陳艷華，張旖旎，李非洲，王平*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所，湖北 武漢 430065)

0 引言

失眠，中醫(yī)稱為“不寐”。不寐是一類以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證，臨床上表現(xiàn)為睡眠的時間、深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不能寐，常影響人們白天的生活[1]。焦慮癥是西醫(yī)的診斷，根據(jù)其臨床癥狀，在中醫(yī)上可以歸于“心悸”、“郁證”等范疇，表現(xiàn)為心悸膽怯、善驚易恐、精神恍惚、情緒不寧、坐臥不安、失眠多夢、胸脅脹滿、注意力不集中、食欲不振、腹脹便溏等。

失眠和焦慮既可獨立發(fā)生，也可相伴存在，兩者關(guān)系錯綜復(fù)雜，包括失眠引發(fā)的焦慮，焦慮促發(fā)的失眠和失眠與焦慮共病，因果難分[2]。研究表明，70%-80%精神障礙患者均報告有失眠癥狀，而50%的失眠患者同時患有1種或1種以上精神障礙[3]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，40%～92%的失眠癥狀由精神疾病引發(fā)[2]。失眠會增加發(fā)生焦慮癥的風(fēng)險，焦慮亦會增加新發(fā)失眠的風(fēng)險，失眠的嚴(yán)重程度與焦慮嚴(yán)重程度有關(guān)，故在治療時應(yīng)重視同治[4]。

王平教授是湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，岐黃學(xué)者，湖北省首批醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗優(yōu)秀繼承人及指導(dǎo)老師。王平教授認(rèn)為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸過度、病后體虛、環(huán)境變化等均可引起失眠，其中以情志失調(diào)、環(huán)境變化、病后體虛常見?！鹅`樞·百病始生》說：“喜怒不節(jié)則傷臟”。七情傷人直傷五臟，五臟失和則寐不安[5]。在失眠的治療中，情志的調(diào)節(jié)占有重要地位。

1 病機淺析

1.1 心神失養(yǎng)

為直接病機人的睡眠由心神控制，營衛(wèi)陰陽的正常循行是心神調(diào)節(jié)睡眠的基礎(chǔ)?！鹅`樞·口問》云：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜半行于陰，陰者主臥，夜者主臥?！薄瓣枤獗M，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣”。正常人氣血旺盛，營衛(wèi)調(diào)和，則晝精夜暝。病理狀態(tài)下，陰陽失去平衡，導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，一則陰虛不能受納陽氣，二則陽氣過于亢奮，不能入于陰分。心陰血不足，心神失養(yǎng)而導(dǎo)致失眠。王平教授認(rèn)為，臨床上失眠病人以虛證居多。

1.2 元氣不足

為根本腎氣又稱為元氣，腎精化腎氣，腎氣又分為腎陰和腎陽，腎中陰陽為一身陰陽之根本，因此是臟腑之氣中最重要者。腎精以秉承父母的先天之精為基礎(chǔ)，后天脾胃所化生之精為補充。病理狀態(tài)下，各臟腑的氣血陰陽不足，必然會累及到腎臟。元氣虧虛則百病生[6]，王平教授臨床上緊緊抓住這個基本點，在治療疾病的過程中不忘固護元氣。

1.3 情志不舒

貫穿始終《素問·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”?！度驑O一病證方論·七氣敘論》中說：“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；思傷脾，其氣結(jié)；悲傷心，其氣散；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂”。

情志活動是對外界刺激的應(yīng)答，各種情緒變化與氣的運動變化密切相關(guān)，情志異常會導(dǎo)致氣的升降出入聚散失常，進而產(chǎn)生各種疾病。肝主疏泄，能疏通、暢達全身氣機。若肝氣調(diào)暢，則心情開朗、心境平和、情志活動適度，若肝氣郁結(jié)或亢逆，疏泄失常，則易導(dǎo)致情志活動異常?！夺t(yī)貫·郁病論》說：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散是也”。臨床上因為情志導(dǎo)致失眠的患者，王平教授常進行睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制療法、放松療法，配合疏肝解郁方藥，促進失眠的好轉(zhuǎn)。

2 驗案舉隅

2.1 案1

患者某，男，64歲。2020年8月30日因“睡眠不佳9年余”首診?，F(xiàn)病史：患者自訴2011年無明顯誘因出現(xiàn)睡眠不佳，后背燥熱，心跳快，胸口憋悶感，頭昏，血壓升高，診斷為焦慮癥，住院治療后癥狀緩解，服藥治療。今年2月份因家中瑣事焦慮加重，睡眠不佳，入睡困難，睡眠質(zhì)量差，急躁易怒，服用枸櫞酸坦度螺酮、草酸艾司西酞普蘭、米氮平治療。飲食一般，口干口苦，小便正常，大便稀溏。既往史：膽囊切除術(shù)，前列腺手術(shù)史。查體：Bp 110/80mmHg。舌脈：舌紅苔黃；脈浮弦稍數(shù)。西醫(yī)診斷：1.焦慮癥2.失眠。中醫(yī)診斷：不寐(肝郁脾虛，肝火擾心證)。治則：疏肝健脾，寧心安神。處方：制香附10g，川芎10g，蒼術(shù)10g，梔子10g，焦山楂10g，神曲10g，黃連10g，法夏10g，竹茹10g，厚樸10g，柴胡10g，枳殼10g，干姜10g，丹參15g，草果仁15g，白豆蔻15g，夏枯草10g，淡豆豉15g。7劑，水煎服；一日一劑，分三次溫服。

2020年9月6日，二診?；颊咴V服上方后睡眠改善，心跳平緩，左側(cè)少腹部下午2點感不適，不可描述其性質(zhì)，下午4點減輕。大便時可成形。舌脈：舌紅苔微黃；脈弦緩。處方：柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，赤芍10g，丹參15g，黃芪30g，川芎10g，郁金10g，五味子15g，蒼術(shù)10g，川楝子10g，懷牛膝15g，梔子10g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，棗仁30g，合歡皮10g，廣木香10g，沙參15g炙甘草6g。14劑，水煎服；一日一劑，分三次溫服。

2020年9月20日，三診?；颊咴V現(xiàn)睡眠可，情緒較前放松，仍覺左側(cè)脅肋下有搏動感，飲食、二便可。舌脈：舌稍紅苔黃稍膩，脈浮弦。處方：仍宗前方，去丹參、赤芍、黃芪、五味子、廣木香、合歡皮、川楝子，加知母10g，茯神10g，夜交藤30g，太子參15g。14劑，水煎服；一日一劑，分三次溫服。

按：《辯證錄·不寐門》云：“夫憂愁之人，未有不氣郁者也。氣郁既久，則肝氣不舒”?；颊吒斡羧站?，脾失健運，郁而化火，肝火擾心，心神不安。故方可用柴胡疏肝散、梔子豉湯、酸棗仁湯化裁。首診時方用香附、柴胡疏肝解郁，枳殼、川芎行氣寬中，夏枯草清肝瀉火，黃連、梔子、淡豆豉、竹茹、丹參清心除煩，干姜溫通經(jīng)脈，法夏、厚樸、蒼術(shù)、草果仁、白豆蔻、焦楂曲燥濕健脾，助脾胃之運化。二診時患者睡眠改善，大便時可成形，焦慮癥狀減輕，調(diào)整用藥，二診時側(cè)重于疏肝、行氣、安神，減少健脾胃藥物。方用柴胡、郁金疏肝解郁，川芎、枳殼、木香、川楝子行氣止痛，白芍、赤芍同用，入肝經(jīng)，養(yǎng)血活血，體現(xiàn)肝臟“體陰用陽”之性，蒼術(shù)燥濕健脾，黃芪補氣健脾，沙參養(yǎng)陰益胃，梔子、丹參瀉火除煩，加用酸棗仁、合歡皮、煅龍牡四藥合用加強安神之功，久病及腎，加用懷牛膝、五味子補益肝腎，炙甘草調(diào)和諸藥，兼有補脾和胃之效。三診時癥狀明顯改善，故仍守前方，稍作化裁。去丹參、赤芍、五味子、木香、川楝子，改黃芪為太子參，改合歡皮為茯神、夜交藤以養(yǎng)血寧心安神，加知母滋腎陰，腎陰滋養(yǎng)心陰，心血充足則心神得養(yǎng)。

2.2 案2

患者某，男，28歲。2020年8月11日因“睡眠不佳半年余，伴頭痛加重2月”首診?，F(xiàn)病史：因工作原因需長期于凌晨12：00-04：00工作，工作壓力大，2019年12月出現(xiàn)睡眠不佳，表現(xiàn)為入睡困難，多夢易醒，可復(fù)睡，連續(xù)失眠則頭痛，頭部緊束感，甚則心慌心悸，焦慮，脾氣急，易怒，未予以特殊處理。2月前頭痛加重，睡眠同前，腿部肌肉麻木刺痛感，偶有左足趾疼痛，飲食、二便可。既往史：高尿酸血癥，高脂血癥。舌脈：舌質(zhì)紅苔薄白，舌尖紅；脈細弦。西醫(yī)診斷：1.失眠2.高尿酸血癥3.高脂血癥。中醫(yī)診斷：不寐(心肝火旺證)。治法：清肝瀉火，養(yǎng)心安神。處方：酸棗仁30g，川芎10g，知母10g，茯神10g，夜交藤20g，梔子10g，淡豆豉20g，合歡皮15g，懷牛膝15g，車前子15g，丹參15g，夏枯草10g，百合15g，炙甘草6，煅龍骨20g，煅牡蠣20g。7劑顆粒劑，水沖服，日一劑，分三次服。

2020年8月28日，二診?；颊咴V服上方后睡眠較前改善，入睡較快，偶有易醒，醒后可復(fù)睡。未訴頭痛，有足趾疼痛，飲食、二便可。輔檢：2020.8.23查尿酸516mmol/L。舌脈：舌邊尖紅苔根部稍膩；脈浮稍弦。處方：仍宗前方加熟附片10g，續(xù)斷15g，威靈仙15g，金錢草15g，豬苓10g，改車前子15g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，去淡豆豉、茯神。7劑顆粒劑；水沖服，日一劑，分三次服。

按：方用酸棗仁湯、梔子豉湯化裁。方中重用酸棗仁、夜交藤、茯神養(yǎng)血寧心安神，煅龍牡重鎮(zhèn)安神，合歡皮解郁安神，百合清心安神，七藥同用，其安神之力強，梔子、淡豆豉、丹參清心瀉火除煩，川芎可行氣活血，《本草匯言》記載川芎善“中開郁結(jié)”，夏枯草清肝火，知母清心火、滋腎陰，懷牛膝補肝腎、強筋骨，車前子清熱利尿通淋，炙甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛。二診時患者頭痛未發(fā)，睡眠改善，有腳趾疼痛，尿酸高，考慮濕邪為患，在治療睡眠的同時兼顧關(guān)節(jié)疼痛，故仍守上方，稍作化裁。去淡豆豉、茯神，加用熟附片散寒除濕止痛，《本草匯言》記載附片為“通關(guān)節(jié)之猛藥也”，續(xù)斷以強筋骨、補肝腎，威靈仙以祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)止痛，加大車前子用量、加用金錢草、豬苓以利水通淋，金錢草亦可解毒消腫，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，蒼術(shù)健脾燥濕、助脾胃運化水濕。

2.3 案3

患者某，女，60歲。2018年8月21日因“睡眠差20余年”首診?，F(xiàn)病史：20余年前即出現(xiàn)睡眠不佳，表現(xiàn)為入睡難，易醒，夢多，醒后難以復(fù)睡，需服用艾司唑侖(1#，po，qd)維持睡眠，驚恐不能獨自乘車、乘電梯、獨處，常臆想，擔(dān)心被人害，大便干，胃脘灼熱感，畏寒，口干，口苦，有反酸，飲食一般，小便正常。既往史：23年前因房屋裝修，發(fā)生呼吸困難，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，有恐懼癥、焦慮癥，黛力新1片，3天/次。高脂血癥病史。舌脈：舌紅，苔白略厚，邊齒印，脈細弦。診斷：1.失眠癥；2.焦慮癥。中醫(yī)診斷：不寐(心膽氣虛證)。治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。處方：生曬參10g，丹參10g，生熟黃15g，熟地黃15g，法半夏10g，陳皮10g，黃芪20g，當(dāng)歸10g，烏賊骨15g，火麻仁20g，炙甘草6g，白芍10g，棗仁20g，川芎10g，天麻10g，夏枯草10g，梔子10g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，合歡皮10g，玄參15g。14劑，水煎服；日一劑，分三次服。

2018年9月4日，二診?；颊咴V服上方前7天睡眠明顯好轉(zhuǎn)，可停服艾司唑侖，但近一周睡眠有所反復(fù)，需隔日服艾司唑侖，仍有恐懼感，不能獨自外出，便秘好轉(zhuǎn)，胃脘灼熱減輕，胃脘嘈雜感明顯、輕度隱痛，輕度口苦，反酸，胃脹明顯，乏力，精神欠佳，頭沉重感。舌脈：舌紅，苔白厚膩；脈細稍弦。處方：仍宗前方去梔子、玄參、火麻仁，改丹參15g，加竹茹10g，燈心草2g，仙靈脾15g，桂枝10g，干姜5g，細辛2g。14劑，水煎服；日一劑，分三次服。

2018年10月9日，三診?；颊咴V睡眠明顯改善，現(xiàn)服用艾司唑侖，1片，3-4天/次，便秘好轉(zhuǎn)，現(xiàn)有胃脘部脹滿，打嗝后稍舒，反酸、口苦較前好轉(zhuǎn)。天氣變化時有心慌、胸悶。舌脈：舌淡暗，苔薄，邊少許齒痕，脈細稍弦。處方：太子參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，法半夏10g，厚樸10g，生曬參10g，桂枝10g，煅瓦楞15g，合歡皮15g，竹茹10g，靈芝10g，仙靈脾15g，續(xù)斷10g，黃芪20g，地 骨皮15g，枳殼10g，石 斛15g，陳皮10g，膽星5g，焦山楂10g，神曲10g，炒麥芽10g，炙甘草6 g。14劑，水煎服；日一劑，分三次服。

按：《素問·舉痛論》說“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”《靈樞·本身》記載到驚恐不解則傷腎精，精傷則骨痠痿厥?；颊咭虮┦荏@嚇，導(dǎo)致心虛膽怯，心神失養(yǎng)。心虛則神不內(nèi)守，膽虛則少陽之氣失于升降，決斷無權(quán)，則肝郁脾失健運，痰濁內(nèi)生。方用生曬參大補元氣、安神益智，黃芪增強補氣之功，生熟地同用滋補腎精，法夏、陳皮健脾燥濕化痰，酸棗仁養(yǎng)心安神，合歡皮解郁安神，煅龍牡重鎮(zhèn)安神，丹參、梔子、玄參瀉火除煩安神，白芍養(yǎng)肝血，當(dāng)歸補血活血，川芎活血行氣，三藥同用補而不滯，夏枯草清肝瀉火，天麻通絡(luò)、平抑肝陽，烏賊骨制酸止痛，火麻仁潤腸通便，炙甘草調(diào)和諸藥。二診時患者睡眠改善，艾司唑侖減量，便秘好轉(zhuǎn)，故仍守上方，加以化裁。去梔子、玄參、火麻仁，增加丹參用量，加用竹茹清熱化痰除煩，燈心草清心火，加仙靈脾補腎陽，與生熟地同用，同補腎中陰陽，干姜、桂枝溫通經(jīng)脈，細辛祛風(fēng)止痛。三診時患者睡眠穩(wěn)定，以脾胃問題為主要矛盾，因患者病程長，故調(diào)整診處方以補氣健脾為主，故兼以安神、補益肝腎。

3 小結(jié)

失眠特別是慢性失眠更容易發(fā)生其它疾病。在臨床上，王平教授認(rèn)為需要辨別疾病的先后順序，有無因果關(guān)系，孰因孰果，在疾病的不同階段，審因辨證，因證立法施治。