馬玉婷，王廣廣，喬夠梅

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

由于人口老齡化和疾病的日益復(fù)雜，人們對醫(yī)療保健的需求增加。全球醫(yī)療系統(tǒng)正面臨前所未有的和不斷增加的赤字，有可能削減基本服務(wù)。因此，迫切地尋求在減少醫(yī)療成本的同時(shí)為患者提供安全、有效的護(hù)理的新模式，其中一個(gè)創(chuàng)新是共享醫(yī)療預(yù)約(shared medical appointments，SMA)，也稱為群組管理(group visits)[1]。群組管理是一種集診療與管理、集群體健康教育和個(gè)體化治療為一體的新型模式，它是將患有相同或不同疾病的個(gè)體組織在一起，然后由衛(wèi)生服務(wù)人員對其實(shí)施健康教育和個(gè)體診療的疾病管理模式[2]。當(dāng)前群組管理模式主要分為以病人為中心的群組管理模式和以醫(yī)生為中心的群組管理模式[3]。

1 群組管理模式的類型

1.1 以醫(yī)生為中心的群組管理

以醫(yī)生為中心的群組管理是Noffsinger[4]1996年創(chuàng)立的自愿參與的群組診療(Drop-In Group Medical Appointment，DIGMAs)。醫(yī)生將自己管理的患者分為一組，患者同時(shí)還可以得到護(hù)士、心理師及家屬和藥劑師等的幫助。每周一次活動，每組10-15人，時(shí)間90分鐘不等?；顒拥膬?nèi)容可以根據(jù)患者的需求來制定，包括：轉(zhuǎn)診、開藥、隨訪、檢查結(jié)果的解釋和預(yù)約化驗(yàn)檢查等[5]。

1.2 以患者為中心的群組管理

以患者為中心的群組管理是Scott[6]在1990年建立的合作衛(wèi)生保健門診部(Cooperative Health Care Clinics，CHCCs)。兩種模式的區(qū)別是CHCCs以患者的特點(diǎn)進(jìn)行分組，把具有相似的慢性病患者按各個(gè)年齡段進(jìn)行分組，有醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)醫(yī)療人員參與，20-25個(gè)患者為一組，時(shí)間為2-2.5小時(shí)不等，有1小時(shí)的個(gè)體診療?；顒又饕ǎ簾嵘?、問題互動、健康教育、個(gè)體診療[7]。臨床中多以此模式應(yīng)用最多。

2 群組管理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 群組管理的國外研究現(xiàn)狀

國外將群組管理主要用于慢性病患者中[8]。研究顯示，群組管理對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有良好成效，通過小組健康教育改善其有氧能力[9]、肌肉力量、健康狀況[10]；將群組管理用于高風(fēng)險(xiǎn)小兒哮喘患者[11]中，增加了患兒與他們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)、伙伴相互交流的時(shí)間，并教他們的父母學(xué)習(xí)哮喘藥物的使用、識別哮喘的誘發(fā)因素、哮喘的自我管理、藥物的依從性、哮喘發(fā)作時(shí)的照顧等，減少了急診次數(shù)，提高了父母親對哮喘管理的信心、對群組管理的滿意度及患兒對于哮喘發(fā)作時(shí)的正面心態(tài)。Tunay M等對肥胖患者[12]進(jìn)行群組管理活動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者心率和血壓明顯下降，平均體重顯著下降，生活質(zhì)量得到改善。對于心力衰竭患者[13]實(shí)行群組管理的研究方案中，從評估患者的需求開始，然后是基于主題的疾病自我管理教育、再到患者發(fā)起疾病管理討論、最后以個(gè)體化疾病監(jiān)測和藥物病例管理分組會議結(jié)束，去觀察患者心臟健康狀況、自我護(hù)理能力、B型利鈉肽水平等。在加拿大[14]、美國[15]、歐洲[16]等國家將群組管理已廣泛應(yīng)用于糖尿病病人的管理中。Randa[17]等以家庭為中心讓患者參加群組管理健康活動。12組患者每月參加一次，進(jìn)行12個(gè)月。結(jié)果表明有糖尿病患者的家庭參加過群組管理健康教育后糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素在6個(gè)月減少了15%。群組管理在預(yù)防和減少糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素方面是一種創(chuàng)新且有效的健康教育模式。Katherine[18]等建立了由護(hù)士主導(dǎo)的群組健康教育活動，以檢驗(yàn)護(hù)士對穩(wěn)定冠狀動脈疾病患者在共同決策(SDM)中的影響。研究表明，護(hù)士主導(dǎo)的群組管理可以提高患者的適應(yīng)能力及心血管病相關(guān)知識。Joanne[19]等在乳腺癌患者中應(yīng)用群組管理模式，活動分四周進(jìn)行，每周一次，有172例患者參加。第一周患者分享自己的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生和護(hù)士提供后續(xù)治療；第二周有癌癥經(jīng)歷特別是在思想、情感和行為改變的患者，群組管理成員幫助這些患者了解這些改變的原因并讓患者們相互分享感受及經(jīng)歷；第三周解決疾病及復(fù)發(fā)帶給患者的心理負(fù)擔(dān)，心理壓力和焦慮也包括在內(nèi)，團(tuán)隊(duì)人員通過頭腦風(fēng)暴全面知道疾病相關(guān)的體征和癥狀，討論如何管理的焦慮及應(yīng)對策略；第四周重復(fù)前三周的內(nèi)容，隨時(shí)關(guān)注患者的變化同時(shí)突出新的關(guān)注重點(diǎn)。研究顯示，患者通過參加群組管理的活動不僅可以獲得支持、安慰，而且相互之間分享經(jīng)驗(yàn)并獲得積極的經(jīng)驗(yàn)，社會支持也會提高。

2.2 群組管理的國內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國學(xué)者葉晶等[20]將群組管理應(yīng)用在慢性心力衰竭患者的隨訪管理中，結(jié)果顯示隨訪患者的心力衰竭相關(guān)知識、自我護(hù)理行為、NYHA心功能分級和BNP均有所改善。研究顯示[21]，群組管理可以提高2型糖尿病老年患者的自我管理能力，疾病知識水平，有利于血糖的控制。在支氣管哮喘患兒[22]中應(yīng)用群組管理模式，通過集體宣教、小組討論、現(xiàn)場展示、小組授課等方式持續(xù)干預(yù)6個(gè)月，能有效降低患兒負(fù)性情緒，自我管理能力有所改善。呂月娣、耿在香等[23,24]將群組管理模式應(yīng)用于精神分裂癥患者，結(jié)果顯示患者的生活技能、自我能力發(fā)生了明顯改善。研究顯示[25]，群組管理對慢性乙肝患者服藥依從性的結(jié)果有積極的影響，包括健康教育知識的掌握程度、滿意度、服藥依從性。范國榮等[26]將群組管理模式應(yīng)用于產(chǎn)后尿失禁患者盆底肌功能鍛煉依從性的影響研究，結(jié)果顯示，患者尿失禁程度、盆底肌肌力及依從性得到明顯改善。韓斌[27]在心房顫動射頻消融術(shù)后患者中應(yīng)用群組管理，組建團(tuán)隊(duì)，共同制定標(biāo)準(zhǔn)管理方案，于患者入院后的每周四下午進(jìn)行，每次50min，包括用藥指導(dǎo)、對患者及其照顧者的自我管理方法、病友互動等內(nèi)容，出院建立微信群定期答疑，隨訪3個(gè)月，可有效提高患者心理韌性水平、用藥依從性、華法林用藥達(dá)標(biāo)率，緩解焦慮抑郁情緒。對行冠狀動脈CT血管造影患者[28]行群組管理可以提高檢查成功率、圖像質(zhì)量、冠心病健康知識，縮短檢查時(shí)間。群組管理應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者[29]中，其營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平升高，相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)減少，營養(yǎng)知識-態(tài)度-行為水平提高。針對腸造口術(shù)后患者[30]也有良好效果，群組管理可提高患者的自我效能、適應(yīng)、和生活質(zhì)量。

3 群組管理與其他干預(yù)方式比較

國外大量研究[31]表明比起說教式的健康教育，群組管理健康教育更加有效。群組管理由醫(yī)生、護(hù)士、心理師、營養(yǎng)師等多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)從不同的專業(yè)領(lǐng)域?qū)颊哌M(jìn)行全方位知識指導(dǎo)，包括一些小游戲、運(yùn)動等拉進(jìn)彼此的距離、群組健康教育、經(jīng)驗(yàn)交流、問題討論與解決、同伴支持等給予患者情感支持，認(rèn)識、傾聽患者的需求并鼓勵(lì)其說出自己的經(jīng)歷、對抗疾病的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)患者之間的互動交流，使患者體會到來自同伴、群組成員的鼓勵(lì)及樂趣，提高接受治療的信心及解決問題的能力，減少焦慮和抑郁情緒；群組管理[29]強(qiáng)調(diào)在制定促使行為改變的過程中，鼓勵(lì)患者參與，教會患者把大困難化解成一個(gè)個(gè)容易達(dá)到的小目標(biāo)，使患者獲得成就感，積極性提高，逐漸改變不良生活習(xí)慣并且每次活動講授一個(gè)主題，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知及減輕記憶負(fù)擔(dān)；照顧者參與活動，能將所掌握的知識運(yùn)用于患者日常生活中，隨時(shí)監(jiān)督，改變患者不良生活習(xí)慣，提高患者的自我管理能力及生活質(zhì)量。群組管理更加注重醫(yī)生、護(hù)士、患者之間的交流互動。和個(gè)體化健康教育相比[32]，群組管理模式的積極作用更加明顯。群組管理模式也減少衛(wèi)生資源的占用，降低患者住院率及再住院率[33]。

4 小結(jié)

群組管理通過組建專業(yè)的隊(duì)伍，全方位的評估患者的需求并制定有針對性的方案，鼓勵(lì)患者積極參與活動，并采用多種方式為患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，讓患者們互相交流經(jīng)驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，讓患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)面對面的交流，有助于增加患者的信心，對于不良心態(tài)進(jìn)行了全面的消除，還減少了衛(wèi)生資源的占用，降低了患者的就診次數(shù)，提高了患者自我管理能力，且更加注重患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的交流，從其他參與者中獲取經(jīng)驗(yàn)。因此，群組管理應(yīng)不斷歸納和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并在臨床中推廣，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員特別是護(hù)士在群組管理中的作用，開展更多更深入的研究與實(shí)踐。