莫京萍，蔣穎

(無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

0 引言

鎮(zhèn)靜藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，一次性大劑量服用可引起中毒[1]。本病例中患者服用的氯硝西泮為一種苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，治療癲癇、驚厥等，奎硫平為非典型抗精神病藥，也可用于治療難治性抑郁癥、失眠等[2]。氯硝西泮在胃腸道內(nèi)充分迅速吸收，脂溶性高，容易通過血腦屏障，并且分布迅速，成人服用的最大劑量不得超過12mg/d，血漿蛋白結(jié)合率約為80%，血漿中的半衰期約為20～40h[3]。大劑量或同時(shí)合并其他藥物中毒時(shí)，可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間深度昏迷、呼吸衰竭和休克等嚴(yán)重癥狀。患者是聯(lián)合中毒，入院時(shí)已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，血壓波動(dòng)大，還呈現(xiàn)血氧飽和度下降的趨勢(shì)，研究表明重度中毒患者需要3～5天才能恢復(fù)意識(shí)，具有一定的致死率。

我科于8月14日收治了一例重度氯硝西泮聯(lián)合奎硫平中毒的患者，采用了氟馬西尼、納洛酮促醒、氣管插管輔助通氣、小劑量去甲腎上腺素維持循環(huán)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、血液灌流(HP)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)等治療，并通過認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，55歲。既往有抑郁癥病史，8月13日因服用過量藥物“氯硝西泮、奎硫平”，家屬發(fā)現(xiàn)“氯硝西泮”1空瓶(100粒裝)，“奎硫平”1空盒(20粒裝)，具體口服量不詳，家屬立刻送至徐霞客醫(yī)院洗胃，時(shí)間間隔半小時(shí)余?；颊咦≡浩陂g予護(hù)胃、催醒等處理，神志漸模糊至意識(shí)不清，呼之不醒，有發(fā)熱，體溫38.0℃。14日家屬要求轉(zhuǎn)至我院治療?；颊呷朐簳r(shí)仍處于昏迷狀態(tài)，鑒別診斷為藥物中毒，家屬訴口服氯硝西泮、奎硫平，基本明確。

1.2 治療方法與效果

14日入院后予氟馬西尼、納洛酮促醒，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，心電監(jiān)護(hù)，血液灌流兩次、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過一次，同時(shí)抗感染治療，輔以氨基酸、葡萄糖、維生素等靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。16日氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，SPONT模式，PS16cmH2O，PEEP5cmH2O，氧濃度60%，自主潮氣量380-420mL左右，加強(qiáng)氣道濕化、吸痰，纖維支氣管鏡檢查三次、小劑量重酒石酸去甲腎上腺素微量泵持續(xù)泵入、輸血等治療。目前患者神志清醒，自主呼吸好，呼吸機(jī)管道拔除，已出院。

2 護(hù)理

2.1 用藥護(hù)理

經(jīng)研究表明氟馬西尼為治療急性鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒的特異性拮抗劑，能通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制苯二氮卓類受體而阻斷苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，與納洛酮聯(lián)合引用可明顯縮短患者的清醒時(shí)間和減少并發(fā)癥[4]。患者入院時(shí)意識(shí)不清，立即給予氟馬西尼0.5 mg進(jìn)行靜脈注射，30 s后喚醒，氟馬西尼靜脈注射的時(shí)候，1-3分鐘即可起效，6min后達(dá)到峰效應(yīng)[5]，嘗試喚醒無效再推0.5 mg，因?yàn)槿晕茨軉拘阉宰襻t(yī)囑0.3 mg·h-1微量泵泵入，同時(shí)用納洛酮1 mg進(jìn)行靜脈注射，每天3次，喚醒無效，遵醫(yī)囑給予1.4 mg·h-1靜滴，直至患者完全清醒。4日后患者促醒成功，神志清楚，反應(yīng)可，予氟馬西尼靜脈維持，停止納洛酮應(yīng)用。

2.2 管道護(hù)理

2.2.1 氣管插管的護(hù)理

患者病程中有誤吸，現(xiàn)神志模糊，自主呼吸平穩(wěn)，嗆咳反應(yīng)尚可，但無自主咳痰能力，氣道保護(hù)能力差，入科后監(jiān)測(cè)血氧飽和度進(jìn)行性下降趨勢(shì)，故15日晚急診行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，插管后可見大量黃黏痰，結(jié)合病史明確患者為吸入性肺炎，需加強(qiáng)氣道濕化與吸痰，防止痰液堵塞氣道，并予以拉氧頭孢抗感染治療?；颊唠p肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，按需給患者進(jìn)行吸痰，清除呼吸道分泌物，患者氧飽和95%，為防止患者吸痰時(shí)出現(xiàn)缺氧導(dǎo)致窒息，常規(guī)在吸痰前后給予患者純氧吸入?；颊咛狄狠^粘稠，予以加強(qiáng)氣道濕化，可見吸出3度黃色黏痰。遵醫(yī)囑用布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液、硫酸特布他林霧化液、濃氯化鈉注射液進(jìn)行霧化治療，并進(jìn)行口腔護(hù)理。經(jīng)過細(xì)致的護(hù)理，在纖維支氣管鏡檢查下可見氣管通暢，右肺上衣中葉，下葉各級(jí)支氣管黏膜有稍有充血水腫，有少量分泌物，管口圓整，未見新生物，患者生命體征平穩(wěn)。患者神志清醒以后氧合情況可，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，已脫機(jī)拔管。

2.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理

患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估總分6分，除了氨基酸、葡萄糖、維生素等靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療外給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取3天內(nèi)達(dá)到30-35千卡/公斤。因?yàn)榛颊卟〕讨杏姓`吸，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，所以使用持續(xù)輸注的方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑用紐迪希亞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)/能全力的輸注，喂養(yǎng)前抬高床頭30°，確保胃管在胃內(nèi)后用溫水沖洗管道，70mL/hr、喂養(yǎng)總量：1500mL，每次沖洗劑量：20mL/hr、沖洗間隔：2hr。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注順利，沒有發(fā)生吸入性肺炎、喂養(yǎng)管堵塞、腹脹腹瀉等并發(fā)癥。

2.2.3 導(dǎo)尿管的護(hù)理

患者有留置導(dǎo)尿管帶入，每日記錄尿量，患者平日出入量基本維持平衡。因?yàn)樘幱诨杳誀顟B(tài)，一共給患者進(jìn)行三道固定，每4h給患者翻身一次，注意防止發(fā)生滑動(dòng)和牽引導(dǎo)尿管。重要的是保持患者尿道口清潔，早班和晚班的護(hù)理人員每日0.9%生理鹽水清潔尿道口2次，三天更換一次集尿袋?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性血流感染、尿路感染。

2.3 血液灌流聯(lián)合CVVH的護(hù)理

2.3.1 血液灌流聯(lián)合CVVH前護(hù)理

患者服用了兩種以上藥物，血藥濃度已達(dá)到致死量，大劑量可使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)受到抑制，肌肉松弛可能會(huì)引起呼吸障礙[6]，經(jīng)過一日才轉(zhuǎn)入我院，患者已經(jīng)出現(xiàn)了意識(shí)障礙、血氧飽和度進(jìn)行性下降的情況，為了盡快清除體內(nèi)藥物、減輕中毒損傷，進(jìn)行了血液灌流聯(lián)合CVVH治療，這種聯(lián)合治療是治療急性藥物中毒的有效方法。血液灌流能清除血液中蓄積的毒素[7]。灌流前為患者進(jìn)行了右頸內(nèi)深靜脈置管，患者在置管過程中生命體征平穩(wěn)，穿刺部位有滲血，已用紗布和敷料進(jìn)行壓迫與覆蓋。深靜脈置管的護(hù)理尤為重要，在一項(xiàng)研究中，106例置管患者，12例出現(xiàn)了并發(fā)癥[8]，主要有管路感染、管路脫出及管路堵塞，并發(fā)癥發(fā)生率較高。

常規(guī)行治療前行凝血功能檢測(cè)，患者血常規(guī)：HB 121g/l、PLT 55*109/l；凝血功能：APTT 41.9s。患者的一般情況良好，生命體征較平穩(wěn)、無水腫、無出血傾向；利用頸內(nèi)靜脈置管之靜脈-靜脈通路進(jìn)行血液灌流，采用百特Aquarius血濾機(jī)、HAEMOTRONIC S.p.A生產(chǎn)的Aqualine血液過濾管路及附件、健帆生物科技生產(chǎn)的HA330一次性使用血液灌流器，以置換液4000mL加肝素1.25萬單位預(yù)充，設(shè)備運(yùn)行正常后上機(jī)，上機(jī)參數(shù)為：血流速度150mL/min，前稀釋1500mL/h，后稀釋500mL/h，持續(xù)肝素泵入速度為2mg/h，超濾平衡-50mL/h，治療時(shí)間：3h。

2.3.2 治療過程中密切關(guān)注凝血功能

血液灌流治療過程中，病人生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常。在第二次血液灌流結(jié)束后，患者于16日凌晨及下午出現(xiàn)了兩次危急值：第一次凝血機(jī)制過篩：10.00ch，第二次凝血機(jī)制過篩：6.50ch，D-二聚體含量呈下降趨勢(shì)，暫繼續(xù)觀察，繼續(xù)動(dòng)態(tài)復(fù)查。16日晚上患者因?yàn)槟δ墚惓＿M(jìn)行了輸血：病毒滅活血漿350mL，補(bǔ)充凝血因子，輸血過程中患者一般狀況良好，無輸血反應(yīng)。

2.3.3 治療結(jié)束的護(hù)理

患者14日、15日分別進(jìn)行了血液灌流，16日進(jìn)行了CVVH，時(shí)程2.5h，總超濾量為125mL，常規(guī)行凝血功能檢測(cè)：血常規(guī) HB 103g/l偏低、PLT13×109/l；凝血功能：APTT67.2s偏高?；颊叩纳w征正常，血壓132/74mmHg、尿量70mL/h，治療過程順利。因管路凝血予以撤機(jī)，廢棄管路及濾器，使用肝素進(jìn)行封管。

2.4 心理護(hù)理

患者有抑郁癥病史，本次自殺是由家庭欠下的外債所引發(fā)?；颊呔幼≡趩稳瞬∈?，在清醒之后情緒一直不穩(wěn)定，加上有癲癇發(fā)作的情況出現(xiàn)，對(duì)此我們護(hù)理人員為了防止其發(fā)生危險(xiǎn)或再度自殺，由專人進(jìn)行24h守護(hù)，避免留患者獨(dú)自在病房。在患者清醒以后就第一時(shí)間通知了家屬，讓家屬與患者進(jìn)行了溝通交流，安撫患者情緒，每班護(hù)士在護(hù)理過程中及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，對(duì)待患者態(tài)度柔和、操作輕柔，有任何疑問及時(shí)進(jìn)行解答。經(jīng)過家屬和護(hù)理人員的安撫，患者對(duì)于清醒之后處于陌生環(huán)境之中的恐慌和對(duì)自己目前的病情都有了一定的了解，情緒已恢復(fù)平穩(wěn)。

3 討論

該患者病情較復(fù)雜，服用兩種藥物過量伴吸入性肺炎，入院時(shí)已是昏迷狀態(tài)，且藥物具體口服量不詳，病情危重。對(duì)于該類病人重點(diǎn)在于盡快促醒，因此除了藥物促醒還進(jìn)行了兩次血液灌流、一次連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，在治療前后均進(jìn)行了凝血功能檢測(cè)，治療過程中出現(xiàn)了危急值報(bào)告，患者凝血功能異常，對(duì)此護(hù)理人員進(jìn)行了及時(shí)的處理，遵醫(yī)囑輸入了病毒滅活血漿350mL。患者在病程中還出現(xiàn)了血氧飽和度進(jìn)行性下降趨勢(shì)，第一時(shí)間進(jìn)行了氣管插管?；颊咔逍押筮€出現(xiàn)了癲癇發(fā)作的情況，病情變化多，這要求我們護(hù)理人員要24h進(jìn)行觀察記錄，一旦出現(xiàn)異常情況要進(jìn)行及時(shí)的匯報(bào)和處理。除此之外自殺患者的心理護(hù)理也尤其重要，我們要及時(shí)聯(lián)系家屬，共同對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。