薛萬(wàn)里（河南省焦作市武陟縣人民醫(yī)院分院,河南 焦作 454950）

神經(jīng)電刺激是治療周圍神經(jīng)麻痹的一種有效方法[1-2]，腓總神經(jīng)麻痹臨床較常見(jiàn)，單純保守治療需要較長(zhǎng)治療周期，不符合快速康復(fù)理念。早期手術(shù)探查松解并術(shù)中電刺激對(duì)周圍神經(jīng)麻痹有明確效果[3]，配合術(shù)后的規(guī)范化電刺激治療，可以快速治愈腓總神經(jīng)麻痹，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 武陟縣人民醫(yī)院分院骨科自2015年1月-2019年12月收治的腓總神經(jīng)麻痹患者共73例，納入標(biāo)準(zhǔn)：肌電圖證實(shí)腓總神經(jīng)腓骨小頭處麻痹，查體：腓總神經(jīng)支配區(qū)肌力下降，感覺(jué)減退或麻木，腓骨小頭處Tinel征陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史病例，其他疾病引起的腓總神經(jīng)損傷病例，醫(yī)源性神經(jīng)損傷病例，已接受過(guò)手術(shù)治療病例。本組男54例，女19例，年齡15-77歲，平均年齡47.4歲；神經(jīng)麻痹時(shí)間4-17周，平均7.3周。合并糖尿病7例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例。術(shù)前檢查踝關(guān)節(jié)背伸肌力，0級(jí)者45例，Ⅰ-Ⅱ級(jí)者13例，Ⅲ-Ⅳ者15例。術(shù)前檢查第一拇趾背伸肌力，0級(jí)者41例，Ⅰ-Ⅱ級(jí)者17例，Ⅲ-Ⅳ者15例。本次住院前接受神經(jīng)電刺激者22例，本次住院前經(jīng)過(guò)保守治療有癥狀改善者19例。

1.2 手術(shù)治療方法 完善檢查后在腰麻或全麻下手術(shù)，取腓骨小頭處沿腓總神經(jīng)走形切口，切開皮膚皮下，銳性分離，打開腱膜，顯露出腓總神經(jīng)，沿腓總神經(jīng)松解，跨過(guò)腓骨小頭后切開后半部分腓骨肌腱膜，徹底松解至神經(jīng)分支處，仔細(xì)止血，不完全游離神經(jīng)。使用雙極電凝筆連接神經(jīng)電刺激儀[4]，以2Hz脈沖，強(qiáng)度100-200，刺激10min。沖洗后，取明膠海綿半片，噴灑5mg地塞米松注射液后貼在腓總神經(jīng)上。縫合皮下皮膚，不放置引流。

1.3 術(shù)后治療方法 術(shù)后口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，抗生素應(yīng)用3d預(yù)防感染，術(shù)后12天拆線。術(shù)后2周開始規(guī)范化神經(jīng)電刺激治療，直至神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常。刺激穴位為陽(yáng)陵泉、足三里、上巨虛、下巨虛、沖陽(yáng)、解溪、三陰交、陰陵泉。每日1次，每次治療30min，10天為一療程，療程間休息2天。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo) 每個(gè)月隨訪一次，共隨訪1年。觀察肌力恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)自手術(shù)至神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次肌電圖直至神經(jīng)功能完全恢復(fù)。

2 結(jié)果

全部病例無(wú)感染發(fā)生，無(wú)切口不愈合或延遲愈合發(fā)生，術(shù)后使用神經(jīng)電刺激無(wú)感染發(fā)生。全部病例完成至少1年隨訪，有17例術(shù)后一周內(nèi)肌力增加1個(gè)等級(jí)，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)有35例肌力增加至少1個(gè)等級(jí)，術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)有50例肌力增加至少1個(gè)等級(jí)，術(shù)后3個(gè)月除2例外其余病例均肌力增加至少1個(gè)等級(jí)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查共27例肌力完全恢復(fù)正常，術(shù)后6個(gè)月時(shí)為57例。僅有7例術(shù)后1年內(nèi)肌力未恢復(fù)至完全正常，其中3例隨訪至18個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能基本恢復(fù)，1例隨訪至2年神經(jīng)功能未能完全恢復(fù)并停止隨訪，另3例失去隨訪。

3 討論

腓總神經(jīng)麻痹多因外傷、體位不當(dāng)壓迫腓總神經(jīng)所致，或由感染、中毒、糖尿病等引起，常無(wú)明確的外傷史，無(wú)法追溯確切的病損時(shí)間。且麻痹癥狀逐漸加重，最初未在意，當(dāng)引起重視時(shí)已出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)和足趾背伸肌力下降。 臨床表現(xiàn)為患側(cè)小腿酸軟無(wú)力、前外側(cè)麻木，足背皮膚感覺(jué)減退，足踝和足趾下垂不能背屈，走路高舉足，足尖先落地，不能用足跟行走，呈跨越步態(tài)等。保守治療是通常的治療方法，治療效果較確切，但是治療周期較長(zhǎng)。在當(dāng)今高節(jié)奏的工作生活中，下肢行走障礙影響較大，在生理和心理方面都對(duì)患者產(chǎn)生較大影響。早期手術(shù)松解腓總神經(jīng)，可以解除局部軟組織的壓迫，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件，同時(shí)術(shù)中肌電刺激有利于神經(jīng)麻痹的恢復(fù)[5]。

手術(shù)過(guò)程中只松解腓總神經(jīng)，不完全游離神經(jīng)，這樣既解除了神經(jīng)的壓迫又避免了過(guò)度游離造成的神經(jīng)血運(yùn)受破壞[6]。術(shù)中電刺激頻率設(shè)定為2Hz脈沖，強(qiáng)度100-200，刺激10min。強(qiáng)度過(guò)小刺激效果不佳，強(qiáng)度過(guò)大會(huì)損傷神經(jīng)鞘膜，在100-200的強(qiáng)度下可見(jiàn)支配肌明顯收縮[7]。刺激時(shí)間設(shè)定為10min，既滿足充分的電刺激，又避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

術(shù)后正規(guī)化的肌電刺激更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。電刺激穴位可以提高刺激效果，加速康復(fù)，是中西醫(yī)結(jié)合的典范。我科電刺激選擇的穴位為：陽(yáng)陵泉、足三里、上巨虛、下巨虛、沖陽(yáng)、解溪、三陰交、陰陵泉。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，解溪為胃經(jīng)經(jīng)穴，沖陽(yáng)為胃經(jīng)原穴，上巨虛、下巨虛、條口也為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，可疏通陽(yáng)明經(jīng)氣。筋之會(huì)陽(yáng)陵泉、髓之會(huì)懸鐘可強(qiáng)壯筋髓。丘墟為足少陽(yáng)膽經(jīng)原穴，太沖、行間分別為足厥陰肝經(jīng)原穴、滎穴，可行氣理血、疏通經(jīng)絡(luò)。這些穴位都在腓總神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，針刺可興奮腓總神經(jīng)，促進(jìn)代謝，加速氣血運(yùn)行，改善組織營(yíng)養(yǎng)，消除炎性水腫[8-9]。