湯順莉 夏玲玲 劉 華 陳曉剛

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，廣東 廣州 510006)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，突出了脾胃功能的重要性，而“脾常不足”又是小兒的生理特性，因此脾胃在小兒五臟相關(guān)疾病的診療中尤為重要。北宋·錢乙《小兒藥證直訣》有言：“脾胃虛弱,四肢不舉,諸邪遂生?！?/p>

李宜瑞，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李宜瑞教授從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)及科研工作逾50年，具備系統(tǒng)、扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)小兒“脾常不足”及防治五臟相關(guān)疾病有獨(dú)特認(rèn)識(shí)，現(xiàn)介紹如下。

1 “脾常不足”溯源

《內(nèi)經(jīng)》最早奠定了脾胃為五臟六腑之本的基礎(chǔ)，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》記載“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，《靈樞·五味》言：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃。”此類論述不僅確立了脾胃在藏象理論中的核心地位，也為后世脾胃理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。漢·張仲景在《傷寒論》中無(wú)論病因病機(jī)，或治則治法，抑或煎服法，又或瘥后防復(fù)，無(wú)不念及脾胃，其脾胃觀于遣方用藥中體現(xiàn)也最為鮮明，如桂枝湯之生姜、大棗、甘草，白虎湯之粳米，小柴胡湯之人參、生姜、大棗、甘草，均體現(xiàn)了張仲景時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃之念。金·張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》言：“安谷則昌，絕谷則亡，水去則營(yíng)散，谷消則衛(wèi)亡，營(yíng)散衛(wèi)亡，神無(wú)所居?！笨梢?jiàn)其重視脾胃、扶養(yǎng)胃氣的思想。金元四大家之一、補(bǔ)土派創(chuàng)始人李東垣則以“內(nèi)傷脾胃，百病由生”(《脾胃論》)立論，強(qiáng)化了脾胃在中醫(yī)理論體系中的學(xué)術(shù)地位。

北宋·錢乙的《小兒藥證直訣》標(biāo)志著中醫(yī)兒科學(xué)體系的建立，它高度概括了小兒臟腑柔弱、成而未全、全而未壯的生理特點(diǎn)，以及易虛易實(shí)、易寒易熱的病理特點(diǎn)，開(kāi)創(chuàng)了五臟辨證的先河，并提出“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生”，尤其強(qiáng)調(diào)了脾胃在小兒發(fā)病中的重要意義。南宋·陳文中《小兒病源方論》詳細(xì)描述了小兒機(jī)體和臟腑功能處于幼稚嫩弱狀態(tài)，大膽提出了用溫補(bǔ)方藥治療小兒痘疹，即便是使用涼劑治療實(shí)熱證的同時(shí)，也注意顧護(hù)脾胃之氣，且注明“如不應(yīng)，人參白術(shù)散主之”。元·朱丹溪《丹溪心法》提出“肝只是有余，脾只是不足”觀點(diǎn)，認(rèn)為小兒陰常不足，多食積、傷乳、痰熱、濕熱，肝與脾病多。明·萬(wàn)全則在朱丹溪“肝只是有余，脾只是不足”基礎(chǔ)上，首次明確提出小兒“脾常不足”的概念?！队龐爰颐亍の迮K證治總論》言：“兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。不足者，乃谷氣之自然不足也。”認(rèn)為小兒生來(lái)脾即不足，此為“自然不足”，腸胃脆薄，谷氣未充，從生理功能方面補(bǔ)充了小兒脾胃學(xué)說(shuō)。到了清代，兒科名家眾多，對(duì)小兒脾胃也有了更為深刻的認(rèn)識(shí)。如陳復(fù)正提出“凡小兒傷食皆由胃氣怯弱所致”(《幼幼集成·傷食證治》)，主張以扶養(yǎng)脾胃為主，反對(duì)消磨，慎用苦寒攻伐；葉天士強(qiáng)調(diào)脾胃升降及運(yùn)化的重要性，主張調(diào)理脾胃氣機(jī)，恢復(fù)運(yùn)化功能；吳鞠通針對(duì)小兒脾胃嬌弱柔嫩，提出小兒用藥“稍呆則滯，稍重則傷”(《溫病條辨·兒科總論》)，反對(duì)用藥太過(guò)補(bǔ)滯或攻伐。

到了近現(xiàn)代，在繼承古代醫(yī)家脾胃學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，又形成了以中醫(yī)兒科大家王伯岳和江育仁為代表的運(yùn)脾學(xué)派[1]。王伯岳先生認(rèn)為，小兒脾常不足，故小兒患病易虛易實(shí)，或虛實(shí)夾雜，指出健脾貴在助運(yùn)，主張去除病因，恢復(fù)脾運(yùn)。江育仁先生則明確提出健脾貴在運(yùn)不在補(bǔ)，以恢復(fù)脾胃升降為主，運(yùn)脾當(dāng)補(bǔ)中有消，消中有補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，消不傷正，臨床上善用蒼術(shù)運(yùn)脾。運(yùn)脾學(xué)派重視脾胃的生理病理特點(diǎn)，切合實(shí)際，其運(yùn)脾學(xué)說(shuō)在臨床上得到廣泛運(yùn)用。至此，小兒“脾常不足”觀源于經(jīng)典，發(fā)微于脾胃學(xué)說(shuō)，經(jīng)歷代兒科名家累積發(fā)展，內(nèi)容漸豐，逐漸成為了中醫(yī)兒科診療的重要基礎(chǔ)理論之一。

2 “脾常不足”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

2.1 “脾常不足”解剖內(nèi)涵 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，中醫(yī)的脾胃主要對(duì)應(yīng)人體的消化系統(tǒng)，包括口腔、食管、胃腸、肝膽、胰腺及腸道菌群等。小兒初生，口腔黏膜嬌嫩，易損傷，造成局部感染，故多患鵝口瘡、咽峽炎等感染性疾病。食管短而窄，呈漏斗狀，且下段括約肌發(fā)育不良，故易發(fā)生胃食管反流。胃容量小，胃酸及消化酶少而活性低，消化功能差，故易因喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫馉I(yíng)養(yǎng)不良性疾病。胃為水平位，賁門及胃底肌張力低，幽門括約肌發(fā)育相對(duì)較好，故易發(fā)生幽門痙攣而嘔吐。腸黏膜稚嫩，通透性高，故毒素、變應(yīng)原等易經(jīng)腸黏膜進(jìn)入循環(huán)，引發(fā)全身感染性或變態(tài)反應(yīng)性疾病。腸肌層發(fā)育不完善，故易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊。腸道菌群物種豐富度及定植抗力低，故易發(fā)生腸道菌群紊亂，引起腹瀉、消化不良等疾病。李宜瑞教授指出，正是上述小兒正常生理結(jié)構(gòu)的不完善，對(duì)應(yīng)了中醫(yī)學(xué)對(duì)小兒“脾常不足”的認(rèn)識(shí)。

2.2 “脾常不足”的免疫學(xué)內(nèi)涵 中醫(yī)學(xué)很早就注意到脾胃功能與人體各個(gè)系統(tǒng)的密切聯(lián)系。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾胃功能科學(xué)內(nèi)涵的深入探索，結(jié)合腸道微生態(tài)學(xué)，以腸道菌群為核心的腸-肺軸、腸-肝軸、腸-腦軸、腸-皮軸等學(xué)說(shuō)逐漸豐富了脾胃學(xué)說(shuō)的內(nèi)容。在兒童的生長(zhǎng)發(fā)育軸中，脾胃在自身不斷健全的同時(shí)，也以牽一發(fā)而動(dòng)全身的關(guān)鍵地位與各個(gè)系統(tǒng)相互影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“正氣存內(nèi)，邪不可干”(《素問(wèn)遺篇·刺法論》)，而脾氣盛衰與人體正氣息息相關(guān)?！鹅`樞·本臟》言：“脾堅(jiān)，則臟安難傷；脾脆，則善病消痹易傷。脾端正，則和利難傷；脾偏傾，則善滿善脹也。”漢·張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》言：“四季脾旺不受邪?！毙荷缙诘摹捌⒊２蛔恪迸c免疫系統(tǒng)逐漸成熟的脆弱時(shí)期相一致[2]。在腸道局部，腸道黏膜免疫系統(tǒng)由腸上皮細(xì)胞分泌的抗菌肽、B淋巴細(xì)胞分泌的免疫球蛋白A(IgA)、免疫細(xì)胞介導(dǎo)的先天免疫及獲得性免疫細(xì)胞等組成[3]，其建立和完善很大程度上受腸道菌群的影響。雙歧桿菌等益生菌及其表面結(jié)構(gòu)成分可作為生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑，可促進(jìn)生成各種細(xì)胞因子和抗體，顯著提高自然殺傷(NK)細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的活性，發(fā)揮自穩(wěn)調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤等作用[4]。兒童腸道菌群結(jié)構(gòu)和定植抗力的不成熟、消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的不完善、免疫應(yīng)答體系的不健全，決定了兒童腸道黏膜免疫屏障的脆弱，容易受外界影響，形成了兒童消化道、變態(tài)性疾病的易患性，即易感遺傳基因與環(huán)境因素共同作用下形成的發(fā)病閾值[5]。而與腸道同屬于黏膜免疫網(wǎng)絡(luò)的肺、支氣管、皮膚等[6]，同樣處于脆弱狀態(tài)。多項(xiàng)大型縱向隊(duì)列研究指出了生命早期抗生素暴露與黏膜相關(guān)的變態(tài)免疫反應(yīng)之間的密切關(guān)系[7-8]，其引起的跨界免疫，如腸-肺軸是不同變應(yīng)性疾病表型的基礎(chǔ)[9]，如皮膚濕疹[10]、支氣管哮喘[11]、變應(yīng)性鼻炎[12]等。此外，生命早期到學(xué)齡前期輔助性T淋巴細(xì)胞2(Th2)偏移的極化特征，是黏膜免疫成熟的表象，同時(shí)也是形成易過(guò)敏狀態(tài)的基礎(chǔ)，臨床可表現(xiàn)為兒童常見(jiàn)的反復(fù)呼吸道感染。李宜瑞教授指出，隨著腸道菌群的不斷演替、消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的成熟、免疫應(yīng)答的建立，機(jī)體免疫功能也逐漸趨于完善，易患性的閾值不斷提高，可逐漸達(dá)到“脾旺不受邪”。

2.3 “脾常不足”與兒童神經(jīng)發(fā)育障礙 《難經(jīng)·論臟腑》言：“脾藏意與智。”脾作為后天之本，對(duì)心智的產(chǎn)生和發(fā)育具有重要作用。除了免疫功能外，腸道穩(wěn)態(tài)建立的窗口也與神經(jīng)發(fā)育的關(guān)鍵窗口相重合[13]，影響了生命早期神經(jīng)的可塑性，并在很大程度上參與了人行為特征的形成。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腸道菌群對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的形成具有調(diào)控作用，如小鼠背側(cè)海馬神經(jīng)元[14]、杏仁核神經(jīng)元[15]、白質(zhì)[16]等，可影響新生小鼠的學(xué)習(xí)記憶、情緒調(diào)節(jié)及應(yīng)激反應(yīng)。此外，腸道菌群還能直接代謝產(chǎn)生腦內(nèi)常見(jiàn)的神經(jīng)遞質(zhì)，如芽孢桿菌能產(chǎn)生多巴胺，酵母菌能產(chǎn)生去甲腎上腺素，而鏈球菌、腸桿菌和腸球菌等則能產(chǎn)生5-羥色胺[17]。腸道菌群也可通過(guò)迷走神經(jīng)等途徑，調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)[18]。目前已發(fā)現(xiàn)多種神經(jīng)發(fā)育障礙與微生物-腸-腦軸失調(diào)相關(guān)[19]，如注意缺陷多動(dòng)障礙可伴有厭食、偏食、糞便異常等消化道癥狀[20]。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)13年的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在嬰兒期給予鼠李糖乳桿菌，可顯著減少其注意缺陷多動(dòng)障礙的發(fā)病率，為腸-腦軸與注意缺陷多動(dòng)障礙的相關(guān)性提供了直接證據(jù)[21]。孤獨(dú)譜系障礙患兒同樣容易合并消化道癥狀[22]，與同齡健康兒童相比，孤獨(dú)譜系障礙患兒腸道益生菌如擬桿菌、雙歧桿菌的數(shù)量明顯下降，而條件致病菌群如梭狀芽孢桿菌、脫硫弧菌數(shù)量明顯增加[23]，前者引起γ-氨基丁酸減少，與刻板行為、極度活躍、感覺(jué)異常的孤獨(dú)譜系障礙樣行為相關(guān)[24]，后者可通過(guò)產(chǎn)生丙酸、β-丙氨酸等，誘導(dǎo)孤獨(dú)譜系障礙行為[25]。已有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)腸道菌群移植可以改善兒童孤獨(dú)譜系障礙癥狀[26]。李宜瑞教授認(rèn)為，生命早期消化、呼吸、免疫、神經(jīng)等系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能處在發(fā)育和成熟的時(shí)間軸上，與中醫(yī)學(xué)“脾常不足”觀點(diǎn)體現(xiàn)的動(dòng)態(tài)發(fā)展觀相一致，在這個(gè)關(guān)鍵階段，發(fā)育是動(dòng)態(tài)的、迅速的，同樣也易受到各種內(nèi)外因素的影響，出現(xiàn)不同的潛在變化方向，科學(xué)認(rèn)識(shí)“脾常不足”的矛盾性，才能識(shí)別早期干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)與事件。

3 “脾常不足”與五臟相關(guān)疾病論治

3.1 “脾常不足”的矛盾性與動(dòng)態(tài)性 李宜瑞教授通過(guò)系統(tǒng)總結(jié)前人論述，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，認(rèn)為脾胃是小兒五臟學(xué)說(shuō)的核心要素，正確認(rèn)識(shí)“脾常不足”對(duì)兒科臨床診療具有重要意義。首先，“脾常不足”為自然之不足，并非等同于病理性的脾胃虛弱。小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，相對(duì)于成人對(duì)水谷精微的需求量更為迫切，然而其五臟六腑成而未全、全而未壯，尚未發(fā)育健全的脾胃功能與旺盛的生長(zhǎng)發(fā)育需求之間形成矛盾，故曰小兒“脾常不足”。但是，根據(jù)矛盾的對(duì)立統(tǒng)一原理，小兒的脾胃功能與機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育必然也是相互適應(yīng)的，“脾常不足”更多是相對(duì)于成人而言，而對(duì)于小兒則為常態(tài)，所謂“不足”只是一種生理性的相對(duì)不足，既不是指虛證，更不是精氣奪則虛的病理狀態(tài)。但另一方面，“脾常不足”又是脾胃易傷、疾病發(fā)生的潛在內(nèi)因，若小兒因喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食失節(jié)等原因造成脾胃受納、腐熟、運(yùn)化功能失常，出現(xiàn)嘔吐、泄瀉、厭食等表現(xiàn)，則可辨證為脾胃虛弱，轉(zhuǎn)變成為病理性的絕對(duì)不足。此外，小兒“脾常不足”具有動(dòng)態(tài)性，并非一成不變，隨著年齡增長(zhǎng)，其脾胃功能日臻完善，“脾常不足”漸漸可成為“脾旺不受邪”。

3.2 “脾常不足”與五臟發(fā)病相關(guān)性 李宜瑞教授認(rèn)為，“脾常不足”的矛盾性是小兒容易發(fā)病的生理基礎(chǔ)，而脾胃與五臟的相關(guān)性則是小兒發(fā)病傳變迅速的生理基礎(chǔ)。中樞脾不足，五臟亦不穩(wěn)，脾異常，五臟亦受牽連。脾屬土，肺屬金，土為金母，母不足則子弱，小兒肺脾不足相伴，故可見(jiàn)肺系咳嗽、氣喘諸癥，其病機(jī)雖為肺氣上逆，但究其根源，多為脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，水濕不化，土不生金，肺氣虛弱，故痰濁內(nèi)蘊(yùn)，宣降失司。肝屬木主風(fēng)，需得陰血濡養(yǎng)，得氣機(jī)調(diào)暢，脾不足則血?dú)饨砸滋撘讈y，故肝易郁易亢，臨床見(jiàn)小兒擠眉眨眼，搖頭聳肩，喉間發(fā)聲，時(shí)發(fā)時(shí)止之抽動(dòng)，多責(zé)之肝亢，發(fā)病基礎(chǔ)則在于飲食情志不調(diào)，致脾胃虛弱，氣血生化不足，進(jìn)而肝不藏血，筋脈失于濡養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。心藏神，脾在志為思，“思則心有所存，神有所歸”(《素問(wèn)·舉痛論》)，小兒脾不足，思慮未成，則神識(shí)尚蒙，歸存不定；心主血脈，需得血充、氣運(yùn)才能儲(chǔ)神、運(yùn)神、用神，臨床見(jiàn)小兒注意不專，好動(dòng)多動(dòng)，多因脾虛失養(yǎng)，運(yùn)化無(wú)力，清陽(yáng)不布，或生化虛弱，氣血不盈，以致心失所養(yǎng)，神明失守。腎主骨生髓，為先天之本，與后天相資相生，初生小兒先后天俱不足者，極易出現(xiàn)損極，而先天腎不足者，脾不足更易轉(zhuǎn)變?yōu)椴±頎顟B(tài)，前者飲食起居不調(diào)，脾運(yùn)化失常，腎失所養(yǎng)，髓海不充，臨床可見(jiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等，或脾腎不固，膀胱開(kāi)闔失司，則發(fā)為尿頻、遺尿等；后者則因先天不足，后天脾胃運(yùn)化失常，進(jìn)而脾腎兩虛，臨床可見(jiàn)言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙。李宜瑞教授同時(shí)指出，由于小兒“脾常不足”具有動(dòng)態(tài)發(fā)展性，隨著脾胃功能的成熟，亦可促進(jìn)其他臟腑功能的成熟，因此五臟相關(guān)不足及疾病，在到達(dá)一定的年齡后，部分得以減輕甚至自行緩解。

3.3 調(diào)中治療五臟相關(guān)疾病 李宜瑞教授基于以上認(rèn)識(shí)，在臨床診治中不僅注重辨證，更注重辨質(zhì)。而“脾常不足”為小兒的一種本質(zhì)特征，是所有健康兒童都存在的一種生理現(xiàn)象，同時(shí)“脾常不足”又易發(fā)展為脾胃虛弱，故對(duì)于小兒五臟相關(guān)疾病，尤其與發(fā)育過(guò)程密切相關(guān)者，在治療上都需重視固護(hù)脾胃功能，并提出調(diào)中以扶正氣、平陰陽(yáng)、調(diào)氣機(jī)、安五臟為核心的治療原則。

3.3.1 調(diào)中以扶正氣 從“脾常不足”到“四季脾旺不受邪”，正是體現(xiàn)了脾胃在正氣漸充于內(nèi)這個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程中的重要作用。臨床上對(duì)于具有反復(fù)呼吸道感染、變應(yīng)性鼻炎、蕁麻疹、消化不良等黏膜免疫紊亂背景的患兒，李宜瑞教授強(qiáng)調(diào)臨證診療應(yīng)詳于微處，仔細(xì)觀察來(lái)診患兒的面目、語(yǔ)言、行動(dòng)等，詳細(xì)詢問(wèn)家長(zhǎng)患兒的飲食起居情況。此類患兒常見(jiàn)面色無(wú)華，倦行懶言，怯于人前，舌質(zhì)淡，或邊有齒痕，出生后反復(fù)出現(xiàn)氣道、腸道、皮膚炎性或變態(tài)反應(yīng)性疾病，同時(shí)容易出現(xiàn)納呆、腹脹、大便溏或干結(jié)等脾胃癥狀。正氣不足則邪易侵，李宜瑞教授擅用異功散、參苓白術(shù)散等四君類方益氣運(yùn)脾，合以長(zhǎng)期食療，可扶正固本，促進(jìn)免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的建立，減少過(guò)敏癥狀的反復(fù)。

3.3.2 調(diào)中以平陰陽(yáng) 李宜瑞教授認(rèn)為，燮理陰陽(yáng)乃中醫(yī)治療疾病之總綱，從陰陽(yáng)入手可總覽病機(jī)，馭繁駕簡(jiǎn)，五臟皆有陰陽(yáng)，不足亦分陰陽(yáng)。廣東地處嶺南，“瀕海，氣常燠而地多濕”(元·釋洪繼《嶺南衛(wèi)生方》)，小兒腠理疏松，地處嶺南濕熱留連，易汗多耗氣，故小兒脾之不足又以氣、陰不足為主，調(diào)中需補(bǔ)當(dāng)有度，運(yùn)當(dāng)有則，才能以平為期。李宜瑞教授脾胃選藥輕盈，性味甘淡，擅用柔藥，如太子參、白術(shù)、山藥、茯苓、白扁豆、蓮子、白芍、薏苡仁等?！暗B(yǎng)胃氣，微甘養(yǎng)脾陰”(明·胡慎柔《慎柔五書》)，甘淡可益脾氣，扶脾陰，而無(wú)厚味礙運(yùn)之嫌，且“淡味滲泄為陽(yáng)”(《素問(wèn)·至真要大論》)，可滲濕益陽(yáng)。同時(shí)用藥輕方小劑，旨在用小劑量甘溫藥以少火生氣，更易鼓舞中焦氣機(jī)，譬如輕舟掠水，助其復(fù)衡，而不過(guò)偏壅塞。

3.3.3 調(diào)中以調(diào)氣機(jī) 李宜瑞教授指出，氣機(jī)的升降出入是人體新陳代謝的基本過(guò)程，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?《素問(wèn)·六微旨大論》)。全身氣機(jī)以脾胃為中樞，氣機(jī)升降有序、出入通達(dá)，則五臟功能得以正常運(yùn)行，即所謂“脾統(tǒng)四臟”，氣為兵帥，通督四傍。李宜瑞教授調(diào)中樞氣機(jī)強(qiáng)調(diào)升、降、疏分治，脾宜升，胃宜降，而中焦氣機(jī)，脾與肝最為緊密，當(dāng)以疏為法。臨床常用枳殼、厚樸藥對(duì)，辛開(kāi)苦降，行氣寬中，又可消積除脹，且可兼肅降上焦肺氣。小兒中焦脾運(yùn)不暢，則易生食積、痰濕，久之化熱，易成虛實(shí)夾雜而病情遷延，故調(diào)中焦氣機(jī)亦當(dāng)注重消食化積，臨床擅用焦三仙及炒萊菔子，但強(qiáng)調(diào)不可久服，以免傷氣。當(dāng)代社會(huì)兒童青少年學(xué)習(xí)與環(huán)境壓力大，小兒情志不調(diào)，加之脾常不足，則土弱木乘，李宜瑞教授常用小劑量香附、木香等疏肝氣，或用白芍柔肝陰，以調(diào)和肝脾，再?gòu)?fù)中樞氣運(yùn)。

3.3.4 調(diào)中以安五臟 安五臟即是益肺、制肝、養(yǎng)心、填腎、調(diào)脾。對(duì)于反復(fù)咳嗽的小兒，除宣降肺氣之外，需仔細(xì)辨證，若本有不足或虛證，及時(shí)予太子參、白術(shù)、茯苓等益氣健脾，以助肺氣肅降。抽動(dòng)障礙遷延反復(fù)者，在平肝熄風(fēng)制肝的同時(shí)，更需注重扶土以培其本，不可等脾胃虛弱之證悉具，才倉(cāng)促亡羊補(bǔ)牢。注意缺陷多動(dòng)障礙見(jiàn)神思渙散、懶倦困乏等心脾不足證，可以黃芪或五指毛桃根等健脾升清養(yǎng)心，使陽(yáng)氣得展，神得煦養(yǎng)，才能聰明專注。五遲五軟者先后天俱不足，補(bǔ)腎填精之時(shí)亦須注意飲食起居，調(diào)養(yǎng)后天，助其生化有源，應(yīng)配合食療、心理等療法長(zhǎng)期調(diào)養(yǎng)。對(duì)于小兒“脾常不足”的調(diào)養(yǎng)，李宜瑞教授非常推崇異功散、參苓白術(shù)散這2首經(jīng)典名方，認(rèn)為其性味平和，且方中各味藥食同源，無(wú)毒副之弊，尤其適于臟腑嬌嫩的小兒長(zhǎng)期調(diào)服。此外，飲食調(diào)養(yǎng)、心理疏導(dǎo)，以及摩腹、捏脊、揉按足三里等推拿治療，也是調(diào)理脾胃功能的良好方法。

4 小結(jié)

“脾常不足”既是小兒的生理特性，又是容易導(dǎo)致小兒生病的根本原因，只有準(zhǔn)確理解“脾常不足”的真正含義，把握五臟相關(guān)疾病與脾胃之間的關(guān)聯(lián)，從調(diào)中出發(fā)，方可彰顯奇效。同時(shí)李宜瑞教授強(qiáng)調(diào)，小兒生長(zhǎng)發(fā)育潛力無(wú)限，當(dāng)順其生長(zhǎng)之勢(shì)，用藥應(yīng)審慎，避免用猛，或逞速效，藥食不當(dāng)亦有損脾胃，過(guò)猶不及，弊大于利，用藥應(yīng)效到即止，甚者日常調(diào)護(hù)得當(dāng)，也可不藥而愈。