李曉迪，于勤

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特）

0 引言

人口老齡化發(fā)展是全球的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2050年，全球65歲以上老年人將達(dá)到20億。中國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)報(bào)告，65歲以上人口1.9億，占比為13.50%到2050年中國(guó)65歲以上老年人將達(dá)到3.82億[1]。衰弱在老年患者中普遍存在，只是程度不同，主要表現(xiàn)為活動(dòng)量減少、軀體生理功能減退，最終增加個(gè)體的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在接受手術(shù)的老年患者中約有25%~40%的患者處于衰弱狀態(tài)[2]。美國(guó)每年進(jìn)行的幾十萬(wàn)次外科手術(shù)中50%以上都是在老年患者中進(jìn)行的[3]，國(guó)內(nèi)有研究顯示[4]，行外科手術(shù)老年病人中衰弱的發(fā)生率為23.88%，其中胸外科發(fā)生率為23.94%。本文對(duì)老年胸部手術(shù)患者衰弱的影響因素進(jìn)行綜述，為早期識(shí)別和干預(yù)老年胸部手術(shù)衰弱患者提供依據(jù)，以保證其手術(shù)安全，改善生活質(zhì)量。

1 衰弱的概念

衰弱（Frailty）是一種常見的生理狀態(tài)，也是目前老年人的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。國(guó)際老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)專家將衰弱定義為“力量下降和生理機(jī)能的異常，這一癥狀將會(huì)增加個(gè)體本身的脆弱性和對(duì)死亡的易感性”[5]。

衰弱的老人會(huì)有以下一種或幾種臨床癥狀[5]：①非特異性癥狀：疲乏、不經(jīng)意的體重減少和感染。②跌倒：平衡功能受損及步速減慢為主要表現(xiàn)，也是跌倒的重要危險(xiǎn)因素。③譫妄：衰弱老人手術(shù)應(yīng)激時(shí)可導(dǎo)致腦部功能障礙加劇而出現(xiàn)譫妄。④失能：老年患者功能狀態(tài)變化較大，常常表現(xiàn)為個(gè)體功能獨(dú)立和依賴他人照顧交替出現(xiàn)。

2 手術(shù)合并衰弱的患病率

由于衰弱評(píng)估方法不同，因此各文獻(xiàn)報(bào)道的患病率也不盡相同，但總的趨勢(shì)是患病率隨著增齡而增加，且女性高于男性，社區(qū)中老年人衰弱的患病率低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的老年人[6]。

關(guān)于衰弱的研究國(guó)外起步較早，有Meta分析研究顯示[7]，衰弱是預(yù)測(cè)老年人老年綜合征和不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素。2015年英國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)在《老年人衰弱管理指南解讀》中指出[8]，擇期手術(shù)的老年人中衰弱的患病率為40%~50%，衰弱嚴(yán)重影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、致死率及住院時(shí)間長(zhǎng)短。Eslami等[9]研究表明，老年外科手術(shù)患者衰弱的發(fā)生率高達(dá)41.8%~50.3%。

國(guó)內(nèi)學(xué)者周雁榮等[10]研究表明，老年外科手術(shù)的衰弱發(fā)生率為41.8%~50.3%。有研究表明[11]，衰弱在老年胸外科病人中的發(fā)生率為23.94%，衰弱前期為48.51%，無(wú)衰弱的病人為27.61%。由于胸部手術(shù)較易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肺功能減退、活動(dòng)無(wú)耐力等癥狀，會(huì)進(jìn)一步加速衰弱發(fā)展。因此胸部手術(shù)老年患者識(shí)別衰弱和預(yù)防衰弱成為目前亟需解決的問(wèn)題。

3 胸部手術(shù)合并衰弱的影響因素

3.1 胸部手術(shù)合并衰弱不可控因素

3.1.1 遺傳因素

有研究顯示[12]，衰弱的臨床表型可能與基因的多態(tài)性具有相關(guān)性。C反應(yīng)蛋白編碼區(qū)（CRP1846G>A）、胰島素受體樣基因-2（DAF-2）、胰島素受體樣基因-16（DAF-16）、載脂蛋白E（ApoE）基因、維生素B12基因、白細(xì)胞介素（IL）-6、肌肉細(xì)胞線粒體DNA（mt204C）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）基因多態(tài)性等均可能與衰弱相關(guān)[13]。胸部手術(shù)患者體內(nèi)的某些遺傳物質(zhì)可能與衰弱具有相關(guān)性，這還需要進(jìn)一步進(jìn)行研究證實(shí)。

3.1.2 高齡

衰弱與高齡密切相關(guān)，衰弱的平均患病率是隨著年齡的增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)[14]。有研究表明[13]，老年患者64歲以下的衰弱患病率為4.1%，65歲以上的衰弱患病率為17%。高齡的胸部手術(shù)患者更容易暴露于衰弱的危險(xiǎn)因素之中，可能是老化過(guò)程中，各系統(tǒng)器官功能出現(xiàn)退行性改變，在面對(duì)應(yīng)激之后很難恢復(fù)至相對(duì)健康狀態(tài)，最終加速衰弱。因此臨床應(yīng)著重關(guān)注胸部手術(shù)老年患者衰弱的篩查，尤其是65歲以上的患者。

3.1.3 人口學(xué)特征

Bartley等[14]研究顯示，女性衰弱程度低于男性，但女性的死亡率卻高于男性。Marshall等[15]研究表明，經(jīng)濟(jì)狀況引發(fā)的衰弱遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年齡和性別的影響。Franse等[16]研究表明，教育水平較低的人群衰弱水平則較高?？偟膩?lái)說(shuō)，健康自評(píng)差、教育程度低、經(jīng)濟(jì)狀況差和女性是衰弱的高發(fā)人群。

3.2 胸部手術(shù)合并衰弱可控因素

3.2.1 攝入營(yíng)養(yǎng)素的不足和營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱的發(fā)生、發(fā)展具有重要的相關(guān)性，相較于身體健康的老人，衰弱老人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象更為常見。有研究表明[17]，身體機(jī)能減退、肌肉質(zhì)量的喪失均與低蛋白質(zhì)的攝入有關(guān)。Nanri等[18]研究發(fā)現(xiàn)，衰弱的嚴(yán)重程度與蛋白質(zhì)的攝入呈反比。Beasley等[19]研究顯示，通過(guò)對(duì)女性老年人三年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每增加20%膳食蛋白攝入，衰弱的風(fēng)險(xiǎn)將下降32%。因此在臨床中更應(yīng)該關(guān)注那些營(yíng)養(yǎng)不良或具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的胸部手術(shù)老年患者的衰弱狀況。

3.2.2 心理因素

老年人的衰弱與自身的精神心理狀態(tài)密切相關(guān)，抑郁和焦慮癥狀均可增加衰弱的發(fā)生率?；加幸钟舭Y的老年人其自身行為和社會(huì)交往會(huì)發(fā)生改變，致使個(gè)體的社會(huì)活動(dòng)減少，長(zhǎng)期的居家和久坐不動(dòng)，最終引發(fā)衰弱。Soysal等[20]研究表明，抑郁癥的患病率在衰弱老年人中為38.6%。Veronese等[21]研究表明，對(duì)沒有心理疾病的衰弱老年人進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，預(yù)測(cè)抑郁的重要影響因素中包括衰弱。說(shuō)明衰弱和抑郁癥是相互重疊、相互影響的兩種癥狀。

3.2.3 多重用藥

多重用藥現(xiàn)象在老年人群中普遍存在，是預(yù)測(cè)衰弱的重要影響因素。某些特定藥物（比如抗精神疾病藥物）已經(jīng)被證實(shí)是衰弱的重要影響因素，與衰弱具有相關(guān)性。另外，不合理用藥也能引起衰弱。比如過(guò)度使用質(zhì)子泵抑制劑會(huì)引起維生素B12缺乏和鈣吸收減少，也會(huì)增加老年人骨折和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 軀體活動(dòng)量

胸部手術(shù)的老年患者軀體活動(dòng)量減少是普遍現(xiàn)象，能夠?qū)е吕夏耆诵g(shù)后并發(fā)癥率和死亡率的上升，最終可能引發(fā)衰弱。定期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是提高老年人軀體生理功能的一種手段，能夠提高其肌力水平，增加心臟有氧儲(chǔ)備，還可以幫助改善其線粒體功能[22]。因此，應(yīng)提早對(duì)胸部手術(shù)的老年衰弱患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可幫助其改善軀體生理功能下降、降低術(shù)后并發(fā)癥率，最終提高生活質(zhì)量。

3.2.5 軀體共病

老年患者的多重共病是衰弱的重要危險(xiǎn)因素之一。衰弱與某些慢性疾病和亞急性臨床疾病發(fā)病率及患病率具有相關(guān)性。多重共病不僅會(huì)造成胸部手術(shù)的老年患者衰弱患病率增加，而且也會(huì)造成患者出現(xiàn)與年齡不符的早期衰弱癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有多種慢性病的胸部手術(shù)患者，衰弱患者占23.94%。因此，胸部手術(shù)老年患者衰弱的影響因素包括多重共病。

4 小結(jié)

衰弱可導(dǎo)致術(shù)后不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，延長(zhǎng)術(shù)后身體恢復(fù)時(shí)間，影響術(shù)后康復(fù)效果及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間等。但國(guó)內(nèi)外已有多數(shù)研究針對(duì)衰弱老人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、功能康復(fù)等干預(yù)措施，并且取得了明顯的效果，為國(guó)內(nèi)學(xué)者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一定的借鑒與參考。國(guó)內(nèi)外針對(duì)老年胸部手術(shù)患者衰弱的研究較少，在未來(lái)衰弱的研究領(lǐng)域可進(jìn)一步探索衰弱的影響因素，以期為胸部手術(shù)的衰弱老人制定更合適的干預(yù)方案提供借鑒與參考。