劉澤，袁濤，蘆升升，張潤杰，張民

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是老年人的常見疾病之一，以膝關節(jié)最多見。國內有學者研究發(fā)現(xiàn)65歲以上人群患病率為8.1%，其中超過30%為單間室退變[1]。膝關節(jié)單間室OA內側多見，外側相對少見，發(fā)生率不足10%[2]。關節(jié)置換是目前治療終末期OA的有效方法，常見的有膝關節(jié)單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)。目前內側UKA已顯示出較好的療效[3]，國內外相關研究和報道也較多，而外側UKA的相關文獻報道較少，手術量也較低，約占所有UKA的5%～10%，僅占所有膝關節(jié)置換術的1%[4]。近年來，隨著對適應證的把握和手術技術的發(fā)展，越來越多的醫(yī)生樂意接受外側UKA。本文將外側UKA所涉及的臨床問題作一綜述。

1 膝關節(jié)內外側解剖與運動的差異性

膝關節(jié)內外側間室的解剖結構和運動學存在較大差異。脛骨外側關節(jié)面的前1/3為凸面，后2/3為凹面，內側則是完全的凹面，內外側脛骨平臺坡度相差約27°[5]，脛骨平臺的前后徑相比，內側比外側也略大；膝關節(jié)運動學也揭示了內外側的區(qū)別，股骨外側髁隨著屈曲角度增加表現(xiàn)出更多平移。另外，外側半月板和關節(jié)囊結合較松弛，活動度大，而內側半月板和關節(jié)囊結合緊密，活動度小。從這兩個角度看，外側較大的活動性和松弛性也增加了外側UKA襯墊脫位的風險。

有研究顯示，隨著膝關節(jié)屈曲增加，脛骨向內旋轉，股骨外側髁則相對向后方運動，關節(jié)屈曲到90°時脛骨內旋約13°，屈曲到120°時脛骨內旋約20°，這種運動方式導致兩個間室的軟骨磨損不同，脛骨內旋是以內側為軸，所以內側OA比外側容易形成，同時也可以解釋TKA術后聚乙烯襯墊的磨損方式[5]。Weidow等[6]報道了在內外側OA患者中軟骨磨損的位置，在內側間室OA中，脛骨磨損主要在前方區(qū)域，股骨為下方關節(jié)面；而在外側間室OA中，脛骨磨損在中央及后方更明顯，股骨主要累及后方關節(jié)面。Ohdera等[7]研究表明，在內翻膝中，無論是動態(tài)還是靜態(tài)下肢力線均通過內側間室；而在外翻膝中，靜態(tài)時下肢力線通過外側間室，但在動態(tài)時下肢力線則轉向內側間室，這種下肢力線轉換也驗證了外側OA患者通常比內側OA患者疼痛耐受時間更長，也有利于外側UKA術后假體壽命的延長。

2 外側UKA的適應證

一般來說，外側UKA手術適應證和禁忌證類似于內側UKA，但更加嚴格。適應證一般包括：膝關節(jié)外側間室的退變；股骨外側髁骨壞死；外側間室的創(chuàng)傷性關節(jié)炎；膝外翻畸形角度小于15°，屈曲畸形小于10°；前后交叉韌帶及內外側副韌帶功能完整；膝外翻畸形在被動作用下可以矯正。另外，也可以從影像學角度分析其適應證：如膝關節(jié)前后位X線提示為外側間室OA，無明顯的冠狀面半脫位；外翻應力位X線顯示外側間室軟骨磨損達到骨對骨狀態(tài)，內翻應力位X線顯示外側間隙可張開，同時內側間隙保持正常。Sah等[8]報道，計劃實施外側UKA病例中僅有48%最終實施了外側UKA。Pennington等[9]報道，通過借助關節(jié)鏡判斷各間室退變情況，最終決定行UKA或TKA。此外，需排除內側間室退變、重度髕股關節(jié)炎及炎性關節(jié)病等禁忌證。當然，外側UKA的適應證和禁忌證也在一定程度上取決于醫(yī)師的水平，仍需進一步的探討與研究。

3 外側UKA的假體類型

UKA最開始應用于膝關節(jié)內側，隨后即用于外側。開始內外側用的假體相同，但早期報道的外側UKA與內側UKA相比，療效較差，脫位率高，原因是膝關節(jié)在屈曲時外側副韌帶是松弛的，而內側副韌帶在所有的位置都是緊張的[10]，所以之后活動平臺UKA多局限于內側間室。近些年，外側UKA的假體及手術技術不斷改進，臨床結果更加穩(wěn)定。有研究人員利用脛骨外側平臺的凸形和雙凹面聚乙烯嵌體開發(fā)了一種新型的外側活動型單髁假體[11]，這種假體在外側UKA的初步結果顯示臨床效果較好，與標準的活動平臺假體相比，脫位率降低到了1.7%，而原始的標準活動平臺脫位率為11%，但這種假體只有極少數有經驗的醫(yī)生才能完成。

對于外側UKA的報道，結果主要是涉及內側或內外側的比較，少有專門針對外側UKA的研究，對活動平臺外側UKA的研究更少，且大多數來自于假體設計者。對活動平臺假體，Gunther等[12]報道了53例外側UKA，平均隨訪5年，6例出現(xiàn)襯墊脫位進行了翻修；Pandi等[11]報道的新型活動型脛骨半球形假體，旨在減少聚乙烯的磨損和脫位，4年生存率從82%提高到了98%；Liebs等[13]在2013年報道了使用活動平臺假體的9年生存率為83%；Sebastiaan等[14]在2013年報道了25例外側UKA，采用活動型雙孔嵌件設計，隨訪至少1年，術后4個月有1例患者襯墊脫位，Oxford膝關節(jié)評分總體上有所提高；該研究的不足之處在于患者數量有限，隨訪時間短，其中襯墊脫位仍然是一個值得關注的問題。Walker等[15]在2018年回顧分析了363例活動平臺外側UKA，5年翻修率為15%，其中襯墊脫位是主要原因。他提到盡管患者術后功能和臨床結果良好，但他仍然決定停止使用活動平臺假體，轉而使用固定平臺假體。

對固定平臺假體，Scott等[16]曾在1981年報道過外側固定平臺UKA，術后3.5年生存率為83.3%；Marmor等[17]1984年報道術后7.4年生存率為85.7%。2000年后，很多作者報告了外側固定平臺假體比活動平臺假體有更好的臨床結果。Pennington等[18]2006年報道了外側UKA的10年生存率98%；Servien等[19]在2008年報道了外側UKA的10年生存率為92%，16年生存率為84%；Lustig等[20]2014年報道了外側UKA的10年生存率為94%，15年生存率91%。Gunther等[12]回顧了第一階段和第二階段外側活動平臺UKA的結果，8年生存率為76%，建議不應該在外側間室使用活動平臺假體，失敗的主要原因是第1年的脫位率高達11%。最近Burger等[21]在一篇系統(tǒng)回顧中也得出結論，與固定平臺假體相比，活動平臺假體在短中期存活率方面具有更高的翻修率，盡管圓頂形設計的活動襯墊假體有所改進，但由于襯墊脫位導致翻修的比例仍較高，短中期生存率仍然低于固定平臺。一般來說，活動平臺假體在恢復膝關節(jié)生物力學方面具有理論優(yōu)勢，會提供更自然的運動，聚乙烯襯墊的磨損更小，但也被證實它在外側UKA中脫位率高，固定平臺假體也被證明比活動平臺假體有更高的存活率[22]，相對來說固定平臺假體更受歡迎。

4 外側UKA的臨床療效

20世紀70年代，Skolnick等[23]報道了14例外側UKA經過1年隨訪，沒有嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。1976年Marmor等[24]報道了5例外側UKA，2例因矯正過度而行翻修。Mammor等[17]在1984年又報道了14例外側UKA，平均隨訪7.4年，11例獲得較好的臨床療效，此后外側UKA逐步在臨床上開展。

進入21世紀后，外側UKA的中長期生存率升高。Ohdera等[7]在2001年報道了18例外側UKA，平均隨訪8.3年，16例結果良好。Ashraf等[25]在2002年報道了88例外側UKA，10年生存率為83%，15年生存率為74%。Pennington等[18]在2006年報道了29例外側UKA，平均隨訪12.4年，假體生存率為100%。Sah等[8]在2007年報道了49例外側UKA，平均隨訪5.2年，假體生存率為100%。Argenson等[26]在2008年報道了40例外側UKA，平均隨訪12.6年，10年生存率為92%，16年生存率為84%。2011年Lustig等[27]報道了54例外側UKA，10年假體生存率為98%，患者滿意率為97%。O'Rourke等[28]報道了14例患者長達24年的隨訪，是目前已知隨訪時間最長的研究，生存率為72%。Heyse等[29]報道了一組60歲以下患者的15年生存率為92%，表明了外側UKA在年輕患者中可能也是一個合理的選擇。

最近，有學者報道了101例短中期外側固定平臺UKA，2年生存率為98.7%，5年生存率為95.5%，表明了外側UKA具有良好的短中期生存率[4]。韓國Kim等[22]報道了30例外側固定平臺UKA，平均隨訪3年2個月，術后僅1例失敗。一項比較內外側UKA生存率的系統(tǒng)回顧顯示，外側UKA術后5年、10年、15年生存率分別為93.2%、91.4%、89.4%，與內側UKA的平均生存率無統(tǒng)計學差異[30]。

5 外側UKA手術注意事項

目前膝關節(jié)外側OA手術方法較多，有關節(jié)鏡術、截骨術、UKA和TKA等，對術式的選擇取決于患者的訴求和醫(yī)師對各種手術的理解及熟練程度。由于外側間室的解剖特點和較低的手術量，外側UKA比內側UKA更有挑戰(zhàn)性，學習曲線更長。對于手術入路，有學者提出髕旁內側入路，認為其術野清晰，對內側間室及髕股關節(jié)觀察更清楚，且方便改TKA。但隨著微創(chuàng)理念和技術的進步，目前髕旁外側入路收到大多數醫(yī)師青睞，該入路切口小，對股四頭肌損傷小，無需外翻髕骨，患者術后滿意度更高[8]。在截骨時，盡量保留更多的脛骨骨皮質，增大接觸面積。對股骨截骨時應徹底去除遠端殘留的關節(jié)軟骨，避免軟骨殘留導致假體嵌入不充分與髕骨發(fā)生撞擊。

在假體安置時，因股骨外髁比內髁更靠前，脛骨外側平臺也比股骨外側髁也向外突出約3～4 mm，所以脛骨假體的位置相對于股骨假體有向外的趨勢，股骨假體應順著股骨外髁的外側緣放置，以盡可能增加脛股假體的接觸面積。術中避免松解外側副韌帶，防止術后關節(jié)不穩(wěn)定導致磨損加劇[10]。

此外，襯墊厚度應在完全伸直位下測試。在伸直時檢查股骨與脛骨髁間嵴是否有撞擊。在屈伸時，股骨假體的內側應在脛骨假體的中央。Lustig等[20]提到了術中應保留5°～6°外翻畸形，避免增加內側間室退變的風險。Ashraf等[25]報道了在外側UKA矯正過度的患者中，大多發(fā)生了內側間室OA。Ohdera等[7]也報道了外翻畸形過度矯正是內側間室OA快速進展的主要原因，推薦保留5°～7°的外翻。List等[31]的研究則表明，外翻3°～7°更有利于術后功能恢復。

一般外側UKA的最佳脛骨后傾角度是3°～5°，內側UKA為7°左右，有研究表明，外側UKA后傾角超過7°會加劇假體后方的磨損，失敗率更高[10]。

6 外側UKA術后并發(fā)癥

一般外側UKA術后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括內側間室OA進展、假體松動，襯墊磨損和脫位、假體周圍骨折、感染、腓總神經損傷等，但發(fā)生率比TKA低[22]。Ernstbrunner等[32]研究了外側UKA失敗的主要原因是對側OA的進展(30%)和假體的無菌性松動(22%)。不太常見的原因有關節(jié)不穩(wěn)定(7%)、無法解釋的疼痛(5%)、感染(5%)、聚乙烯襯墊的磨損(5%)和活動襯墊脫位(5%)。Citak等[33]的一項研究報道了外側UKA術后最常見的失敗原因是內側間室或髕股關節(jié)OA的進展(43.8%)，其次是無菌性松動(18.8%)。韓國Kim等[22]報道的30例外側UKA中有1例失敗，并發(fā)癥為內側OA的進展。一般來說，襯墊脫位是早期最常見的并發(fā)癥，也是活動平臺最常見的并發(fā)癥。在中、晚期的并發(fā)癥中，對側OA進展的發(fā)生率最高，也是固定平臺假體最常見的失敗類型[32]。

7 總結與展望

外側UKA與TKA相比，創(chuàng)傷小，截骨少，保留了前后交叉韌帶，術后恢復更快，關節(jié)功能也更接近正常，是一種較好的保膝手術。但目前對外側UKA仍缺少大樣本、多中心及長時間的研究，對手術適應證、假體類型選擇及手術技術等還需進一步的研究與探討。