閆璞 張寧

1 病例介紹

患者，女，40歲，主因“雙側(cè)頸前區(qū)腫大、疼痛伴發(fā)熱1周”于2018年7月23日初診?；颊?周前感冒后出現(xiàn)雙側(cè)頸前區(qū)腫大、疼痛，伴有發(fā)熱，體溫最高為38℃，自服抗生素，未見明顯療效。輔助檢查示：C-反應(yīng)蛋白42.78 mg/L。甲狀腺功能：TT4181.9 nmol/L，TT32.76 nmol/L，F(xiàn)T436.64 pmol/L，F(xiàn)T39.1 pmol/L，TSH 0.02 μIU/mL，Anti-TSHR 0.64 IU/L，TPO 13.21 IU/mL，Anti-Tg 14.78 IU/mL。甲狀腺B超示：亞急性甲狀腺炎。刻下癥見頸前區(qū)腫大、疼痛，觸之有熱感，發(fā)熱，心悸，手抖，汗出多，舌淡紅，脈滑數(shù)。平素工作壓力大，精神緊張。查體：心率91次/分，甲狀腺Ⅱ度腫大，觸痛(+)。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病，辨證為外感風(fēng)熱，少陽郁熱證。處方：中藥：柴胡10 g、黃芩10 g、當(dāng)歸10 g、丹皮10 g、生地20 g、連翹15 g、沙參15 g、赤芍15 g、金銀花20 g、枸杞子10 g、川楝子10 g、麥冬15 g、生甘草5 g、蒲公英15 g、地骨皮10 g、枳殼10 g、太子參15 g、佛手10 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚分服?？诜魉帲翰┨K2.5 mg， 每日一次；布洛芬0.3 g，即刻。

二診2018年8月9日?；颊咴V頸前區(qū)疼痛較前好轉(zhuǎn)，體溫仍高，平均37.5℃左右，但解熱鎮(zhèn)痛藥服藥頻次及劑量較前減少，心悸好轉(zhuǎn)，仍手抖。舌尖紅，苔薄白，脈滑數(shù)。處方：上方加青蒿15 g、白芍20 g、玫瑰花10 g、浮小麥20 g、黃精15 g、丹參10 g、神曲10 g；改丹皮15 g、地骨皮15 g、生甘草6 g；去當(dāng)歸、赤芍、枳殼、沙參、佛手。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診2018年8月16日。患者訴頸前區(qū)疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，仍手抖，體溫已正常，心悸好轉(zhuǎn)，眠差，汗出多。舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)滑。甲狀腺功能示：TT465.26 nmol/L，TT31.33 nmol/L，F(xiàn)T410.81 pmol/L，F(xiàn)T33.81 pmol/L，TSH 0.05 μIU/mL。處方：上方浮小麥增加為30 g，加炒棗仁20 g，去神曲、丹參、青蒿。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

后再次隨訪，癥狀體征均未見異常。

2 討論

2.1 以六經(jīng)辨證辨治亞急性甲狀腺炎的學(xué)術(shù)思路

2.1.1 辨太陽病 本患者有外感病史，后出現(xiàn)發(fā)熱、頸部腫大、疼痛。外邪襲表，太陽經(jīng)氣被遏，邪正相爭(zhēng)，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱之癥，正如《傷寒論》太陽病提綱句所言“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，符合太陽病的臨床特點(diǎn)。治病必求于本，審證當(dāng)求之因。外邪包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，在亞急性甲狀腺炎的診治中當(dāng)區(qū)分邪氣性質(zhì)以使治療有的放矢?！坝兄T內(nèi)者必形諸外”，本患者在感受外邪后立即出現(xiàn)發(fā)熱、頸部的紅腫熱痛、心悸、手抖等癥，病位在上焦，當(dāng)屬風(fēng)熱范疇?！帮L(fēng)性善行而數(shù)變”“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“風(fēng)性開泄”，風(fēng)邪襲表，腠理開泄，邪氣因而入內(nèi)，發(fā)病迅速。熱為陽邪，其性炎上，易侵襲身體上部。熱邪擾心出現(xiàn)心悸，熱邪煉液成痰，痰熱搏結(jié)于頸部而出現(xiàn)頸部腫大；火邪郁久成毒，加重紅腫熱痛之癥。張景岳云：“邪熱傷神則瞀，亢陽傷血?jiǎng)t瘛”，李中梓云：“熱輕則癢，熱重則痛”。本患者C-反應(yīng)蛋白升高，而且抗甲狀腺自身抗體亦出現(xiàn)異常，提示本病存在免疫炎癥反應(yīng)[1]。臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明中醫(yī)學(xué)的風(fēng)邪與炎癥因子有較好的相關(guān)性，炎癥因子的檢測(cè)可用于風(fēng)邪的診斷[2]。炎癥是具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，與中醫(yī)學(xué)中的火熱證有相似之處。且有研究表明，熱毒證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎癥反應(yīng)相關(guān)[3]，以涼血化瘀法為指導(dǎo)的中藥可顯著改善炎癥反應(yīng)所致的血管內(nèi)皮細(xì)胞及其超微結(jié)構(gòu)的損傷[4]。因此，本患者屬太陽病，系感受風(fēng)熱之邪所引起。

2.1.2 辨少陽病 亞急性甲狀腺炎在中醫(yī)屬于癭病范疇，《濟(jì)生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多因喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，強(qiáng)調(diào)癭瘤為情緒不疏，氣血凝滯所致。本患者平素工作壓力大，精神緊張，故發(fā)病與情志不暢、肝氣不疏、少陽郁滯相關(guān)。頸部為肝經(jīng)所過之處，為肝經(jīng)所主，甲狀腺部位的疾病與肝經(jīng)關(guān)系密切。少陽與肝膽之氣相合，共主情緒、司決斷。肝氣郁滯，膽汁排泄不暢，少陽郁而生熱。肝主筋，少陽郁熱擾動(dòng)筋脈可見手抖；少陽之火擾動(dòng)心神則見心悸、汗出等?！秱摗罚骸皞辶?，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。”可見少陽病證中發(fā)熱、惡寒、心煩、心悸等癥均與本患者的臨床表現(xiàn)有相似之處。

2.2 六經(jīng)辨證指導(dǎo)下的治則治法

2.2.1 太陽病在表，當(dāng)汗而發(fā)之 太陽病為外邪侵襲肌表所致，當(dāng)遵循《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“其在皮者，汗而發(fā)之”和《溫?zé)嵴摗贰霸谛l(wèi)汗之可也”之意，解表散邪，使邪去而正安。本患者為外感風(fēng)熱之邪所致，“熱者寒之”，當(dāng)治以辛涼解表法?！稖夭l辨》提出外感風(fēng)熱者以銀翹散治之，“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”。遵古人之說，加今之經(jīng)驗(yàn)，張寧教授以金銀花、連翹加黃芩、蒲公英、生地、丹皮等清熱涼血解毒之品組方。有研究顯示，銀翹散治療亞急性甲狀腺炎的有效率達(dá)97%，明顯高于對(duì)照組(84%)[5]。有學(xué)者分析1980年1月至2015年12月間中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)外感風(fēng)熱證使用頻率最高的藥物是連翹(73.08%)、金銀花(55.65%)[6]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“連翹，具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚，為瘡家要藥。能透肌解表，清熱逐風(fēng)，又為治風(fēng)熱要藥。”《藥品化義》記載：“連翹，總治三焦諸經(jīng)之火，心肺居上，脾居中州，肝膽居下，一切血結(jié)氣聚，無不調(diào)達(dá)而通常也。”連翹能通達(dá)散結(jié)、清解心肝之郁熱。連翹、金銀花二者配伍相須為用，外能解表散邪，內(nèi)能行氣散結(jié)、清解熱毒。藥理研究顯示，金銀花—連翹藥對(duì)可解熱抗炎、抗病毒[7]?？梢姡B翹、金銀花功效與亞急性甲狀腺炎的病機(jī)特點(diǎn)相符合。

此外，地骨皮、丹皮均為清虛熱之品，能治療陰虛發(fā)熱性疾患。本患者為熱性疾病，熱盛傷陰，日久可出現(xiàn)陰虛發(fā)熱之癥，故在外散風(fēng)熱的同時(shí)加入地骨皮、丹皮清透陰分虛熱。

2.2.2 少陽病在半表半里，當(dāng)和而解之 柯韻伯稱小柴胡湯“為少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方”[8]。尤怡云：“小柴胡一方和解表里，為少陽正治之法?！盵9]在本患者的具體處方中，以柴胡劑加減，尤其是柴胡與黃芩的配伍使用以和解少陽、清熱散邪。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)1988年至2018年間中醫(yī)治療亞急性甲狀腺炎藥物的使用頻次，發(fā)現(xiàn)柴胡排名第一，黃芩排名第五[10]。柴胡入肝膽經(jīng)，既能透散少陽半表之邪，退表里之熱，又能疏暢經(jīng)氣之郁滯。黃芩味苦性寒，能清瀉少陽之郁熱?！盁嵋趦?nèi)，以苦發(fā)之”，柴胡、黃芩之苦以發(fā)傳經(jīng)之熱，和解少陽經(jīng)之邪。亞急性甲狀腺炎為少陽郁熱、肝經(jīng)不疏之患，因此在本患者的處方中還加入白芍、當(dāng)歸，二者均為養(yǎng)血柔肝之品。“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，本患者雖以邪實(shí)為主要表現(xiàn)，但是存在正虛的內(nèi)因，而且肝氣易于橫逆犯脾，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故加入太子參等健脾益氣。

在本病的治法中，一方面疏肝清熱、補(bǔ)血養(yǎng)肝，另一方面健脾扶正，以小柴胡湯、四逆散、丹梔逍遙散合方加減化裁。

3 小結(jié)

本患者發(fā)病是在情緒不疏、少陽郁熱的基礎(chǔ)上復(fù)加外邪侵襲、太陽被遏所致。治療上遵聶惠民教授合方論治思想[11]，從太陽少陽合治入手，一方面以銀翹散加味疏散風(fēng)熱、清熱散邪治太陽之表，另一方面以柴胡劑加減和解少陽、清解郁熱治少陽之郁。內(nèi)外合治，故能效如桴鼓。