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        從太陽(yáng)少陽(yáng)合病論治亞急性甲狀腺炎驗(yàn)案一則

        2021-01-06 08:35:34閆璞張寧
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年11期
        關(guān)鍵詞:前區(qū)亞急性甲狀腺炎

        閆璞 張寧

        1 病例介紹

        患者,女,40歲,主因“雙側(cè)頸前區(qū)腫大、疼痛伴發(fā)熱1周”于2018年7月23日初診。患者1周前感冒后出現(xiàn)雙側(cè)頸前區(qū)腫大、疼痛,伴有發(fā)熱,體溫最高為38℃,自服抗生素,未見(jiàn)明顯療效。輔助檢查示:C-反應(yīng)蛋白42.78 mg/L。甲狀腺功能:TT4181.9 nmol/L,TT32.76 nmol/L,F(xiàn)T436.64 pmol/L,F(xiàn)T39.1 pmol/L,TSH 0.02 μIU/mL,Anti-TSHR 0.64 IU/L,TPO 13.21 IU/mL,Anti-Tg 14.78 IU/mL。甲狀腺B超示:亞急性甲狀腺炎??滔掳Y見(jiàn)頸前區(qū)腫大、疼痛,觸之有熱感,發(fā)熱,心悸,手抖,汗出多,舌淡紅,脈滑數(shù)。平素工作壓力大,精神緊張。查體:心率91次/分,甲狀腺Ⅱ度腫大,觸痛(+)。西醫(yī)診斷:亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷:癭病,辨證為外感風(fēng)熱,少陽(yáng)郁熱證。處方:中藥:柴胡10 g、黃芩10 g、當(dāng)歸10 g、丹皮10 g、生地20 g、連翹15 g、沙參15 g、赤芍15 g、金銀花20 g、枸杞子10 g、川楝子10 g、麥冬15 g、生甘草5 g、蒲公英15 g、地骨皮10 g、枳殼10 g、太子參15 g、佛手10 g。5劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。口服西藥:博蘇2.5 mg, 每日一次;布洛芬0.3 g,即刻。

        二診2018年8月9日。患者訴頸前區(qū)疼痛較前好轉(zhuǎn),體溫仍高,平均37.5℃左右,但解熱鎮(zhèn)痛藥服藥頻次及劑量較前減少,心悸好轉(zhuǎn),仍手抖。舌尖紅,苔薄白,脈滑數(shù)。處方:上方加青蒿15 g、白芍20 g、玫瑰花10 g、浮小麥20 g、黃精15 g、丹參10 g、神曲10 g;改丹皮15 g、地骨皮15 g、生甘草6 g;去當(dāng)歸、赤芍、枳殼、沙參、佛手。7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。

        三診2018年8月16日?;颊咴V頸前區(qū)疼痛已明顯好轉(zhuǎn),仍手抖,體溫已正常,心悸好轉(zhuǎn),眠差,汗出多。舌尖紅,苔薄白,脈細(xì)滑。甲狀腺功能示:TT465.26 nmol/L,TT31.33 nmol/L,F(xiàn)T410.81 pmol/L,F(xiàn)T33.81 pmol/L,TSH 0.05 μIU/mL。處方:上方浮小麥增加為30 g,加炒棗仁20 g,去神曲、丹參、青蒿。7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。

        后再次隨訪,癥狀體征均未見(jiàn)異常。

        2 討論

        2.1 以六經(jīng)辨證辨治亞急性甲狀腺炎的學(xué)術(shù)思路

        2.1.1 辨太陽(yáng)病 本患者有外感病史,后出現(xiàn)發(fā)熱、頸部腫大、疼痛。外邪襲表,太陽(yáng)經(jīng)氣被遏,邪正相爭(zhēng),出現(xiàn)惡寒發(fā)熱之癥,正如《傷寒論》太陽(yáng)病提綱句所言“太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”,符合太陽(yáng)病的臨床特點(diǎn)。治病必求于本,審證當(dāng)求之因。外邪包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,在亞急性甲狀腺炎的診治中當(dāng)區(qū)分邪氣性質(zhì)以使治療有的放矢?!坝兄T內(nèi)者必形諸外”,本患者在感受外邪后立即出現(xiàn)發(fā)熱、頸部的紅腫熱痛、心悸、手抖等癥,病位在上焦,當(dāng)屬風(fēng)熱范疇?!帮L(fēng)性善行而數(shù)變”“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“風(fēng)性開(kāi)泄”,風(fēng)邪襲表,腠理開(kāi)泄,邪氣因而入內(nèi),發(fā)病迅速。熱為陽(yáng)邪,其性炎上,易侵襲身體上部。熱邪擾心出現(xiàn)心悸,熱邪煉液成痰,痰熱搏結(jié)于頸部而出現(xiàn)頸部腫大;火邪郁久成毒,加重紅腫熱痛之癥。張景岳云:“邪熱傷神則瞀,亢陽(yáng)傷血?jiǎng)t瘛”,李中梓云:“熱輕則癢,熱重則痛”。本患者C-反應(yīng)蛋白升高,而且抗甲狀腺自身抗體亦出現(xiàn)異常,提示本病存在免疫炎癥反應(yīng)[1]。臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明中醫(yī)學(xué)的風(fēng)邪與炎癥因子有較好的相關(guān)性,炎癥因子的檢測(cè)可用于風(fēng)邪的診斷[2]。炎癥是具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng),表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛,與中醫(yī)學(xué)中的火熱證有相似之處。且有研究表明,熱毒證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎癥反應(yīng)相關(guān)[3],以涼血化瘀法為指導(dǎo)的中藥可顯著改善炎癥反應(yīng)所致的血管內(nèi)皮細(xì)胞及其超微結(jié)構(gòu)的損傷[4]。因此,本患者屬太陽(yáng)病,系感受風(fēng)熱之邪所引起。

        2.1.2 辨少陽(yáng)病 亞急性甲狀腺炎在中醫(yī)屬于癭病范疇,《濟(jì)生方·癭瘤論治》云:“夫癭瘤者,多因喜怒不節(jié),憂思過(guò)度,而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無(wú)滯留之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤”,強(qiáng)調(diào)癭瘤為情緒不疏,氣血凝滯所致。本患者平素工作壓力大,精神緊張,故發(fā)病與情志不暢、肝氣不疏、少陽(yáng)郁滯相關(guān)。頸部為肝經(jīng)所過(guò)之處,為肝經(jīng)所主,甲狀腺部位的疾病與肝經(jīng)關(guān)系密切。少陽(yáng)與肝膽之氣相合,共主情緒、司決斷。肝氣郁滯,膽汁排泄不暢,少陽(yáng)郁而生熱。肝主筋,少陽(yáng)郁熱擾動(dòng)筋脈可見(jiàn)手抖;少陽(yáng)之火擾動(dòng)心神則見(jiàn)心悸、汗出等?!秱摗罚骸皞辶?,中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,與小柴胡湯主之?!笨梢?jiàn)少陽(yáng)病證中發(fā)熱、惡寒、心煩、心悸等癥均與本患者的臨床表現(xiàn)有相似之處。

        2.2 六經(jīng)辨證指導(dǎo)下的治則治法

        2.2.1 太陽(yáng)病在表,當(dāng)汗而發(fā)之 太陽(yáng)病為外邪侵襲肌表所致,當(dāng)遵循《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“其在皮者,汗而發(fā)之”和《溫?zé)嵴摗贰霸谛l(wèi)汗之可也”之意,解表散邪,使邪去而正安。本患者為外感風(fēng)熱之邪所致,“熱者寒之”,當(dāng)治以辛涼解表法。《溫病條辨》提出外感風(fēng)熱者以銀翹散治之,“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦甘;熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”。遵古人之說(shuō),加今之經(jīng)驗(yàn),張寧教授以金銀花、連翹加黃芩、蒲公英、生地、丹皮等清熱涼血解毒之品組方。有研究顯示,銀翹散治療亞急性甲狀腺炎的有效率達(dá)97%,明顯高于對(duì)照組(84%)[5]。有學(xué)者分析1980年1月至2015年12月間中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)外感風(fēng)熱證使用頻率最高的藥物是連翹(73.08%)、金銀花(55.65%)[6]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載:“連翹,具升浮宣散之力,流通氣血,治十二經(jīng)血凝氣聚,為瘡家要藥。能透肌解表,清熱逐風(fēng),又為治風(fēng)熱要藥?!薄端幤坊x》記載:“連翹,總治三焦諸經(jīng)之火,心肺居上,脾居中州,肝膽居下,一切血結(jié)氣聚,無(wú)不調(diào)達(dá)而通常也?!边B翹能通達(dá)散結(jié)、清解心肝之郁熱。連翹、金銀花二者配伍相須為用,外能解表散邪,內(nèi)能行氣散結(jié)、清解熱毒。藥理研究顯示,金銀花—連翹藥對(duì)可解熱抗炎、抗病毒[7]。可見(jiàn),連翹、金銀花功效與亞急性甲狀腺炎的病機(jī)特點(diǎn)相符合。

        此外,地骨皮、丹皮均為清虛熱之品,能治療陰虛發(fā)熱性疾患。本患者為熱性疾病,熱盛傷陰,日久可出現(xiàn)陰虛發(fā)熱之癥,故在外散風(fēng)熱的同時(shí)加入地骨皮、丹皮清透陰分虛熱。

        2.2.2 少陽(yáng)病在半表半里,當(dāng)和而解之 柯韻伯稱小柴胡湯“為少陽(yáng)樞機(jī)之劑,和解表里之總方”[8]。尤怡云:“小柴胡一方和解表里,為少陽(yáng)正治之法。”[9]在本患者的具體處方中,以柴胡劑加減,尤其是柴胡與黃芩的配伍使用以和解少陽(yáng)、清熱散邪。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)1988年至2018年間中醫(yī)治療亞急性甲狀腺炎藥物的使用頻次,發(fā)現(xiàn)柴胡排名第一,黃芩排名第五[10]。柴胡入肝膽經(jīng),既能透散少陽(yáng)半表之邪,退表里之熱,又能疏暢經(jīng)氣之郁滯。黃芩味苦性寒,能清瀉少陽(yáng)之郁熱。“熱淫于內(nèi),以苦發(fā)之”,柴胡、黃芩之苦以發(fā)傳經(jīng)之熱,和解少陽(yáng)經(jīng)之邪。亞急性甲狀腺炎為少陽(yáng)郁熱、肝經(jīng)不疏之患,因此在本患者的處方中還加入白芍、當(dāng)歸,二者均為養(yǎng)血柔肝之品?!罢龤獯鎯?nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入”,本患者雖以邪實(shí)為主要表現(xiàn),但是存在正虛的內(nèi)因,而且肝氣易于橫逆犯脾,“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,故加入太子參等健脾益氣。

        在本病的治法中,一方面疏肝清熱、補(bǔ)血養(yǎng)肝,另一方面健脾扶正,以小柴胡湯、四逆散、丹梔逍遙散合方加減化裁。

        3 小結(jié)

        本患者發(fā)病是在情緒不疏、少陽(yáng)郁熱的基礎(chǔ)上復(fù)加外邪侵襲、太陽(yáng)被遏所致。治療上遵聶惠民教授合方論治思想[11],從太陽(yáng)少陽(yáng)合治入手,一方面以銀翹散加味疏散風(fēng)熱、清熱散邪治太陽(yáng)之表,另一方面以柴胡劑加減和解少陽(yáng)、清解郁熱治少陽(yáng)之郁。內(nèi)外合治,故能效如桴鼓。

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