霍耐月 賈博宜 趙鑫 張若宣

原發(fā)性肝癌簡稱肝癌，是指肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌，主要包括肝細胞性肝癌、膽管細胞性肝癌和混合性肝癌三種類型。肝癌為中國常見惡性腫瘤之一，是目前中國第4位的常見惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康[1-2]。肝癌起病隱匿，進展迅速，預后極差，素有“癌中之王”之稱。近年來，隨著惡性腫瘤防治研究的不斷深入和完善，中醫(yī)藥在防治肝癌方面的獨特優(yōu)勢日益凸顯，廣泛的運用到臨床診療之中。

呂文良教授是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”肝病重點?？曝撠熑思皩W術帶頭人，從事肝病臨床、教學及科研工作30余年，呂教授理論功底深厚，臨床經驗豐富，尤其對肝癌的臨床治療見解獨到，療效顯著。筆者有幸跟師學習一年，聆聽教誨，受益頗多，現將所學經驗總結如下。

1 以扶正祛邪為肝癌辨治特色

1.1 謹查病機——以脾氣虧虛為基礎，以痰濕、瘀血、邪毒為關鍵

傳統(tǒng)中醫(yī)學雖無原發(fā)性肝癌稱謂，但多根據其臨床表現歸為“肝積”“肥氣”“癥瘕”“積聚”等范疇。關于本病的認識，歷代醫(yī)家多有論述，如《諸病源候論·虛勞積聚候》云：“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也?！薄痘罘C要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩虛，四時有感，皆能成積?！薄夺t(yī)宗必讀》中言：“積之成者，正氣之虛也，正氣虛而后邪氣踞之?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，素體脾氣虛弱，氣血化生不足，臟腑失于濡養(yǎng)，功能失調，不能化生衛(wèi)氣以抵御外邪，以致邪毒留戀，或脾胃虛弱，飲食失節(jié)，失于運化，濕聚痰凝。而肝為剛臟，主疏泄、藏血，條暢氣機，邪毒痰濕不化，反與氣血搏結，以致氣機失調，氣血失和，瘀血內生，積于肝絡，化生癌腫?？梢?，肝癌雖病位在肝，然與脾之關系最為密切。呂文良教授[3]臨床研究結果亦表明，肝癌患者治療前出現癥狀的頻率，以脾虛的癥狀、體征出現頻率最高，主要表現為體倦乏力、神疲懶言、身體困重和齒痕舌。與方肇勤教授[4]領銜的臨床調查中發(fā)現的原發(fā)性肝癌患者的脾氣虛為證候主要表現相一致。呂教授認為，肝癌以脾氣虛弱為基礎，以痰濕、瘀血、邪毒等病理變化為關鍵，二者互相作用，相互影響，形成本虛標實、正虛邪實之證，無正虛則不致受邪，無邪實則不致肝癌。

1.2 扶正祛邪——健脾益氣貫穿始終，祛邪尤需把握時機

呂教授贊同李中梓在《醫(yī)宗必讀·積聚》中的觀點：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，受病漸久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補?！眳谓淌谥赋?，疾病早期，若積聚未堅，正虛不甚，治療則以祛邪抗癌為主，兼以益氣扶正，采用清熱解毒、活血化瘀等法，重在祛邪，以宣通經脈，消散癌腫，避免瘤體進一步生長。中期邪毒亢盛，正氣虧耗，臟腑失調，氣血失和，痰瘀毒互結，治療則宜攻補兼施，祛邪與扶正并重，以減少傳變。晚期癌腫累及多臟，氣血大傷，甚則損及真元，治療則宜先益氣扶正，待機體正氣稍復，可任攻伐，乃可輔以祛邪抗癌。呂教授認為，肝癌的發(fā)生是在脾氣虧虛的基礎上形成，而癌腫的持續(xù)生長，又會進一步耗傷氣血，故肝癌的治療當以健脾益氣貫穿疾病治療過程始終，氣旺方能抵御邪毒，運化痰濕，推動血行。而祛邪則至關重要，因癌腫會耗傷正氣，若不能及時祛除，久則移易它臟，難于救治。尤需把握祛邪抗癌的時機，在疾病不同階段適時調整祛邪藥物的用藥比例，使癌毒得以及時祛除，氣血得以沖和，邪去正安。

2 呂文良教授治療肝癌辨證用藥經驗

2.1 扶正不留邪，補氣不滯中

《內經》記載：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗匪疲骸捌⑽钢畾饧葌?，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。” 呂教授針對肝癌脾氣虛弱，常用黃芪、白術、黨參、山藥、黃精、大棗、甘草等藥物，尤以黃芪、白術為主。黃芪，味甘，性微溫，歸脾、肺經，具有補氣健脾，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，利尿消腫，托毒生肌等功效。《本草匯言》載：“黃芪，補肺健脾，實衛(wèi)斂汗，驅風運毒之藥也?！睆堝a純稱其：“補氣之功最優(yōu)，故推為補藥之長，而名之曰耆也。”白術，性溫，味甘、苦，入脾、胃經，功能益氣健脾，燥濕利水，止汗，安胎等?！侗静輩R言》曰：“白術，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥。脾虛不健，術能補之；胃虛不納，術能助之?！眳谓淌诔Ｅ湮橄囗毝?，既能益衛(wèi)固表，祛邪外出，又能補脾健運，運化痰濕?，F代藥理學研究表明，補氣藥如黃芪、白術等具有調節(jié)免疫、抗氧化、抗腫瘤等作用[5-6]。

呂教授強調補益藥多壅滯，易致中滿，用藥需注意做到“扶正不留邪，補氣不滯中”。呂教授運用補藥同時常加用風藥，如防風、升麻等。風藥既能疏風解表而衛(wèi)外，又能勝濕而助運。呂教授還常配伍理氣藥同用，如陳皮、厚樸、香附等，既可以疏理氣機，又可以健脾助運。而風藥多辛散，理氣藥多溫燥，故用量宜小。補益脾氣意在恢復臟腑功能，運化得復則痰濕得化，衛(wèi)氣得生則外邪得除，氣味不宜過于滋膩厚重，以防壅滯中焦而致中滿。

2.2 活血不破血，化瘀不逐瘀

瘀血是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的重要病理因素，應用活血化瘀藥物治療肝癌，已成為中醫(yī)學界的共識。唐容川《血證論》記載：“瘀血在經絡臟腑之間，則結為瘤癮，瘕者或聚或散，氣為血滯，則聚而成形?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中指出：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也”，主張以活血化瘀之法治療。隨著實驗醫(yī)學的發(fā)展，對惡性腫瘤治療探索不斷加深，有學者提出活血化瘀藥物有促進腫瘤轉移的作用。研究顯示在血瘀狀態(tài)下，可在一定程度上抑制原發(fā)腫瘤的生長及肝轉移的發(fā)生。其機理可能與血瘀證荷瘤肝轉移小鼠血清白細胞介素-18和肝細胞生長因子的水平降低，抑制了腫瘤細胞與肝血竇內皮細胞的粘附，抑制了腫瘤細胞在肝內的生長、運動、侵襲，從而使荷瘤小鼠在血瘀狀態(tài)下的肝轉移受到抑制有關。而活血化瘀類藥物可作用于腫瘤細胞的增殖和擴展、腫瘤血管形成、腫瘤細胞的脫落等方面，進而對腫瘤的轉移有一定的促進作用[7-8]。

呂教授認為，應用活血化瘀藥物治療肝癌，要做到“有是證用是藥”，方能“有故無殞”。重在調和氣血，以致和平，故應以藥性平和的活血化瘀藥物為主，宜緩不宜急，宜靜不宜動，治血當以化瘀為要，行散力強則易耗血動血，增加腫瘤轉移的風險。呂教授謂之“活血不破血，化瘀不逐瘀”。在配伍上，呂教授主張補氣藥物與活血化瘀藥物同用，且劑量宜大。如呂教授常用黃芪配伍莪術，常重用黃芪(60～200 g)，既可補氣活血，又不破血逐瘀。正如國醫(yī)大師朱良春所說：“黃芪能補五臟之虛，莪術善于行氣、破瘀、消積。莪術與黃芪同用，可奏益氣化瘀之功，病變往往可以消弭于無形?！毙煊衩返萚9]認為益氣藥與活血藥用量的選擇和比例是益氣活血抗癌成敗的關鍵，主張益氣藥的量應大于活血藥 (7∶3～6∶4)。用藥選擇方面，呂教授常用山楂、生地、三七等。山楂性微溫，味酸、甘，歸脾、胃、肝經，入血分，功善活血、消積，《本草綱目》謂：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血痛脹?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》謂其：“山楂，若以甘藥佐之，化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，其性尤和平也?！鄙匦院?，味甘苦，既能清熱涼血，又能活血生新?！渡褶r本草經》記載：“味甘寒，主折跌絕筋、傷中，填骨髓、逐血痹。作湯可除寒熱積聚，而除痹生者尤良。久服，輕身、不老?！薄侗静萸笳妗分^其：“折跌筋傷，而且血瘀、血痹之癥者，無不采其同入，以為活血生新之用?！比咝詼?，味甘微苦，歸肝、胃經，入肝經血分，功善止血，又能化瘀生新，《醫(yī)學衷中參西錄》載：“三七，善化瘀血，又善止血妄行，為吐衄要藥……化瘀血而不傷新血，允為理血妙品?！爆F代藥理學研究發(fā)現，山楂、生地、三七等均具增強免疫、抗腫瘤的作用，故呂教授常將其作為活血化瘀、抗腫瘤首選之品[10-12]。

2.3 祛邪不傷正，解毒不敗胃

邪毒留戀，纏綿不解在肝癌發(fā)生發(fā)展過程中起了重要的作用?！吨胁亟洝份d：“腫瘤發(fā)生，非獨氣血壅滯所致，更有五臟六腑蓄毒不流之因?！敝袊且粋€乙肝大國，約85%的肝癌患者攜帶HBV感染標志，慢性HBV感染是肝癌的最主要病因[13]。根據其致病的特點，將乙肝病毒歸屬于濕熱疫毒邪氣，故常應用清熱解毒類藥物治療肝癌?，F代藥理學研究表明，清熱解毒類藥物可通過誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞增殖、阻滯腫瘤細胞周期等機制發(fā)揮抗腫瘤作用[14]。呂教授認為，在肝癌的治療過程中，特別是乙肝病毒所致的肝癌，尤其需要應用清熱解毒類中藥治療，但其藥性多苦寒，苦寒之藥多敗胃，正如《素問·生氣通天論篇》云：“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，故用藥應根據濕熱疫毒程度以及患者自身體質不同調整用藥劑量和用藥時機，宜中病即止，以免攻伐太過敗傷脾胃。用藥常選取蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等藥物清熱而不傷胃，且常佐以高良姜、干姜、吳茱萸、神曲、甘草等藥物寒熱并用以防敗傷脾胃。

3 注重調理體質

關于體質的認識，早在《內經》時代即有論述，后經張仲景、葉天士等醫(yī)家豐富和發(fā)展?，F代醫(yī)家王琦教授系統(tǒng)的提出了中醫(yī)體質學，并明確了“體質可分” “體病相關”及“體質可調”三個關鍵科學問題[15-16]。研究表明，人群中個體體質類型與年齡、性別、心理素質、生活條件、飲食結構、地理環(huán)境、職業(yè)、遺傳等諸多因素之間存在相關性[17]。

呂教授認為，體質偏頗與肝癌有著密切的聯系，影響著肝癌的發(fā)生、發(fā)展與疾病轉歸。肝癌的發(fā)生、發(fā)展是一個緩慢的、長期的、復雜的病理過程，需要從根源上改變腫瘤滋生的“土壤”，也就是改善體質偏頗狀態(tài)，才能有效的防治肝癌。呂教授認為，中醫(yī)在調治體質偏頗方面的具有明顯的優(yōu)勢。呂教授推崇葉天士“王藥無近功，多服自有益”之論，強調調理體質偏頗，不能急功近利而選用剛猛之藥，須以平和之劑長期服用，王藥緩圖。改善體質要因時、因地、因人制宜?！端貑枴毭握撈吩唬骸疤旄驳剌d，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時之法成?！眳谓淌诔８鶕臅r節(jié)氣對人體的影響，“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”，做到“必先歲氣，無伐天和”而法時用藥?！夺t(yī)學源流論》言：“人稟天地之氣以生，故其氣體隨地不同。西北之人，氣深而厚，……東南之人，氣浮而薄。”呂教授常根據不同區(qū)域的地理環(huán)境對人體的影響，調整藥物性味側重和用量，如東南氣候多溫和，用藥宜涼宜輕，西北氣候多寒冷，用藥宜溫宜重?！鹅`樞·壽夭剛柔》載：“人之生也，有剛有柔，有強有弱，有陰有陽。”呂教授常根據體質偏頗人群年齡、性別、先天稟賦的不同調整不同藥物的用量，同時指導其養(yǎng)成良好的飲食習慣，膳食均衡不偏嗜。通過修煉養(yǎng)生樁、太極拳、八段錦、八卦掌等，練習吐納導引以養(yǎng)形，樹立恬淡虛無、少私寡欲之志以養(yǎng)神，以求達到調理體質偏頗從而防治腫瘤的目的。

4 重視防治結合

肝癌生物學特性復雜，常起病隱匿，多數患者早期并無明顯癥狀，及至確診時已為疾病晚期，常發(fā)生遠處轉移，疾病進展迅速，預后較差。肝癌的發(fā)病機制極為復雜，常與遺傳、免疫、病毒感染、致癌物刺激、慢性疾病遷延不愈等多種因素有關，幾種因素常相互影響、共同作用。因此，呂教授強調，肝癌的診治應重視防治結合。防治結合，在未病時，可避免肝癌的發(fā)生，在已病時，可防止肝癌的轉移、復發(fā)。傳統(tǒng)中醫(yī)學和現代醫(yī)學中均非常重視防治結合。中醫(yī)學理論核心思想之一的治未病思想，其主要內容包括“未病先防、已病防變、瘥后防復”三個方面，充分體現了中醫(yī)學防治結合的理念，是中醫(yī)學指導腫瘤防治的重要原則，而西醫(yī)學針對腫瘤提出的“三級預防”策略，其主要目標即為防止腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、復發(fā)，降低發(fā)生率，提高生存率，亦是防治肝癌的重要措施。

呂教授指出，防治肝癌要充分利用各學科的優(yōu)勢?，F代醫(yī)學對疾病的認識綜合了人體解剖學、生理學、病理學、生物化學、藥理學等基礎學科，著眼于微觀研究，從組織、細胞、分子、基因學水平深入研究腫瘤的發(fā)生發(fā)展機制以及其生長侵襲、復發(fā)轉移等生物學特性，通過生化、影像及病理檢查等手段早期發(fā)現診斷肝癌，并通過及時應用手術切除、介入治療、放化療等手段消滅肝癌細胞。同時針對遺傳、免疫、病毒感染、致癌物刺激、慢性疾病遷延不愈等多種因素進行干預以預防腫瘤的發(fā)生。而中醫(yī)學以辨證論治和治未病思想為指導，根據不同患者的體質差別，制定個體化的防治方案，從多角度、深層次、全方位把握肝癌的發(fā)生發(fā)展、病情轉歸和疾病本質，既能有效的控制肝癌的發(fā)生發(fā)展，又可對各種治療手段起到減毒增效的作用，必將為肝癌的防治開辟新的前景。

5 病案舉隅

患者，男，57歲，2019年1月15日初診。主因右脅部隱痛1年半余就診?；颊咭倚透窝撞∈?0余年，6年前診斷為乙型肝炎肝硬化代償期，后堅持服用恩替卡韋分散片抗病毒治療，HBV-DNA陰性，肝功能正常。2017年6月因右脅部隱痛行上腹部MR，提示肝S6段可見占位性病變，考慮肝癌、肝硬化。于北京某醫(yī)院住院行肝癌介入術治療，術后復查肝功能檢查未見異常，甲胎蛋白：4.64 ng/mL。2019年1月11日，患者因勞累及酒食不節(jié)后出現右脅部隱痛，伴乏力，納呆，腹脹，下肢浮腫，大便粘膩不暢，1～2次/日，小便短少。舌質暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。復查甲胎蛋白：36.66 ng/mL，上腹部MR示：肝S6段肝癌介入術后；肝硬化，動脈期肝S5/6交界區(qū)可見強化影，考慮異常灌注，建議短期復查。辨為濕熱中阻、邪毒內侵，治以清熱利濕，解毒去邪。處方：生黃芪50 g、炒白術12 g、防風9 g、土茯苓20 g、芒硝12 g、白花蛇舌草30 g、蒲公英30 g、人工牛黃沖服0.3 g、白芍30 g、焦三仙各10 g、佩蘭10 g、荷葉15 g、石菖蒲9 g、車前草15 g、蜜甘草12 g，30劑，每日一劑，早晚飯后溫服。

2019年2月20日二診，患者訴乏力較前減輕，納增，下肢浮腫減輕，時有腹脹，仍覺右脅部隱痛，生氣后加重，夜間尤為明顯，大便不暢，1次/日，舌質紫暗，舌體胖大，苔薄黃，脈弦細澀。辨為肝郁脾虛，氣血失和，毒損肝絡。治以疏肝健脾，理氣活血，解毒和絡，藥用前方去佩蘭、荷葉、石菖蒲、車前草，加陳皮20 g、厚樸20 g、大腹皮30 g、香附12 g、九香蟲9 g、生地15 g、紅景天20 g，生黃芪增至60 g，共30劑，服法同前。

2019年4月18日三診，患者訴右脅部隱痛較前明顯減輕，乏力較前減輕，腹脹不明顯，納食尚可，下肢已無浮腫，大便質可，1次/日?；颊卟∏檩^前好轉，囑患者上方隔日一服，繼服3個月，同時囑患者節(jié)制飲食，調暢情志，勞逸結合。

2019年7月10日四診，患者近況良好，右脅部隱痛已不明顯，無心慌，時有乏力，汗出，食少，夜寐安，大便不成形，1～2次/日，小便調。舌質淡暗，舌體胖大，苔白，脈弦細弱。辨為脾氣虧虛，邪毒留戀證。治以健脾益氣，清解毒邪。藥用前方去大腹皮、香附、九香蟲、生地、紅景天，加生黃芪至80 g，共30劑，隔日一劑，早晚飯后溫服。2019年11月復查甲胎蛋白：6.24 ng/mL，上腹部MR：肝S6段肝癌切除及介入術后；肝硬化；動脈期肝S5/6交界區(qū)強化影，考慮異常灌注，與2019年1月相比無明顯改變，建議短期復查。隨訪至今未訴明顯不適。

按 此患者為老年男性，肝癌介入術后，邪氣不盛，正氣虛弱，初診時因飲食不節(jié)、過度勞累，以致濕熱中阻，邪毒內侵，故見右脅部隱痛，腹脹肢腫，大便粘膩不暢。邪毒久郁經絡，氣機不暢，氣血失和，毒損肝絡，則見右脅部隱痛夜間明顯，生氣后加重，舌質紫暗等癥?；颊卟【闷⑽柑撊?，氣血化生不足，且長期服用解毒抗癌、理氣活血藥物耗傷正氣，以致正氣虧虛而見乏力、汗出、食少等癥。故根據患者不同階段病機變化，分別以祛邪解毒、活血化瘀、益氣扶正等為治療大法，方以玉屏風散為主方加味，正虛明顯，則加重黃芪、白術、甘草等用量；痰濕明顯，則加車前草、佩蘭、荷葉、土茯苓、芒硝等去濕化痰軟堅；氣滯血瘀明顯者，則加陳皮、厚樸、香附等理氣健脾除滿，加生地、九香蟲、焦山楂等活血化瘀；若邪毒明顯者，則加白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、人工牛黃等清熱解毒之品，同時加焦三仙、陳皮等消積化滯，以防苦寒之品敗傷胃氣。諸藥共用，扶正不留邪，祛邪不傷正，共奏健脾益氣燥濕，清熱解毒化痰，軟堅散結消腫之功。