毛妍 吳麗林 黎鵬程 劉文龍

失眠是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，易反復(fù)發(fā)作或慢性持續(xù)，長(zhǎng)期失眠已成為冠心病、急性心肌梗死、心功能衰竭、高血壓病、糖尿病及抑郁癥等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[1-2]。口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物，仍是國(guó)內(nèi)外治療失眠的主要方法，雖然便利且起效快，但不良反應(yīng)較多，停藥后易復(fù)發(fā)，具有成癮性、耐受性或戒斷性反應(yīng)等問(wèn)題[3]。結(jié)合現(xiàn)代發(fā)病特點(diǎn)，不良情緒的波動(dòng)已成為失眠人群最常見(jiàn)的病因，中醫(yī)認(rèn)為情志致病多責(zé)于肝，故從肝論治是改善失眠的重大突破口。因此，本文基于“肝藏血，血舍魂”理論，從“肝魂”角度認(rèn)識(shí)失眠的發(fā)病病機(jī)，并挖掘現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究中基于“肝藏血，血舍魂”治療失眠的機(jī)制，論述應(yīng)用該理論治療失眠的思路方法，為今后對(duì)失眠的有效治療提供借鑒。

1 “魂”與失眠中醫(yī)病機(jī)的相關(guān)性

失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，其總病機(jī)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》——陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，臟腑失和，后世醫(yī)家對(duì)不寐的病機(jī)理論探討有著多樣性認(rèn)識(shí)，但重心都離不開(kāi)陰陽(yáng)、氣血、臟腑。

1.1 魂與陰陽(yáng)出入

有關(guān)不寐病機(jī)的最早認(rèn)識(shí)出自《內(nèi)經(jīng)》的“陽(yáng)不入陰”理論：夜晚衛(wèi)氣不入陰，使陽(yáng)蹺脈過(guò)盛，陰、陽(yáng)蹺脈的脈氣不相交，“故目不瞑矣”[4]，這著重表明了陰陽(yáng)相交對(duì)睡眠的重要性。睡眠的產(chǎn)生是由陽(yáng)入陰的表現(xiàn)，而魂的正常運(yùn)動(dòng)也是由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的過(guò)程，魂的出入運(yùn)動(dòng)與睡眠—覺(jué)醒規(guī)律息息相關(guān)[5]。正如《難經(jīng)正義·三十四難》所言：魂本質(zhì)為陽(yáng)氣，陽(yáng)主動(dòng)主外，白晝陽(yáng)氣升，魂陽(yáng)出動(dòng)隨血液運(yùn)行全身，夜晚氣歸于靜，血流于肝，魂陽(yáng)居于肝陰，則產(chǎn)生睡眠[6]。

1.2 魂與營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》認(rèn)為“氣血盛，其肌肉滑，氣道通”，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行有常則能保證人體白天精神清爽，夜晚睡眠良好，即“晝精而夜瞑”[4]，可知營(yíng)衛(wèi)二氣正常循行也可調(diào)控晝夜節(jié)律，而魂伴隨著營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行。《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》曰：“正邪從外襲內(nèi)……與營(yíng)衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)?！盵4]人在睡眠之時(shí)，衛(wèi)外功能減弱，邪氣易由外入內(nèi)侵襲人體，流竄臟腑，無(wú)處久定，與營(yíng)衛(wèi)同行，影響五臟藏神，飛揚(yáng)游蕩魂魄與營(yíng)衛(wèi)，則導(dǎo)致不寐與夢(mèng)象的產(chǎn)生。

1.3 魂與臟腑氣血

首先，肝魂與肝臟氣血互相依存。血是精神活動(dòng)的載體，一旦肝藏血的功能受損，血不養(yǎng)神、血不化神導(dǎo)致不寐，如歷代醫(yī)家所論述“肝血虛，則虛煩不眠”“血不養(yǎng)肝，火擾其魂，則夢(mèng)遺不寐”[7]，“夜寐多夢(mèng)是血瘀”，可知肝血虛、血熱或血瘀皆使得魂無(wú)所居，肝不藏魂從而引發(fā)失眠多夢(mèng)易驚，甚至夢(mèng)囈、夢(mèng)遺、夢(mèng)魘或夢(mèng)游等病癥[8]。同時(shí)肝主疏泄功能通過(guò)調(diào)節(jié)肝血與情志來(lái)影響魂，亦可從《內(nèi)經(jīng)》中得到啟發(fā)：“若數(shù)謀不決……欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐?！盵9]肝疏泄不及或太過(guò)皆影響肝魂穩(wěn)定而導(dǎo)致不寐發(fā)生。反之，魂之運(yùn)動(dòng)也影響肝臟功能，如調(diào)控氣機(jī)、鼓動(dòng)血脈、思考謀慮、肝主疏泄與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的應(yīng)激調(diào)節(jié)都可歸咎于魂之運(yùn)動(dòng)[10]。

其次，人是形神相從、形神統(tǒng)一的整體，五臟涵養(yǎng)五神，為精神活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，五神調(diào)控五臟的生理活動(dòng)[11]?！端貑?wèn)·病能論篇》曰：“人有臥而有所不安者，臟有所傷，及精有所乏，倚則不安。”[9]因此五臟功能受損皆可導(dǎo)致不寐，然而造成失眠的五臟間蘊(yùn)含著相互制約的關(guān)系，但究其本質(zhì)均來(lái)源于肝[12]。肝血虧虛日久，損傷心血加重失眠，所謂“母病及子，魂動(dòng)神擾”[13]；肝木亢盛，易凌侮肺金，致易寤或頻寤[14]，所謂“木火刑金，魂魄難安”[13]。肝郁木旺，易犯脾胃，胃不和則臥不安，所謂“木旺乘土，橫犯脾胃”[13]；肝血不足引起腎精虧損，肝陽(yáng)上亢，多見(jiàn)夜寐早寤[14]，所謂“精血同源，陰虛擾神”[13]。

2 當(dāng)代學(xué)者對(duì)“肝藏血，血舍魂”論治失眠的研究探索

2.1 當(dāng)代理論研究

睡眠是人體重要的生理現(xiàn)象，“寐”屬陰，“寤”屬陽(yáng)，寤寐的交替循環(huán)實(shí)質(zhì)上就是陰陽(yáng)出入的動(dòng)態(tài)變化[15]，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)氣流注理論，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)陽(yáng)中之陰的“肝魂”流入陰中之陽(yáng)的“肺魄”這一過(guò)程正與睡眠“陽(yáng)入于陰”的生理過(guò)程相契合[16]，且失眠、易驚、多夢(mèng)、易醒等癥狀表現(xiàn)亦均由魂魄不安導(dǎo)致，則臨床可從魂魄論治失眠。同時(shí)，衛(wèi)氣不得入于陰和營(yíng)衛(wèi)之氣衰少，造成營(yíng)衛(wèi)失和，肝魂失養(yǎng)，也是導(dǎo)致失眠的重要病機(jī)，臨床上常用半夏秫米湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，改善睡眠頗有療效[17]。王海軍[18]強(qiáng)調(diào)肝血肝陰不能舍魂是不寐發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制，所有的治法方藥都要著眼于“肝藏血，血舍魂，魂主睡眠”這一理論來(lái)。肝作為氣血升降之樞紐，對(duì)人體臟腑氣血陰陽(yáng)的平衡起著決定性作用，有學(xué)者注重把握“肝之陽(yáng)氣易亢逆，肝之陰血易虧虛”的病理特點(diǎn)，治療失眠時(shí)以肝為中心，順肝之秉性，兼顧其他臟腑，維持人體氣血陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)[19]。

綜上可知，當(dāng)代學(xué)者對(duì)“肝藏血，血舍魂”論治失眠的認(rèn)識(shí)，基本承襲了古代醫(yī)家的思想主張，魂伴隨陰陽(yáng)出入、營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，并與臟腑氣血相互影響，魂的運(yùn)動(dòng)與睡眠—覺(jué)醒規(guī)律息息相關(guān)，若肝魂功能異常，動(dòng)態(tài)平衡打破，則會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)更替、癥狀混合的病癥。此外，有學(xué)者創(chuàng)新性地把中醫(yī)“魂”與人格結(jié)構(gòu)理論中的弗洛伊德和榮格理論作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)魂與弗洛伊德的“本我”、榮格的“集體潛意識(shí)”類似[20]，將中西概念對(duì)應(yīng)解釋，得出的魂在人格心理學(xué)上的定位，增進(jìn)了現(xiàn)代對(duì)中醫(yī)“魂神”文化的理解。除了失眠癥，當(dāng)今常見(jiàn)的精神疾病和心理疾病,如抑郁癥、精神分裂等，均可由魂的正常功能受損導(dǎo)致，在治療時(shí)要把握以魂為關(guān)鍵、從肝論治的治則，辨證施治。

2.2 當(dāng)代實(shí)驗(yàn)研究

王思宇等[21]證實(shí)酸棗仁湯不僅能有效提高患者血清5-羥色胺、褪黑素含量，降低血清白介素-2受體、白介素-8及腫瘤壞死因子-α等的含量，改善原發(fā)性肝癌伴肝血不足型失眠患者的失眠狀況，還能增加血紅蛋白、前白蛋白含量，改善肝血不足的癥狀。李梅等[22]發(fā)現(xiàn)加味酸棗仁湯聯(lián)合右佐匹克隆可以在提升血清5-羥色胺與多巴胺水平上來(lái)提升焦慮性失眠患者的睡眠質(zhì)量。

林炳岐等[23]選用四逆酸仁湯合方疏肝解郁、養(yǎng)血安神，發(fā)現(xiàn)其分子生物學(xué)機(jī)制與上調(diào)大鼠海馬中γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid，GABA)、γ-氨基丁酸A型受體α1(gamma-aminobutyric acid type A receptor alpha 1，GABAARα1)、γ-氨基丁酸A型受體γ2(gamma-aminobutyric acid type A receptor gamma 1，GABAARγ2)蛋白表達(dá)，降低鈉—鉀—氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體1 mRNA蛋白表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)GABA與神經(jīng)元發(fā)揮神經(jīng)抑制性保護(hù)作用相關(guān)。王慧等[24]研究顯示酸棗仁湯可通過(guò)干預(yù)失眠大鼠大腦皮質(zhì)谷氨酸(glutamate，Glu)受體中代謝性谷氨酸受體1(metabotropic glutamate receptor 1，mGlu1)、代謝性谷氨酸受體2(metabotropic glutamate receptor 2，mGlu2)的mRNA表達(dá)量，以達(dá)到改善睡眠的功效。游秋云等[25]用酸棗仁湯對(duì)快動(dòng)眼睡眠被剝奪大鼠進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)GABAB1 R表達(dá)增強(qiáng)，激活了環(huán)腺苷酸/蛋白蛋白激酶A/cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(cAMP-PKA-CREB)的信號(hào)通路，從而調(diào)節(jié)睡眠剝奪大鼠的晝夜節(jié)律。

從以上研究結(jié)果可知，基于“肝藏血，血舍魂”理論的方藥或治療方法，能有效改善失眠問(wèn)題，其機(jī)制如下：(1)通過(guò)調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的表達(dá)，如提高5-羥色胺、GABA等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，降低Glu、前白蛋白等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)；(2)通過(guò)影響白介素-8、腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子的分泌改善睡眠質(zhì)量；(3)通過(guò)激活cAMP/PKA-CREB信號(hào)通路，來(lái)實(shí)現(xiàn)安神的效果；(4)通過(guò)提高血紅蛋白、前白蛋白等含量改善血液循環(huán)，以促進(jìn)睡眠。上述研究雖然在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面存在一些爭(zhēng)議，動(dòng)物造模的證型是否符合中醫(yī)失眠證型，相同方藥濃度與劑型對(duì)不同實(shí)驗(yàn)對(duì)象結(jié)果造成的影響也需反復(fù)驗(yàn)證[26]，但這些探索都推動(dòng)了中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程，展示了中藥復(fù)方治療失眠具有多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步挖掘其潛在的機(jī)制。

3 基于“肝藏血，血舍魂”理論探討失眠的治療思路

3.1 和氣血安肝魂

不寐咎于陰陽(yáng)失調(diào)，氣屬陽(yáng)，血屬陰，氣血失調(diào)是陰陽(yáng)失調(diào)的具體表現(xiàn)，參與了不寐全部的病變過(guò)程，肝氣條達(dá)，肝血充盈，是魂歸藏于肝的前提和物質(zhì)基礎(chǔ)，所以國(guó)醫(yī)大師顏德馨歸納出“衡法”的治療理論[27]，通過(guò)調(diào)和氣血安定肝魂之法治療失眠，并辨證論治后總結(jié)出四種證型：(1)肝郁氣結(jié)型：此階段肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，治法以疏肝理氣、解郁寧神為主，方用丹桅道遙散加減，以防出現(xiàn)久郁化火的病變；(2)氣郁化火型：氣有余便是火，陽(yáng)浮上越，治先疏肝理氣、清瀉肝火，再配以鎮(zhèn)驚安神之品，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減；(3)氣滯血瘀型：常出現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜之象，治法多為疏肝調(diào)血、活血祛瘀、養(yǎng)血安神，方用血府逐瘀湯加減；(4)氣血兩虛型：多見(jiàn)心脾肝三臟氣虛血弱，治取中焦，健脾益氣、補(bǔ)血養(yǎng)神，再佐以柔肝疏肝，方用歸脾湯加減。

此外，氣滯痰阻，血瘀痰凝，氣血失調(diào)又可導(dǎo)致痰濁形成，痰蒙心竅，或痰郁化火擾動(dòng)心神。顏氏恪守氣血以調(diào)暢為關(guān)鍵的本質(zhì)特征，結(jié)合中醫(yī)辨證論治理論，常用治“氣”藥(柴胡、枳殼、桔梗、香附等)和治“血”藥(丹參、川芎、赤芍等)，或配伍引經(jīng)藥(入心、肝經(jīng))，或助眠安神藥及藥對(duì)屢獲良效[28]。祝諶于教授治療不寐的經(jīng)典藥對(duì)為半夏配伍夏枯草，女貞子配伍旱蓮草，因半夏得至陰而生，夏枯草得至陽(yáng)而長(zhǎng)，女貞子冬至而采，旱蓮草夏至而收，以上藥對(duì)合而為用有引陽(yáng)入陰，互通陰陽(yáng)之功效，陰陽(yáng)相交，魂自安藏[29]。

3.2 暢氣機(jī)調(diào)情志

當(dāng)今快節(jié)奏的生活工作使人們產(chǎn)生了巨大的精神壓力，最易產(chǎn)生郁、怒、思的情志，而肝在志為怒，肝喜條達(dá)惡抑郁，若復(fù)雜的情緒難以調(diào)節(jié)發(fā)泄，必形成肝郁火旺之勢(shì)，又郁、怒的情緒與肝最為密切，故怒、郁最易傷魂導(dǎo)致不寐。名醫(yī)趙紹琴認(rèn)為不寐多由肝膽郁熱，心肝火旺所致，治宜運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，疏調(diào)氣機(jī)，善用柴胡、黃芩藥對(duì)升清調(diào)氣，解郁退熱，和解少陽(yáng)，佐以川楝子入肝膽經(jīng)，瀉火熱郁結(jié)，郁熱已泄，則不寐自愈[30]。

名醫(yī)施今墨認(rèn)為五志七情太過(guò)與不及皆可影響及肝，肝不藏魂，魂不守舍則夜臥不安，驚駭多夢(mèng)，此時(shí)常用疏肝解郁之法，選方多為逍遙散、炙甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等[31]。施氏臨證善用對(duì)藥以示不寐之病機(jī)，常用藥對(duì)有:龍骨配牡蠣、遠(yuǎn)志配石菖蒲、黃連配阿膠、茯苓配茯神、肉桂配黃連、珍珠母配磁朱丸[31]。值得注意的是現(xiàn)代臨床上常見(jiàn)的精神疾病如焦慮癥、抑郁癥以及更年期精神病、躁狂憂郁癥等，都伴有失眠的主要癥狀，應(yīng)重視辨證與辨病相結(jié)合，辨證用藥與情志疏導(dǎo)相輔佐，在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，針對(duì)病因，采用暗示、開(kāi)導(dǎo)、釋疑、感化等方法開(kāi)展精神治療以改善睡眠[32]。

3.3 心肝神魂同治

“魂”現(xiàn)普遍定義為隨神往來(lái)的精神活動(dòng)，《辨證奇聞·離魂》[33]曰：“心，肝子，虧則無(wú)液耗肝，肝又傷，肝傷則血燥，血燥則魂不藏?！备鶕?jù)五行相生規(guī)律，肝為心之母，心為肝之子，心血虧則耗損肝陰，影響肝魂，即“子病及母，魂神無(wú)主”，相反也可出現(xiàn)“母病及子，魂動(dòng)神擾”[34]。心藏神，肝藏魂，魂神互相影響，不寐病位多在心肝兩臟，魂神同病。

裘老治療不寐從整體出發(fā)辨證論治，清心、養(yǎng)心、寧心與清肝、養(yǎng)肝、疏肝并重，在譴方用藥上隨證求變。如清熱安神常用黃連配淡竹葉、辰燈芯清心經(jīng)實(shí)熱，生地、麥冬、玄參清心經(jīng)虛熱；養(yǎng)心安神多以酸棗仁、柏子仁、丹參等為主，特別是酸棗仁，臨床上最為常用；重鎮(zhèn)安神多用生龍骨、生牡蠣、龍齒等。疏肝解郁善用柴胡、郁金、合歡皮、玫瑰花等；清肝瀉火多以牡丹皮、黃芩、龍膽草等；養(yǎng)肝柔肝多用丹參、當(dāng)歸、白芍、酸棗仁[35]。此外，還需格外注重脾胃營(yíng)衛(wèi)固護(hù)與患者心理調(diào)護(hù)。

3.4 自擬滋水清肝飲治療

《讀醫(yī)隨筆·證治類》[36]曰“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血……握升降之樞也”，因此恢復(fù)肝藏血舍魂及主疏泄的生理功能，有助于平衡陰陽(yáng)氣血臟腑，提高治療失眠的臨床療效[37]。隨著現(xiàn)代社會(huì)高速發(fā)展，人們心理壓力也逐漸增大，失眠患病率不斷升高，失眠群體趨向年輕化，且失眠通常伴隨情志問(wèn)題，情志異常又進(jìn)一步加重失眠，形成惡性循環(huán)[38]。情志不遂，木不條達(dá)，陰血耗傷，則魂失濡養(yǎng)；甚至急躁易怒，肝郁化火，虛熱擾魂，都導(dǎo)致失眠多夢(mèng)，臨床多見(jiàn)陰虛肝郁，血不養(yǎng)魂型，予自擬滋水清肝飲，以奏滋陰養(yǎng)血、疏肝安魂之效。處方：生地黃15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、醋炒柴胡10 g、炒白芍15 g、牡丹皮10 g、炒梔子10 g、當(dāng)歸10 g、炒酸棗仁碎15 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、炙甘草10 g，囑保持心情舒暢勿急躁或抑郁。

本方實(shí)為六味地黃丸合丹梔逍遙散加減而成，方中生地清熱養(yǎng)陰、涵養(yǎng)肝木，為君藥；山藥、山茱萸滋補(bǔ)肝腎，柴胡、白芍疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝共為臣藥；佐以牡丹皮、梔子清瀉肝熱，當(dāng)歸、酸棗仁養(yǎng)血安神，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安魂，茯苓、澤瀉利濕泄?jié)?；炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。全方配伍滋腎水、涵肝木，又兼疏肝清熱，令肝氣條達(dá)，故魂藏于肝，夜寐轉(zhuǎn)安。臨床上仍需謹(jǐn)守病機(jī)，因證遣方用藥，才能收獲佳效。

4 總結(jié)

不良情緒的波動(dòng)越來(lái)越成為導(dǎo)致失眠發(fā)生的主要原因，其中以情志失調(diào)為主因所致的失眠，均可從肝辨證論治，從“肝藏血，血藏魂”角度論治失眠仍具有較大的臨床價(jià)值。中醫(yī)對(duì)不寐的治法方藥繁多，其相關(guān)文獻(xiàn)以理論基礎(chǔ)研究居多，“肝藏血，血舍魂”治療失眠的調(diào)控機(jī)制值得進(jìn)一步挖掘，臨床報(bào)道偏向于個(gè)體經(jīng)驗(yàn)和療效觀察，且臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一[39]。本文通過(guò)論述“肝藏血，血藏魂”論治失眠的古今理論基礎(chǔ)、現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展與臨床治療思路，以期為臨床醫(yī)師與科研人員提供借鑒，從理論、臨床、實(shí)驗(yàn)全方面的系統(tǒng)論證肝藏血舍魂可做為今后的重要研究方向[40]。