托托 郝同 曹克剛

《小品方》是一部古代著名經(jīng)驗方書，又稱《經(jīng)方小品》，為南朝東晉醫(yī)家陳延之所著。書中收錄了部分前代所傳下來的經(jīng)方，并收集了療效突出的民間單方驗方，陳延之還在前人基礎上做出創(chuàng)新性嘗試。故該書既有重要的史學價值，又因其簡、便、廉、驗的特點而具有較強的臨床實用性，在宋以前的中醫(yī)學發(fā)展中具有很高的學術地位。書中涵蓋內(nèi)外婦兒、金瘡急救、藥物針灸等諸方面內(nèi)容，專設雜病門以述內(nèi)科疾病之理法方藥，在內(nèi)科雜病的診治上頗具特色?！缎∑贩健穼τ谀X病科所涵蓋疾病也有其獨特學術思想，臨床診治經(jīng)驗值得進一步研究繼承。

該書曾被歷代醫(yī)家所推崇，隋唐時期《傷寒雜病論》流傳未廣，唐朝政府曾規(guī)定《小品方》為學醫(yī)必讀之書?！缎∑贩健穫魅肴毡緯r間較早，文武天皇大寶元年(701)頒布《大寶律令》，將《小品方》列為醫(yī)學生五種教材之一[1]?！端鍟そ?jīng)籍志》載：“《小品方》十二卷，陳延之撰?！鼻宕t(yī)陳修園將《小品方》與《本草經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》并列，認為“方諸舉業(yè)家，與四子書無異”[2]。遺憾的是該書于宋代便已散佚不存，其佚方散見于《外臺秘要》《醫(yī)心方》中，今人據(jù)之輯出《小品方輯校》本[3]。其成書年代，史籍亦無明確記載，致使其學術思想長期埋沒。

1 遍稽群籍論雜風

1.1 理源《內(nèi)經(jīng)》

“治頭面風(論雜風狀)諸方”篇主要討論四時正氣之風、八方之風及不同誘因體質(zhì)所致風之病證，將時節(jié)、方位、體質(zhì)、病因總結(jié)于一篇，論述雜風致病。四時八風是古代重要概念，是古人對自然界現(xiàn)象特征的認識，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》全文中已多次提及，《小品方》引用其部分內(nèi)容。

八風致病理論源自《靈樞·九宮八風》：“風從東方來，名曰嬰兒風……其氣主為身濕?！标愌又畬⑵洳鸱譃椤皷|方震之氣，春分王，為明庶風，一名嬰兒風，王四十五日”與“嬰兒風為病，令人筋紉、身濕。其氣內(nèi)舍肝中，外在筋中”，將外在自然界的時間、空間與人體內(nèi)臟、肢節(jié)等進行了具體的象數(shù)歸類，沿用洛書的內(nèi)部規(guī)則[4]。陳延之在其中加入后天八卦名稱，且借鑒了《說文解字》“東方曰明庶風，東南曰清明風……東北曰融風”中關于八風之名稱。

開篇述四時正氣之風傷人則患五臟風并分別列出此五種病證之代表癥狀，提出“春甲乙木，東方清風，傷之者為肝風，入頭頸肝俞中”。五臟風之概念也源于《靈樞·九宮八風》，將八風內(nèi)舍于臟腑，陳延之在其中加入對應的腧穴，延伸了本段在臨床中的意義。陳延之還結(jié)合誘因、體質(zhì)因素論述十一種風證及變證，包括首風、泄風、瘦人有風等，其核心思想雖取自《素問·風論篇》，但加入陳延之自己的臨床見解，也被后世醫(yī)家多次引用，如孫思邈《備急千金要方·論雜風狀第一》。

《小品方》有云“風者其氣喜行而數(shù)變，在人肌膚中，內(nèi)不得泄，外不得散，因人動靜乃變其性”，《素問·風論篇》亦有云“風者，善行而數(shù)變”。風為陽邪，易襲上位，起病迅速，風性主動，又喜行而數(shù)變，在人肌膚中，內(nèi)不得泄，外不得散。風邪為六淫之首，寒、濕、暑、燥、火邪多依附于風邪侵襲人體而致病?！端貑枴ぬ庩柮髡撈酚性啤皞陲L者，上先受之”“風為百病之長”?！缎∑贩健纺X病科多種疾病均主張從風論治，風邪上犯清空可引起多種疾病。陳延之云：“新沐浴竟取風為首風，其狀惡風，面多汗，頭痛?！蹦X為清竅，病多兼風，常發(fā)頭風、口僻。腦病與風的密切關系，還表現(xiàn)在內(nèi)生風邪上。腦病常出現(xiàn)的眩暈、暈厥、角弓反張、四肢抽搐、口舌喎斜、猝然昏撲、肢體麻木等癥狀，這些均屬內(nèi)風范疇。臨床多強調(diào)肝陽化風，指由肝陽過亢而引起的麻木、眩暈，甚至“卒中”等動風證候，其基本病機為肝陽上亢，陰液被劫，水不涵木。

1.2 法宗仲景

陳延之極為尊崇東漢張仲景，《小品方》中大量采用張仲景醫(yī)方，書中有14首方劑源自張仲景原方，其中涉及到腦病相關的方劑也有部分取法自張仲景，甚至直接使用原方。

“治中風喑不隨痛腫”篇中出現(xiàn)的羌活湯，組成為“羌活(三兩)，桂肉(三兩)，生姜(六兩)，干地黃(三兩)，葛根(三兩)，芍藥(三兩)，麻黃(二兩，去節(jié))，甘草(二兩)”。“隨”在古文中可理解為跟隨、沿著等意，此處可理解為中柔風后，身體疼痛，四肢力弱，行動遲緩。此方與仲景之桂枝加葛根湯較為相似，陳延之將桂枝加葛根湯加羌活以散寒祛濕利關節(jié)，加干地黃以滋陰養(yǎng)血。后世常用涉及羌活的方劑有九味羌活湯與大羌活湯，然二者組成與陳延之羌活湯并不相同。《諸病源候論》卷四十三：“柔風者四肢不收，或緩或急，不得俯仰也。由陰陽俱虛，風邪乘之，風入于陽則表緩，四肢不收也；入于陰則里急，不得俯仰也。產(chǎn)則血氣皆損，故陰陽俱虛，未得平復，而風邪乘之故也。”治宜氣血雙補，佐以祛風。

同篇出現(xiàn)的小續(xù)命湯組成為“甘草(一兩)，麻黃(一兩)，防風(一兩半)，防己(一兩)，人參(一兩)，黃芩(一兩)，桂心(一兩)，附子(一枚，大者，炮)，芎(一兩)，芍藥(一兩)，生姜(五兩)”，由組成可推測本方亦脫胎于張仲景學術思想體系。

“治狂妄噤痙諸方”中直接引用了張仲景三黃湯原方，原文為“張仲景三黃湯，治中風手足拘攣，百節(jié)疼煩，發(fā)作心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食方。麻黃(五分，去節(jié))，獨活(五分)，細辛(一分)，黃芪(二分)，黃芩(三分)”。此三黃湯雖不見于宋?！秱摗贰督饏T玉函經(jīng)》及《金匱要略方論》三書的正文，但收錄于《醫(yī)心方》中?！夺t(yī)心方》收錄了我國隋唐時期及此前多種醫(yī)籍的內(nèi)容，自982年成書后從未經(jīng)后人整理，一直以寫本形式流傳, 版本傳承脈絡非常清晰, 其內(nèi)容保持原著原貌的重要事實已為中醫(yī)文獻界所公認[5]。

1.3 不囿內(nèi)外

書中提及“《經(jīng)方小品》一部，連藥性灸法合十二卷”，涵蓋內(nèi)外婦兒、金瘡急救、藥物針灸等諸方面內(nèi)容。書中內(nèi)科雜病諸癥及外感熱病均從病因病機、治法、方藥方面討論了從風論治的重要性。陳延之將多種疾病均歸為“中風”之因，即中于風邪。如熱病中的“傷寒中風”，內(nèi)科雜病中的“治頭面風(論雜風狀)諸方”“療中風方”“治中風喑不隨痛腫諸方”等。

腦病諸疾在書中占有一定篇幅，陳延之當是認為此類病癥在內(nèi)科中頗為重要，故而特設一卷專為論述。卷二整卷(除“治喉痛諸方”)及卷五中二篇皆可歸于現(xiàn)代腦病范疇，涵蓋頭風、口僻、中風、瘖痱、癲狂等諸疾。主要包括以下六篇：“治頭面風(論雜風狀)諸方”篇中涉及病證16種，涉及方藥3首；“治中風喑不隨痛腫諸方”篇中涉及病證3種，載方3首；“治狂妄噤痙諸方”中涉及病證3種，載方2首；“治腳弱諸方”涉及病證1種，載方1首；“治風諸方”雖僅載方1首，然內(nèi)外皆用可治14證；“治邪狂顛諸方”篇涉及病證3種，載方3首。

上述方劑中很多都為后世方書引用，雖有從前代擷錄的經(jīng)方，但也有相當一部分是陳延之自身驗方。如常用治療中風之方劑小續(xù)命湯即出自《小品方》，《外臺秘要》《醫(yī)心方》均收錄此方。書中雖多處提及中風，然其概念與現(xiàn)代“中風病”確非同一概念，而是中于風邪之廣義“中風”，現(xiàn)代狹義“中風病”之概念在本書中為“卒中風”?！爸沃酗L喑不隨痛腫諸方”篇和“治狂妄噤痙諸方”篇共同討論了中于風邪后的多種治法，其中包含許多被后世極為推崇的經(jīng)典湯劑。

原文兩處提及小續(xù)命湯“眼眶動，口唇動，偏喎，皆風入脈故也，急服小續(xù)命湯，摩神明膏”“小續(xù)命湯，治卒中風欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能語，奄奄惚惚，精神悶亂，諸風服之皆驗，不令人虛方”?！肚Ы鸱健罚骸爸酗L大法有四，一曰偏枯，二曰風痱，三曰風懿，四曰風痹?！惫糯酗L包括現(xiàn)代醫(yī)學中的腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管疾病。不論其病因為“內(nèi)風”還是“外風”，不論其為“真中風”還是“類中風”，小續(xù)命湯均可用于“中風”的治療。

《醫(yī)學正傳》[6]認為小續(xù)命湯“用附子，以其稟雄壯之資，而有斬關奪將之勢，能引人參輩并行于十二經(jīng)，以追復散失之元陽；又能引麻黃、防風、杏仁輩發(fā)表、開腠理，以驅(qū)散在表之風寒；引當歸、芍藥、川芎輩入血分，行血養(yǎng)血，以滋養(yǎng)其虧損之真陰……此急則治其標，與夫標而本之之治也”，認為小續(xù)命湯可用于中風急性期[7]。孫思邈也曾用小續(xù)命湯治愈自己因中風出現(xiàn)的肢體偏癱、言語不利?，F(xiàn)代臨床已將小續(xù)命湯的應用由中風擴展至多科疾病，例如面神經(jīng)炎、頸椎病、急性神經(jīng)根炎、格林巴利綜合征、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、皮肌炎等。

需要指出的是，陳延之并未將內(nèi)外風分而論之，而是雜糅于一堂，或者說歸因于外風但并不只使用了祛外風之品。這與他所處時代相關，即西漢與唐宋之間?！秲?nèi)經(jīng)》之后，歷代醫(yī)家以《內(nèi)經(jīng)》為基礎，對中風病的病因病機展開激烈的爭鳴，其大致分為兩個階段，即唐宋以前的“外風”論和唐宋之后的“內(nèi)風”論[8]。唐代及以前，續(xù)命湯是治療中風的最常用方劑，如《外臺秘要》云：“諸風服之皆驗……此方為諸湯之最要。”古方中以“續(xù)命”為名的方劑大致可分為辛溫類、補氣類、養(yǎng)血活血類、寒涼類等，即續(xù)命類方在疏風祛邪的同時，亦蘊含著活血化瘀、鎮(zhèn)靜熄風、益氣補虛、清熱降火之理[9]。故結(jié)合陳延之觀點來看，中風當從風來論治，不論內(nèi)外，乃治病求本也。中風的發(fā)生是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)有臟腑氣血功能失調(diào)，外有風邪入侵而誘發(fā)，內(nèi)外風相因為患，外風可引動內(nèi)風，內(nèi)風又多兼夾外風，中風之病不應拘泥于外風與內(nèi)風之論。

2 腦病諸癥治以風

2.1 善用“風藥”

《小品方》之重視從風論治思想體現(xiàn)在對于“風藥”的大量使用。“風藥”之名源于金代張元素[10]，他首創(chuàng)“藥類法象”理論，取法天地五運之象，謂“藥有氣味厚薄、升降浮沉、補瀉主治之法，各各不同”，把常用藥物歸納為“風升生”等五類。其后李東垣多次提及，《蘭室秘藏·頭痛門》有云“凡頭痛皆以風藥治之者，總其大體而言之也。高巔之上，惟風可到”[11]。風藥大多性輕浮，味辛易散，順應自然界之春生之氣，可舒暢氣機，尤其善于暢通由下而上、由里達表的氣機，還能引藥上行入腦。雖然“風藥”這一概念出現(xiàn)晚于陳延之時代，但歸納梳理后發(fā)現(xiàn)其組方中尤為喜愛使用多種“風藥”。

陳延之將“風藥”運用于多種腦病科疾病中，如中風、頭風、中風后不語等。治中風之主方小續(xù)命湯“風藥”有麻黃、防風、川芎；治“中風喑不隨痛腫”羌活湯中有羌活、葛根、麻黃；書中載無名方治中風不語，主藥即為一味獨活；引自張仲景的三黃湯中有麻黃、獨活、細辛；治“冬溫及春月中風、傷寒，頭眩痛”的葳蕤湯中也有麻黃、獨活、川芎?！鹅`樞·癰疽》言：“寒邪客于經(jīng)絡之中則血泣，血泣則不通?！辈煌ǘ?，血瘀常因于寒，故而辛溫類風藥大量使用可溫通寒凝血瘀之痛，緩解身體疼痛，并可緩身體拘攣、舌強不能語。風藥羌活、防風、葛根不僅可以溫通，還可引藥上行及升陽止血[12]。

“風藥”稟賦“風”的特性，具有“升散、透、竄、通、燥、動”的特點[13]，如久用或過量，容易傷陰耗氣，應多加注意。

2.2 風藥巧配

《小品方》理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，配伍也多尊崇其法?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚性疲骸帮L淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之?！憋L邪為病，辛涼為君，苦為佐，以甘緩肝木，以辛散風邪，風為木氣，金能勝之，辛從金化，故治以辛涼?？鄤傩?，甘益氣，過于辛恐反傷其氣，故佐以苦甘，木性急，故以甘緩之，風邪勝，故以辛散之。

治中風之小續(xù)命湯，治以麻黃、防風、附子等辛味藥發(fā)散風邪，佐以芩之苦，以甘草緩之，方中黃芩既解外邪困表、里氣不宣之郁熱，又防諸藥過于溫燥之虞。陳延之羌活湯：“羌活(三兩)，桂肉(三兩)，生姜(六兩)，干地黃(三兩)，葛根(三兩)，芍藥(三兩)，麻黃(二兩，去節(jié))，甘草(二兩)?！鼻蓟钚量嘈詼?，葛根辛甘氣涼，麻黃辛苦微溫，佐以芍藥之苦微寒，甘草之甘合干地黃之甘苦緩之。后世應用廣泛的張元素九味羌活湯也同樣體現(xiàn)這一配伍思想，羌活、蒼術辛苦性溫，祛除風濕散寒；防風辛甘溫為風藥中之潤劑，生地佐以黃芩清泄里熱，并防諸辛溫燥烈之品傷津，甘草緩諸藥[14]。

陳延之葳蕤湯也同樣使用此思路進行組方?！缎∑贩健吩摹爸味瑴丶按涸轮酗L、傷寒，則發(fā)熱，頭眩痛……心胸痞滿，腰背強方”，原方“葳蕤(二兩)，石膏(三分，末，綿裹)，白薇(二兩)，麻黃(二兩，去節(jié))，獨活(二兩)，杏仁(二兩，去皮尖、兩仁)，芎(二兩)，甘草(二兩，炙)，青木香(二兩，無可用麝香一分代之)”，用于素體陰虛，外感風熱引動內(nèi)風所致頭痛。雖主藥為葳蕤滋陰生津，然石膏、麻黃、獨活、川芎、青木香或辛涼或辛溫性發(fā)散，善治伏風，佐以白薇、杏仁之苦，甘草之甘。

2.3 毒療癲狂

《小品方》不僅有治中風諸方，針對癲疾發(fā)狂等腦病范疇的疾患也詳細列出了治法方藥，現(xiàn)在雖已較少在臨床應用，但仍具有學術研究價值。著名巫術史學者高國藩先生認為“巫醫(yī)術至春秋戰(zhàn)國時期，巫與醫(yī)逐漸才有所分離”[15]。別離散、四物鳶頭散方、妄見鬼方、癲狂莨菪散方中涉及到夢境、鬼魅、癲狂等特殊表現(xiàn)，文獻中關于此四方描述較少。

四物鳶頭散主藥為鳶頭，鳶頭主要功效為療治風毒，《千金方衍義》載：“鳶頭即由跋，乃虎掌之細者，專主風毒痰腫結(jié)熱；防葵治癲癇驚邪狂走；莨菪療內(nèi)痹拘急癲狂；金牙辟瘴癘毒風惡氣。四味皆瞑眩之藥，而防葵、莨菪性稟陰毒，用者尤為切慎。”四物鳶頭散方、妄見鬼方、癲狂莨菪散方均含有主藥莨菪子，《本草崇原》中其描述為“氣味苦寒，有毒。主治齒痛出蟲，肉痹拘急。久服輕身，使人健行，走及奔馬，強志益力，通神見鬼，多食令人狂走”。莨菪子即天仙子，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為下品，具有解痙，鎮(zhèn)痛，安神的作用，但過量使用會產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性?；颊叻枚拘运幬锖蟮幕糜X使陳延之做出“欲令病患見鬼，增防葵一分；欲令知鬼主者，復增一分，立有驗”這樣的判斷，或許是由于整個漢代和魏晉南北朝時期，巫覡與醫(yī)療的關系仍然相當密切，醫(yī)與巫尚未完全分開。

3 結(jié)語

《小品方》理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，借鑒大量張仲景的原方，組方配伍也多尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法，簡、便、廉、驗而具有較強的臨床實用性，其許多方劑都被后世醫(yī)家所收錄，如《醫(yī)心方》《備急千金要方》等。書中除內(nèi)外婦兒、金瘡急救等內(nèi)容，專設雜病門以述內(nèi)科疾病之理法方藥，于內(nèi)科雜病的診治上頗具特色。其對于腦病諸疾多提倡“從風論治”，具有其獨特學術思想，并在組方中大量使用“風藥”，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之理論巧妙地對風藥進行組方配伍，故而在臨床上療效較為顯著，值得進一步研究繼承。