代恒茂，劉尚昆

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030

護(hù)理學(xué)是一門專業(yè)技術(shù)性和實踐性很強的綜合學(xué)科，涵蓋了大量臨床操作與急救技術(shù)[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，知識技能不斷更新，社會對護(hù)理人員的要求越來越高，終身性護(hù)理教育已成為必然趨勢[2]。然而，我國對護(hù)士的在職培訓(xùn)方法比較單一，觀念相對落后，存在培訓(xùn)參與度不高、培訓(xùn)效果較差等難題，已不能滿足護(hù)士的培訓(xùn)需求[3-5]。緊跟護(hù)理教學(xué)理念的發(fā)展，選擇有效的在職培訓(xùn)方法，對促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展及護(hù)理隊伍的建設(shè)具有重要的意義。模擬教學(xué)已經(jīng)廣泛運用到護(hù)理教學(xué)中，也取得了較好的培訓(xùn)效果[6]，然而更多的是用于護(hù)生的培訓(xùn)[7]，也有報道將其運用于新護(hù)士的入職培訓(xùn)或崗前培訓(xùn)[8]，而將其應(yīng)用到在職護(hù)理人員培訓(xùn)的報道較少。原位模擬（ISS）作為一種基于團(tuán)隊的培訓(xùn)方法，在實際的病人護(hù)理單元中使用來自該單元的設(shè)備和資源，并涉及醫(yī)療團(tuán)隊的實際成員，是一種將模擬帶到真實的工作環(huán)境中并能發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)潛在安全隱患的全新培訓(xùn)模式[9-13]。

1 概述

1.1 ISS 的發(fā)展背景 ISS 來源于模擬教學(xué)[9]，是基于情景認(rèn)知、聯(lián)結(jié)主義、認(rèn)知負(fù)荷和建構(gòu)主義學(xué)習(xí)等多種理論基礎(chǔ)的培訓(xùn)方法[14-15]。雖然模擬教學(xué)已廣泛運用于護(hù)理教學(xué)中，但國內(nèi)外學(xué)者對其概念往往是結(jié)合自己所應(yīng)用領(lǐng)域和培訓(xùn)對象的不同給予定義，至今未形成統(tǒng)一的意見[16]，學(xué)者們對其理解和組織方式也不盡相同，在一定程度上影響了其在護(hù)理培訓(xùn)中的應(yīng)用。另外，傳統(tǒng)模擬教學(xué)多是在模擬培訓(xùn)中心進(jìn)行的，模擬套件的開發(fā)成本較高，限制了在職醫(yī)護(hù)人員模擬培訓(xùn)的實施[17]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，將模擬引入真實的工作環(huán)境變得可行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐漸出現(xiàn)了ISS 的培訓(xùn)形式。

1.2 ISS 的概念 ISS 最初的定義是在實際的臨床護(hù)理環(huán)境中組織的基于模擬的活動，然而在其發(fā)展運用過程中，并沒有形成統(tǒng)一的概念。Rosen 等[18]將ISS 描述為模擬和真實工作環(huán)境的混合體，是在醫(yī)務(wù)人員實際工作的地方提供的培訓(xùn)。Saqe-Rockoff 等[19]將ISS定義為將場景引入臨床環(huán)境，允許工作人員在一個安全的環(huán)境中測試他們知識的掌握程度并練習(xí)各種技能，評估團(tuán)隊技能和真實的設(shè)備并識別和改善臨床系統(tǒng)存在問題的一種方法。Posner 等[10]指出,真正定義ISS 的是臨床環(huán)境在其自然狀態(tài)下的反應(yīng)，包括在該環(huán)境中的人員、設(shè)備和整個醫(yī)療系統(tǒng)。原位的概念體現(xiàn)于培訓(xùn)的時間、地點、環(huán)境、儀器和培訓(xùn)對象；培訓(xùn)時間融合在工作過程中，培訓(xùn)地點設(shè)在實際的醫(yī)療護(hù)理單元中[12,20]，并且使用來自該單元的儀器設(shè)備和資源；培訓(xùn)對象是實際臨床工作人員[13]，不需要扮演其他角色[12]，不需要為案例劇情提前準(zhǔn)備，需要的是如實展現(xiàn)平時工作中的狀態(tài)。ISS 通過在一個較安全的環(huán)境下還原真實的工作情景和心理狀態(tài)，并能營造出令人緊張的危急事件，是一種基于多學(xué)科團(tuán)隊，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)能力和團(tuán)隊溝通協(xié)作等非技術(shù)能力，并可以發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療系統(tǒng)存在的缺陷或潛在安全隱患[12,21]，最終旨在改善病人預(yù)后的全新培訓(xùn)模式。ISS作為一種對在職醫(yī)護(hù)人員有實用價值的培訓(xùn)方法，理解、規(guī)范其名稱、概念，并形成統(tǒng)一的研究交流模式，更有利于這種教學(xué)方式的發(fā)展和推廣應(yīng)用。

1.3 ISS 的特征 與傳統(tǒng)模擬教學(xué)相比，ISS 在培訓(xùn)對象、場景設(shè)置以及組織實施過程中有其特點，其中最突出的特點就是真實性和有效性[10,17,22]，同時具有組織運行成本低[23-24]等特點。ISS 將模擬帶到真實的工作現(xiàn)場的好處是顯而易見的，熟悉的臨床環(huán)境不僅可以提高學(xué)習(xí)效果，還可以識別并改善整個醫(yī)療系統(tǒng)工作流程存在的安全問題[25]。另外，ISS 可以提供來自真實臨床環(huán)境中現(xiàn)有的或潛在的工作情景或干擾因素，包括系統(tǒng)制度、人力資源管理以及病人和家屬等方面因素，可以用來檢測參與者在面對系統(tǒng)復(fù)雜問題時的決策應(yīng)變和適應(yīng)性。由于所使用的儀器都來自真實臨床中，還可以通過ISS 評估儀器設(shè)備的可用性以及在實際工作中存在的一些問題。同時，ISS 可以節(jié)省用于組建模擬培訓(xùn)中心的資金，降低培訓(xùn)成本。

ISS 的真實性除來源于臨床現(xiàn)場、使用熟悉的儀器設(shè)備，還包括真實的醫(yī)療響應(yīng)團(tuán)隊和心理真實度，心理真實度可理解為參與者將模擬視為真實工作再現(xiàn)的程度[9]。傳統(tǒng)護(hù)理模擬教學(xué)對象多是護(hù)生或崗前培訓(xùn)的新護(hù)士，由于他們?nèi)狈ψo(hù)理實踐經(jīng)驗，模擬多是讓其圍繞案例進(jìn)行知識技能準(zhǔn)備，再進(jìn)行輪流的角色扮演，以情景劇的形式來進(jìn)行。這種方式能夠增加學(xué)生的實踐機(jī)會，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也有很好的教學(xué)效果。然而在職培訓(xùn)不同于院校學(xué)生的培訓(xùn)，在職護(hù)理人員有著不同的護(hù)理經(jīng)驗、臨床決策思維能力和應(yīng)變能力，參與者可能出現(xiàn)扮演劇情和臨床實際處理脫節(jié)的現(xiàn)象，影響護(hù)士參加培訓(xùn)的積極性，影響模擬教學(xué)效果[26]。臨床工作中的問題需要多人和多專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊共同協(xié)作完成，ISS 培訓(xùn)對象是真實的醫(yī)療團(tuán)隊，每個人都按照自己現(xiàn)實中的工作角色、技能水平和實踐范圍進(jìn)行培訓(xùn)，模擬過程多是在沒有事先通知的前提下整個醫(yī)療團(tuán)隊在工作環(huán)境中的真實反應(yīng)，包含了醫(yī)護(hù)合作、跨專業(yè)教育、多學(xué)科協(xié)作模擬等教育的特征，參與者在真實情景中充分運用自身的知識技能和臨床工作能力解決實際問題。相較于培訓(xùn)過程，在職培訓(xùn)更關(guān)注培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)人員能否將培訓(xùn)中獲得的能力有效運用到工作中[27]。ISS 培訓(xùn)后參與者和組織者仍將作為一個醫(yī)療團(tuán)隊繼續(xù)在臨床開展工作，可以有效地在工作中討論并運用培訓(xùn)中學(xué)到的內(nèi)容，以達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。

1.4 ISS 的分類 有學(xué)者依據(jù)是否將模擬提前告知參與者，將ISS 分為告知的和不告知的兩類，后者也被稱為演練[10,17,28]。告知的ISS 更容易被參與者接受，而不告知的ISS 更能反映參與者真實的臨床事件處理狀態(tài)，但實施比較困難。了解這兩種形式的優(yōu)缺點，結(jié)合模擬的目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果選擇合適的ISS 組織形式才能取得滿意的效果。根據(jù)模擬人的仿真程度，還可以將ISS 分為高仿真、中仿真和低仿真3 種類型。ISS 最理想的模擬人仿真度還沒有形成共識，可能與不同的培訓(xùn)目標(biāo)和組織經(jīng)驗水平有關(guān)。有研究指出，與整個模擬場景如何呈現(xiàn)的重要性相比，模擬人的仿真性不那么重要，反而對模擬人準(zhǔn)確的物理表現(xiàn)的強烈關(guān)注可能會引入不相關(guān)的干擾，將參與者注意力從培訓(xùn)目標(biāo)上轉(zhuǎn)移開[25]。通過精心設(shè)計的課程，低仿真ISS 也能取得很好的培訓(xùn)效果[19,29]。高仿真模擬人一般比較昂貴，使用低仿真設(shè)備可以降低ISS 實施難度，對于資金有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，低仿真設(shè)備是開展ISS 培訓(xùn)的有效工具。

2 ISS 應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 應(yīng)用領(lǐng)域 ISS 將模擬帶到真實的工作環(huán)境中，為參與者提供了一種獨特的從實踐經(jīng)驗中學(xué)習(xí)的形式，已被廣泛應(yīng)用于急診科[30]、手術(shù)室[24,31]、產(chǎn)科[11]、兒科[22,32]、創(chuàng)傷中心[33]、卒中中心[34]、心 血 管 中 心[35]、重 癥監(jiān)護(hù)室[36]等臨床科室，有學(xué)者還將其運用到危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運的多學(xué)科協(xié)作培訓(xùn)中[37]。ISS 可用于個人知識和技能的培訓(xùn)，然而更多的是針對多學(xué)科團(tuán)隊溝通協(xié)作等非技術(shù)能力的培訓(xùn)。ISS 過程中實際的醫(yī)療團(tuán)隊在一起培訓(xùn)和實踐，每個參與者都可以系統(tǒng)地獲取有效的團(tuán)隊概念、團(tuán)隊行為技能和對團(tuán)隊表現(xiàn)的看法[38]，并能將其應(yīng)用到臨床工作中。Saqe-Rockoff 等[19]開發(fā)了一個由護(hù)士主導(dǎo)的、低仿真度的兒童膿毒癥ISS場景，在3 個月內(nèi)對43 名護(hù)士組織了12 次模擬，結(jié)果顯示，培訓(xùn)顯著提高了護(hù)士對復(fù)蘇指南的依從性以及處理危重患兒的自信心。Rubio-Gurung 等[39]對產(chǎn)科進(jìn)行原位高仿真模擬訓(xùn)練，可以明顯提高參與者新生兒復(fù)蘇技能和整體團(tuán)隊協(xié)作的表現(xiàn)。同時也有學(xué)者對ISS 提高團(tuán)隊表現(xiàn)的作用提出了質(zhì)疑，Wang 等[36]通過回顧性分析指出，在急癥護(hù)理病房中長達(dá)4 年定期組織的低仿真度ISS 并沒有提高醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊表現(xiàn)，但降低了意外心臟驟停的發(fā)生率。

ISS 高度還原現(xiàn)實的特點，為病人護(hù)理單元的管理和整個醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)的響應(yīng)提供了一個客觀的評估方法，有研究討論了ISS 在識別和減少醫(yī)療系統(tǒng)潛在安全隱患方面的價值[24,30,40]。Wheeler 等[13]通過在兒童醫(yī)療中心組織64 次ISS 發(fā)現(xiàn)了134 個潛在的安全隱患，包括藥品、設(shè)備以及整個醫(yī)療系統(tǒng)中的隱患，識別這些安全隱患可完善醫(yī)療系統(tǒng)，減少出錯風(fēng)險，提高心臟驟停兒童復(fù)蘇的效率、有效性和安全性。Rollison等[34]通過組織急性腦卒中ISS 培訓(xùn)識別出病房在處理腦卒中過程中的安全隱患，提高了病人住院期間的護(hù)理質(zhì)量。Halls 等[41]在英國的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中運用ISS改善了醫(yī)務(wù)人員對心臟驟停病人的護(hù)理效果，并通過對參與人員的質(zhì)性訪談得出，ISS 是一種很受歡迎的跨學(xué)科團(tuán)隊培訓(xùn)方法。

2.2 效果評估 目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的評價方法或評估工具來綜合評價ISS 的培訓(xùn)效果。ISS 的評估方法根據(jù)其培訓(xùn)目標(biāo)的不同有很大的差別[18]，其培訓(xùn)對象可能來自不同的臨床科室，并且不同層級的護(hù)理人員有著不同的培訓(xùn)需求，另外任何復(fù)雜或緊急的臨床問題的有效解決都需要運用多種能力，如各項技術(shù)技能、臨床思維、臨床決策和溝通協(xié)作等。根據(jù)在職培訓(xùn)的特點，ISS 多使用參與者自我評價及相應(yīng)自我效能量表[21,23,42]和基于特定培訓(xùn)目標(biāo)并結(jié)合相應(yīng)的臨床指南自制的目標(biāo)任務(wù)工具表[33,39]評估培訓(xùn)效果，也有學(xué)者通過比較培訓(xùn)前后臨床相應(yīng)指標(biāo)評估培訓(xùn)效果及臨床轉(zhuǎn)化[29,43]。Wang 等[36]使用渥太華危機(jī)資源管理全球評級量表、急危重癥病房內(nèi)緊急插管和意外心臟驟停的發(fā)生率評估長期ISS 對團(tuán)隊臨床表現(xiàn)的影響。Saqe-Rockoff 等[19]使用一種特定的臨床績效工具表(Clinical Performance Tool,CPT)和自信心量表(Confidence Scale)分別評估模擬過程中護(hù)理人員對兒科復(fù)蘇指南的遵守程度及自信心的改善情況。Theilen 等[32]設(shè)計的前瞻性隊列研究，通過比較ISS 培訓(xùn)前及培訓(xùn)1年后、3 年后醫(yī)護(hù)人員識別危重患兒需要的時間、將患兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室所需時間、重癥監(jiān)護(hù)室入住患兒的人數(shù)、醫(yī)療費用以及病人的死亡率等臨床數(shù)據(jù)評估定期組織ISS 的培訓(xùn)效果。

3 建議

ISS 的優(yōu)勢在于環(huán)境的真實性，但實施過程中經(jīng)常會遇到很多困難，尤其是不告知的ISS，因為不能對現(xiàn)實中的病人構(gòu)成任何風(fēng)險，意味著參與ISS 的工作人員之外的人員必須取代其實施工作。模擬過程中參與者有可能會因工作安排無法到場，也可能會被即將開始的臨床工作或病房環(huán)境中的其他病人所干擾。很多學(xué)者在組織ISS 過程中遇到了很大的挑戰(zhàn)，包括多學(xué)科員工的時間安排、住院病人太多、因工作安排而缺乏人員參與等，最終導(dǎo)致計劃的ISS 項目被迫中止或取消[21,34,37]。有研究報道，不告知的ISS 的取消率為28%～67%[9]。在臨床真實環(huán)境中，較典型的ISS 場景是一個10～15 min 的基于問題的處理過程，隨后即時進(jìn)行引導(dǎo)反饋[23]。為了盡量減少與工作安排的沖突，可以盡量壓縮每次模擬的時間，依據(jù)Wang 等[36]經(jīng)驗，每次ISS 可以在30 min 內(nèi)完成，由簡介(5 min)、仿真模擬(10 min）、引導(dǎo)反饋(15 min)組成，這種長期的簡短模擬是可行的；另外，ISS 的實施可能會在藥物、儀器完好度等方面危及病人安全，為ISS 準(zhǔn)備的藥物可能與真實的藥物混在一起，或者ISS 使用的設(shè)備可能沒有準(zhǔn)備好就被用于真實的臨床情境。預(yù)測潛在的問題并對模擬進(jìn)行合理的時間安排、努力爭取醫(yī)院管理層和員工的支持[19]、多方面詳細(xì)的計劃是成功實施ISS 的關(guān)鍵。雖然ISS 在參與者中有很高的認(rèn)可度，但也有部分參與者表示當(dāng)從真實的臨床護(hù)理中被突然拉出來管理一個模擬情景時，他們可能會感覺到很大的壓力[28]。有研究者也發(fā)現(xiàn)，大約三分之一的參與培訓(xùn)者認(rèn)為不告知的ISS 會帶來壓力和焦慮[42]。因此，在規(guī)劃實施前應(yīng)考慮多學(xué)科不同專業(yè)、不同層級的醫(yī)護(hù)人員對ISS 的具體看法，并在培訓(xùn)后積極評估參與者的反饋，不斷完善模擬環(huán)節(jié)。

4 小結(jié)

ISS 具有很好的真實性和有效性，雖然在實施過程中可能會遇到一些困難，但其在護(hù)理人員在職培訓(xùn)中具有廣闊的應(yīng)用前景，目前較多的研究集中于其培訓(xùn)效果隨時間保留的程度以及是否能最終改善病人的管理效果和結(jié)局，且目前國內(nèi)多是針對護(hù)生的傳統(tǒng)模擬培訓(xùn)方法，未來可以關(guān)注ISS 在護(hù)理培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，促進(jìn)護(hù)理在職培訓(xùn)的發(fā)展。