)前建立個(gè)體化護(hù)理清單；術(shù)后優(yōu)化用藥流程，同時(shí)根據(jù)病情合理調(diào)節(jié)飲食順序，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)有了不同程度的降低。

5.3 全程護(hù)理

全程護(hù)理通過與患者及家屬的有效溝通，使他們對(duì)疾病有一定程度的認(rèn)知，讓患者更全面、客觀的認(rèn)識(shí)疾病、了解疾病，從而配合臨床治療，療效得到提高，促進(jìn)促進(jìn)患者早日康復(fù)，是一個(gè)更有計(jì)劃的、全面全程的、系統(tǒng)的護(hù)理方式。生理-心理-社會(huì)支持醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)指出，患者心理狀況與社會(huì)支持在治療中起到積極作用。盡管目前EGC治療有效率較高，但是患者住院期間普遍存在各種不良情緒，患者的身體與生理不適會(huì)影響他們對(duì)治療的信心，嚴(yán)重影響療效，而臨床護(hù)理是控制術(shù)后不良反應(yīng)的關(guān)鍵步驟。研究[24]顯示EGC患者行內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后通過全程護(hù)理，預(yù)防患者出現(xiàn)負(fù)性心理，術(shù)后疼痛感減輕，住院時(shí)間也有所縮短，從而有效降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

5.4 風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理

臨床近年來，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理備受護(hù)理屆推崇，該方案分析患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，制定針對(duì)性處理預(yù)案，將護(hù)理操作變得規(guī)范、系統(tǒng)、科學(xué)。馬美萍[25]等研究表明通過評(píng)估患者各方面因素，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度分類，分別給予強(qiáng)度、管制力度不等的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，能夠在最大程度上減少患者發(fā)生不良事件，能夠?qū)⒒颊叩男g(shù)后生存率提高，同時(shí)縮短患者的住院時(shí)間。

5.5 優(yōu)質(zhì)護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是高質(zhì)量、高水平、高效能的護(hù)理方法，是臨床護(hù)理的升華，彰顯人文關(guān)懷。在患者在住院治療的不同階段給予不同的健康知識(shí)及指導(dǎo)，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理過程中使患者獲得疾病治療、康復(fù)、預(yù)防方面的知識(shí)，同時(shí)提高患者與醫(yī)護(hù)的配合力度，增加患者治療自信，體現(xiàn)護(hù)士在臨床治療中的價(jià)值、促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧。由于患者的個(gè)體化因素，根據(jù)患者實(shí)際情形，制定完善、綜合、個(gè)體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理給予干預(yù)，不少護(hù)理研究[26]發(fā)現(xiàn)患者對(duì)消化內(nèi)鏡診療過程產(chǎn)生恐懼、不安等負(fù)面情緒，護(hù)理人員通過專業(yè)的學(xué)科理論知識(shí)和實(shí)際操作，使用通俗易懂的語言向患者講述治療過程中可能出現(xiàn)的不適感，提高患者對(duì)治療的認(rèn)知度，減輕恐懼、不安的情緒，可有效提高治療效果，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

5.6 舒適護(hù)理

舒適護(hù)理是以患者舒適度作為護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)，以達(dá)到患者生理、心理及社會(huì)等方面的舒適程度，從而提高患者治療依從性。有研究[27]提示舒適護(hù)理利于緩解消化內(nèi)鏡檢查對(duì)患者造成應(yīng)激反應(yīng)。

6 進(jìn)展與小結(jié)

胃癌在我國(guó)是一種高發(fā)病率的惡性腫瘤，大多數(shù)的患者在就診時(shí)已經(jīng)處于進(jìn)展期胃癌。論述中我們發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期胃癌即使接受外科手術(shù)，術(shù)后5年生存率依然很低，而EGC治療后5年生存率可超過90%，甚至達(dá)到治愈效果，為此，我國(guó)EGC的篩查亟需加大力度，而內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)是一種創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，根治性好的微創(chuàng)治療，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，在經(jīng)驗(yàn)豐富內(nèi)鏡治療中心及術(shù)后全程、綜合、個(gè)體化等有效護(hù)理的條件下，可以為EGC患者帶來更好獲益。綜上所述，早期癌癥在內(nèi)鏡治療下通過高效護(hù)理可有效降低患者往進(jìn)展期胃癌發(fā)展的趨勢(shì)，同時(shí)可降低社會(huì)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)提升醫(yī)護(hù)患之間的關(guān)系，共同創(chuàng)建和諧醫(yī)療關(guān)系。