張杰 張雄 張公團

小兒扁桃體炎臨床多用清熱之品，用之多有不效者。此類患兒寒證明顯，扁桃體雖腫大或有白色膿點，但色不甚紅、疼痛亦不甚，兼有面白舌淡、低熱、畏寒怕冷等寒證表現(xiàn)。鄭欽安所著《醫(yī)法圓通》亦提到過寒證扁桃體炎，“喉蛾(扁桃體炎)一證……因腎氣不藏，君火弱不能制陰，陰氣上僭，逆于咽喉而致者，其人口內(nèi)肉色必含青黑色，或慘黃淡白色，痛亦不甚，人困無神，脈必浮空，法宜扶陽，如封髓丹、姜桂飲、白通等方，皆可令服。近來世習(xí)，一見喉癥，往往用吹喉散、冰硼散一派寒涼之品，陽證無妨，陰證有礙，認證貴明，須當(dāng)仔細”，指出扁桃體炎亦有寒證者，批評醫(yī)者不辨寒熱即投寒藥。臨床扁桃體炎寒證患兒數(shù)量眾多，而非前輩醫(yī)家所言“寒少”，故應(yīng)從寒論治此病。

1 小兒三陽羸弱，易感寒邪

1.1 寒傷稚陽，脾陽先受

《顱囟經(jīng)·脈法》提出純陽僅為說明脈理，在金元時期火熱論的影響下，純陽被賦予盛陽的含義，醫(yī)者形成小兒體質(zhì)主熱的認識[1-2]。吳瑭對此進行了糾正，其《溫病條辨·解兒難》言：“古稱小兒純陽,此丹灶家言,謂其未曾破身耳,非盛陽之謂。小兒稚陽未充,稚陰未長者也?！眳蔷贤ㄓ弥申杹斫忉尲冴?，指出小兒實為陽氣稚嫩,對純陽學(xué)說濫用寒涼進行了抨擊。后世一些醫(yī)家受其影響，純陽從稚陽作解，如清代薛雪所言:“純陽原非陽氣有余之謂,特稚陽耳?！?/p>

小兒稚陽之體，陽氣稚嫩，易被入體之寒涼所傷，寒涼之物有研究證實[3]，相當(dāng)于中藥苦寒藥的抗生素及冷飲涼食。入體之寒涼先需脾胃運化，“脾胃屬土,非火不生,非暖不化”，喜暖而畏寒濕，久用抗生素或長期貪涼飲冷，寒涼之力先傷脾陽。現(xiàn)代研究證實，在長期使用苦寒藥后會使正常動物和脾胃虛寒模型動物的胃腸運動功能減弱，表現(xiàn)為飲食減少、生長緩慢、胃排空遲緩、胃腸推進減慢、胃黏膜中胃動素含量降低等[4]。脾主運化，為氣血生化之源，為全身提供精微物質(zhì)。腎陽依賴其資生，衛(wèi)陽賴其滋養(yǎng)。脾陽虛，失運日久，易傷及腎陽衛(wèi)陽。

1.2 久病及腎，腎陽亦虛

脾腎為先后天之本，相互資生，互相促進。呂愛平等[5]觀察并對比了脾陽虛證和腎陽虛證動物模型大鼠及相應(yīng)治療組的脂質(zhì)過氧化物和谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶活性的變化，發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)過氧化物、甘油磷酯減少，神經(jīng)磷脂增加是脾、腎陽虛證形成的共同病理基礎(chǔ)，說明脾陽虛和腎陽虛存在互相轉(zhuǎn)變的可能性。過用寒涼,損及脾陽,后天氣血生化乏源,致先天之精無以充養(yǎng),久病及腎致腎精日竭,腎陽亦虛。

真陽衰弱，無以化生衛(wèi)陽。脾胃運化水谷可資生腎陽,脾陽亦需腎中陽氣的溫煦才能發(fā)揮運化之功，脾腎之陽互相促進，一損俱損，久病終成脾腎兩虛。小兒會表現(xiàn)出怕冷、精神萎靡、納差、腹脹、便溏等癥，舌淡胖邊有齒痕，苔白脈沉。

1.3 衛(wèi)出下焦，衛(wèi)弱感邪

衛(wèi)氣屬陽, 又稱衛(wèi)陽。衛(wèi)氣根源于下焦, 滋養(yǎng)于中焦, 開發(fā)于上焦[6]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》“營出于中焦,衛(wèi)出于下焦”，提出了衛(wèi)氣起源于下焦?！秲?nèi)經(jīng)》詳細介紹了衛(wèi)氣的潛隱性、易激發(fā)性、對病邪的感應(yīng)性、趨病性等特性, 此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的免疫系統(tǒng)對病原體的識別、捕獲、增殖活化以及效應(yīng)過程和白細胞等多種免疫細胞趨病聚集特性非常相似[7], 故可將衛(wèi)氣等同為免疫系統(tǒng)[8]。免疫系統(tǒng)中的多種免疫細胞是由骨髓產(chǎn)生的造血干細胞分化而成，其廣泛參與到機體免疫中，其中B淋巴細胞分泌免疫球蛋白A在黏膜表面發(fā)揮作用[9]。可見骨髓為免疫系統(tǒng)(或衛(wèi)氣)提供了最開始的物質(zhì)基礎(chǔ)[10]。中醫(yī)認為腎主骨生髓，目前普遍認為中西醫(yī)中骨髓的概念是基本一致的[11],故衛(wèi)氣實來源于下焦之腎?！额愖C治裁》言:“腎為氣之根”，指出腎為一身之氣的根本,同樣也為衛(wèi)氣之根本，亦證實了衛(wèi)氣出于下焦之腎。源頭之腎陽虧虛，化生之衛(wèi)陽亦不足。如果沒有中焦等其它因素影響，用附子、肉桂之品補充腎中真陽，則衛(wèi)氣自強。

衛(wèi)氣起源于下焦腎，只有經(jīng)中焦所化精微物質(zhì)滋養(yǎng)才能被稱作衛(wèi)氣[12]。如《靈樞·營衛(wèi)生會》記載:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)?！蹦I中一氣受“谷”氣之“濁者”而成衛(wèi)氣。衛(wèi)氣一經(jīng)生成并非功能齊備,在其由生成到具備衛(wèi)外御邪功能的過程中,須經(jīng)脾胃化生的精微物質(zhì)滋養(yǎng)促進其成熟?！鹅`樞·師傳》:“岐伯曰:五藏六腑者……脾者主為衛(wèi)”和《靈樞·五癃津液別》:“五藏六腑……脾為之衛(wèi)”，皆論述衛(wèi)氣的形成離不開中焦脾胃的滋養(yǎng)。脾陽虛衰，衛(wèi)氣亦滋養(yǎng)不足。

《素問·痹論篇》言:“衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹”，衛(wèi)陽充布密固肌腠則邪不侵犯。小兒久病脾腎陽虛，衛(wèi)氣隨之不固，故易感外邪。臨床觀察亦如此，反復(fù)外感的小兒，多有脾腎陽虛癥狀且腎陽虛癥狀更加明顯。衛(wèi)氣強弱雖皆受脾腎功能影響，基于衛(wèi)出下焦，其受腎功能的影響更為主要[13]，故治療上偏重于溫補腎陽，仲景對此多用附子溫腎助陽，則衛(wèi)氣自強[14]。

2 寒侵太陽少陰，太少合病

傷寒六經(jīng)病中,太陽為表，少陰為里。太陽與少陰存在表里之經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)系，基于衛(wèi)出下焦理論，太陽衛(wèi)外之陽又根源于少陰腎中真陽，故病位淺表之太陽病和病位深層之少陰病聯(lián)系緊密，如吳佩衡言:“太陽與少陰,如人之掌背與掌心,太陽之底即是少陰,常則相通相用,變則相惡相干。”外寒侵襲,先犯太陽衛(wèi)外之陽,太陽衛(wèi)外之陽根源于少陰腎中真陽,腎陽虛衰則衛(wèi)氣御外功能降低,外寒侵襲小兒陽虛之體后,出現(xiàn)太陽表證，兼有少陰虛寒證，以少陰虛寒證為主。此為太陽少陰合病，既有太陽病的惡寒發(fā)熱,又有少陰病的怕冷、脈沉。《普濟方·卷一百二十六》言“少陰之脈,循喉嚨,寒氣客之,必發(fā)咽痛”，寒邪侵入少陰，循經(jīng)上傳至咽喉，致咽喉腫痛，形成扁桃體炎、急慢性咽喉炎等上呼吸道感染類疾病。小兒臨床表現(xiàn)為扁桃體紅腫或不甚紅或不甚腫，疼痛但可忍受，表面或有白色膿點，低熱，面色淡白，惡寒頭痛,精神萎靡，四肢不溫，倦怠乏力，舌苔白潤,脈沉細或緊等。此扁桃體炎寒證臨床表現(xiàn)與扁桃體炎熱證表現(xiàn)有著較大差異。熱證扁桃體紅腫明顯，疼痛劇烈，全身也會有火熱癥表現(xiàn)，如口渴欲飲冷、煩躁、發(fā)熱、小便黃、大便干結(jié)、舌紅、苔黃、脈數(shù)等。

3 太陽少陰同治，散寒解表

3.1 有是證用是方,方證相應(yīng)

《傷寒論》有諸多提及太陽少陰合病的條文，其中第20條桂枝加附子湯、第22條桂枝去芍藥加附子湯、第68條芍藥甘草附子湯等條文所論太陽少陰合病皆以太陽為主[15]。第62條干姜附子湯、第301條麻黃細辛附子湯、第302條麻黃附子甘草湯等條文所論太陽少陰合病皆以少陰為主?！秱摗窏l文第301條言:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之?！鄙訇幉√峋V為“脈微細，但欲寐”，可知少陰病不易發(fā)熱，其始得之而反發(fā)熱，此為寒邪侵入少陰兼表之太陽，寒邪束表而見發(fā)熱，少陰病脈沉與太陽病發(fā)熱并見。此條文所述病機與疾病表現(xiàn)與小兒扁桃體炎寒證的病機與疾病表現(xiàn)頗為一致，故用麻黃細辛附子湯來溫經(jīng)解表，扶正祛邪。

3.2 溫經(jīng)散寒解表,扶正祛邪

喻嘉言將麻黃細辛附子湯所治之法稱為少陰表法，其言“脈沉為在里,證見少陰,不當(dāng)復(fù)有外熱,若發(fā)熱者,乃是少陰之表邪,即當(dāng)行表散之法者也。但三陰之表法與三陽迥異,三陰必以溫經(jīng)之藥為表,而少陰尤為緊關(guān),故麻黃與附子合用,俾外邪出而真陽不出,才是少陰表法之正也”，指出了少陰表法必用麻黃、附子。附子大辛大熱,既散少陰之寒，又壯先天元陽，多用于腎陽虧虛證，仲景善用附子，還將其用于衛(wèi)氣不固證和陽虛外感證，因衛(wèi)出下焦，衛(wèi)氣之虛,實由腎中火弱,附子溫陽益腎,以實衛(wèi)氣[16-17]。醫(yī)者遵仲景之法收效良好，一些醫(yī)者基于衛(wèi)出下焦論治過敏性鼻炎療效滿意；榮加和[18]據(jù)衛(wèi)出下焦理論溫腎陽助衛(wèi)氣，治療反復(fù)呼吸道感染收效良好；趙昆霞[6]基于衛(wèi)出下焦理論，用附子類方再造散或麻黃細辛附子湯，治療外感病反復(fù)者。附子溫腎雖可實衛(wèi)以助祛外寒，但力弱不足完全祛除外邪，故單用附子致太陽表寒無以解而熱不退,需麻黃發(fā)汗解表以退熱。細辛性辛溫，出太陽助麻黃祛寒解表，入少陰助附子溫腎散寒，使太陽少陰表里之寒從汗而解。麻黃細辛附子湯通過三味藥而達到溫經(jīng)解表、扶正祛邪之效，說明了經(jīng)方藥簡效宏。

很多醫(yī)者認為麻黃、細辛、附子三味藥為性猛、大熱、有毒之品，畏之不敢用，更不用說將之用于習(xí)慣認為是熱證的扁桃體炎，吳佩衡對此進行了批評，“在本論中,用本方(麻黃細辛附子湯)者,僅此一證(少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之),因方中三味藥品,其性較猛,業(yè)斯道者,若畏其猛而不敢用,舍此而另用他方,必治愈者少,治重者多,甚至變證莫測,而有生命之虞。蓋附子無麻辛,則不能開腠理而解表邪,易至發(fā)熱不退。反之,用麻辛無附子,則不能固腎陽,易至大汗虛脫。因此,本方組合,相互協(xié)調(diào),對少陰經(jīng)有表證者,服之其性純而不烈,發(fā)汗而不傷正,穩(wěn)妥之至,可謂盡美又盡善也”，指出麻黃細辛附子湯由于其精妙的配伍，對于少陰表證有神效，若用他方替代，病情易轉(zhuǎn)危加重，鼓勵醫(yī)者只要見此證即可用此方。吳佩衡曾用麻黃細辛附子湯治療寒證扁桃體炎，在所著《傷寒論講義》中有過論述,“治咽喉疼痛(即扁桃體炎或咽喉炎)[19],凡咽喉疼痛初起,多見紅腫或惡寒頭痛,舌苔白潤,不渴飲,或痰涎清稀,屬風(fēng)寒閉束少陰經(jīng)絡(luò)不通,以麻黃細辛附子湯加桔梗、甘草、生姜,甚則加肉桂,服一、二劑,無不效如桴鼓”。當(dāng)代少部分醫(yī)家受其影響，亦有用麻黃細辛附子湯治療寒證扁桃體炎者。劉金星等[20]治療太陽少陰兩感證型急性上呼吸道感染(含扁桃體炎、咽喉炎)用麻黃細辛附子湯比常規(guī)西藥處理效果更好。范中林、顧樹祥、張存悌與日本漢方醫(yī)藤平健等中外醫(yī)家均有麻黃細辛附子湯治療陰證咽痛(含扁桃體炎、咽喉炎)的醫(yī)案報道[21]。這些醫(yī)案報道大多服用3劑即可看到明顯效果，足以證明麻黃細辛附子湯對寒證扁桃體炎獨一無二的療效及安全性，故醫(yī)者在辨證準(zhǔn)確的前提下可大膽應(yīng)用。

4 病案舉隅

患兒，男，10歲，2019年12月10日初診。主訴：咽喉疼痛伴發(fā)熱5天?；純?天前因受寒出現(xiàn)咽喉疼痛伴發(fā)熱、頭痛、惡寒。查血常規(guī):白細胞總數(shù)為12.1×109/L，診為急性扁桃體炎，用抗生素治療3天無明顯改善?；純簛碓\時發(fā)熱37.9 ℃，面色晦暗，精神萎靡，語聲低微，惡寒無汗頭痛，咽喉疼痛，稍咳嗽，納差。查扁桃體暗紅、Ⅱ度腫大，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)病名:乳蛾，辨為腎陽虛弱，外寒侵襲證。治宜溫經(jīng)解表,扶正祛邪，方用麻黃細辛附子湯加減，處方: 生麻黃6 g、制附子8 g、 細辛3 g、 桔梗6 g、 炙甘草3 g。顆粒劑，3劑，水沖服，1天1劑，早晚各半劑。12月15日復(fù)診，精神轉(zhuǎn)佳，惡寒減輕，無發(fā)熱，咽喉微痛，扁桃體Ⅰ度腫大。家長述患兒平時喜食冷飲，納差，予中成藥附子理中丸善后，同時囑家長改變患兒食冷飲的不良習(xí)慣。

按 患兒平素飲冷，損傷脾陽，日久累及腎陽，少陰腎陽既損則太陽衛(wèi)外不固，寒邪侵入陽虛之體，發(fā)為太陽少陰合病，故既有太陽表證惡寒發(fā)熱，又有少陰虛寒證脈沉。附子散寒溫腎以實衛(wèi)助麻黃祛外寒；細辛出太陽助麻黃祛寒解表，入少陰助附子溫腎散寒，使太陽少陰表里之寒從汗而解，桔梗宣肺散寒利咽喉；后期用附子理中丸溫中健脾，則腎陽漸足，衛(wèi)氣亦強，外邪不得入。此謂正氣存內(nèi)，邪不可干。

5 小結(jié)

小兒扁桃體炎既有屬熱證者，又有屬寒證者，故臨床應(yīng)首辨寒熱。屬寒證者扁桃體紅腫不甚，咽喉疼痛亦不顯著，有的僅有微痛不如熱證扁桃體炎痛不可忍。除局部癥狀外，全身癥狀尤為重要，往往是辨別寒熱的突破口，熱證扁桃體炎全身癥狀表現(xiàn)一派熱象如高熱、面赤、煩躁、小便黃、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈數(shù)等，寒證扁桃體炎全身癥狀為低熱、面白或黯、懶言、聲低、小便清長、大便通利、舌淡、脈微等。醫(yī)者只需仔細辨別即可分清寒熱，切不可不辨寒熱即投寒藥，否則寒者更寒，使腎陽更虛，甚者出現(xiàn)“四肢厥冷,脈微欲絕”之亡陽病變。除此之外，醫(yī)者不可過分畏懼麻黃細辛附子湯，要聽從吳佩衡老前輩的教導(dǎo)，在辨證準(zhǔn)確的前提下，只要辨為少陰表證，大膽應(yīng)用此方即可效如桴鼓，若轉(zhuǎn)用它方，“必治愈者少,治重者多,甚至變證莫測,而有生命之虞”。