何素德，李佳雨

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

0 引言

腎移植(renal transplantation)是治療終末期腎臟疾病的重要手段，隨著移植醫(yī)學技術水平的發(fā)展以及腎源數(shù)量的增多，異體腎移植手術量逐漸增多。但目前腎移植術后患者以轉回監(jiān)護病房進行監(jiān)護治療為主，轉入麻醉復蘇室進行復蘇的患者病例較為少見，若在麻醉復蘇期，對腎移植患者的觀察及護理不到位，將危及到患者的安全及康復，為積累腎移植麻醉復蘇經(jīng)驗、提高護理質量，現(xiàn)將腎移植患者麻醉復蘇的臨床觀察、安全監(jiān)測及護理管理內容[1-2]總結如下。

1 臨床資料

選取2019年10月至2020年3月在我院全身麻醉下行異體腎移植術并帶氣管導管輔助呼吸轉入麻醉復蘇室的17例異體腎移植術后患者，排除已經(jīng)在手術間恢復自主呼吸、并拔除氣管導管的患者。其中男性患者14例，女性患者3例，患者麻醉ASA分級均為IV級，現(xiàn)將符合標準的17例患者復蘇期護理情況進行回顧性分析及總結。

2 臨床監(jiān)測觀察

2.1 生命體征的監(jiān)測觀察

2.1.1 呼吸監(jiān)測

呼吸是全身麻醉術后病人的重要監(jiān)測指標[3]，患者轉入PACU后，應充分了解患者術前、術中各種影響氣體交換的因素。根據(jù)患者病情、呼吸頻率、呼吸節(jié)律及呼吸深淺度的變化，判斷患者是否需要呼吸機輔助呼吸來維持呼吸道的氣體交換。通過聽診判斷氣管導管位置是否偏移，注意觀察氣管導管固定是否妥善，防止管道偏移及脫出，并及時清理呼吸道，防止氣道分泌物阻塞呼吸道。復蘇期間應時刻關注患者呼吸形態(tài)、潮氣量、脈搏血氧飽和度的變化，必要時進行動脈血氣分析，根據(jù)結果及醫(yī)囑調節(jié)呼吸機參數(shù)。

2.1.2 血流動力學監(jiān)測

移植患者術前基礎心功能較差，術中使用利尿、脫水類藥物，持續(xù)的血流動力學監(jiān)測定，對患者的病情、容量監(jiān)測有重要意義，早期監(jiān)測到患者的病情、容量變化，提高患者的安全性。通過有創(chuàng)、無創(chuàng)血壓監(jiān)測方式，可掌握患者循環(huán)系統(tǒng)的變化，同時監(jiān)測中心靜脈壓，可評估患者左心前負荷及靜脈回心血量[4]?；颊哐獕杭爸行撵o脈壓的控制應按手術醫(yī)師要求控制。復蘇期血壓過低，可影響移植腎血供，將嚴重影響移植腎功能；原則上無特殊交班情況，患者復蘇期血壓應盡量將血壓控制高于術前基礎血壓，以利于腎灌注，適時遵醫(yī)囑靜注多巴胺以增加腎血流，但患者血壓過高，可增加患者心血管意外發(fā)生及術口出血的風險，應遵醫(yī)囑進行合理的血壓調節(jié)控制，中心靜脈壓無特殊要求者，以維持在10-15mm Hg范圍[5]。

2.1.3 心電監(jiān)測

手術后心律失?？砂l(fā)生在任何階段，復蘇期間對患者進行心電監(jiān)護，了解患者基礎的心臟節(jié)律、心率變化情況。如患者在復蘇期竇性心動過緩、竇性心動過速等情況都是較為多見的情況。

2.1.4 體溫監(jiān)測

患者入室應常規(guī)監(jiān)測患者體溫情況，嚴密監(jiān)測患者術后體溫變化，患者術中由于手術術野長時間暴露、輸注大量液體，可至患者復蘇期體溫過低，導致麻醉藥物作用時長延遲，以至于患者蘇醒延遲。術后寒戰(zhàn)，可增加氧的消耗，也會加劇患者疼痛。

2.2 疼痛及意識狀態(tài)觀察

由于術中臟器牽拉、術口疼痛刺激，可導致患者術后疼痛不適，術后疼痛刺激將影響患者呼吸、心率、血流動力學變化，應適機對患者進行疼痛評估，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛或未蘇醒前給予超前鎮(zhèn)痛。麻醉藥物的殘留或內環(huán)境變化可導致體內酸堿值變化，使患者蘇醒延遲，應適時喚醒患者，對患者進行蘇醒評估，對蘇醒情況較差患者，應予血氣分析，了解電解質、內環(huán)境情況。

2.3 尿量監(jiān)測

患者術后在移植腎循環(huán)建立完成后，使用了利尿、脫水藥物，術中及術后應密切觀察尿量變化，準確記錄患者尿量，如遇患者尿量偏少或無尿，或尿管顏色有變化，應及時報告醫(yī)師進行處理。

2.4 導管及術口觀察

妥善固定各類管道、保持管路通暢，注意觀察個管道位置、刻度顏色以及引流量變化?；颊咿D入復蘇室時，應記錄入室引流液顏色、量，觸診患者腹部，觀察腹部手術切口，判斷有無腹腔內出血。有異常情況時，應立即報告醫(yī)師，予對癥處理。

2.5 排斥反應監(jiān)測

復蘇期出現(xiàn)的排斥反應為超急性排斥反應，常表現(xiàn)為少尿或無尿，腎區(qū)疼痛、血壓升高、肌酐升高、寒戰(zhàn)、高熱[6]。但由于患者術后腎區(qū)疼痛、血壓升高及寒戰(zhàn)均有可能是術后鎮(zhèn)痛不足、保溫欠缺導致，無法明確判斷是否為排除反應所致，患者有類似顯現(xiàn)，應報告術者，由手術醫(yī)師進行評估、鑒別。

2.6 其他

患者復蘇期間，做好皮膚觀察及體位制動，避免皮膚長時間受壓導致壓瘡。移動患者時，避免患者動作躁動劇烈、復蘇期盡量采取平臥，避免移植腎收到移位、扭轉，導致術后腎區(qū)出血，移植腎失活。

3 護理管理

3.1 交接護理

患者轉入復蘇室，應對患者術前重要病史、重要的內科合并癥及其處理、困難氣道、術中輸血輸液、特殊用藥、對特殊外科情況觀察、引流量等內容進行交接班。

3.2 基礎護理

對所有的入室患者均按重癥護理級別進行護理，予呼吸機輔助呼吸，并進行床旁監(jiān)護脈搏血氧飽和度、心電監(jiān)護、體溫監(jiān)測、無創(chuàng)血壓、直接動脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測，并遵醫(yī)囑予動脈血氣分析。原則上，對腎移植術后復蘇患者應進行保護性隔離，接觸患者前后進行洗手消毒，盡量由同一名護理人員進行專人護理，避免多人接觸患者。

3.3 氣道護理管理

蘇醒和恢復早期應監(jiān)測呼吸道是否通暢、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度。對氣道分泌物較多患者應予純氧2分鐘后，進行氣管導管內吸痰，并用簡易呼吸器進行膨肺，必要時可進行呼氣末二氧化碳及動脈血氣分析監(jiān)測?；颊咦灾骱粑謴停?jīng)醫(yī)生評定后，清理呼吸道，遵醫(yī)囑拔除氣管導管后，予患者吸氧，期間觀察患者呼吸，預防呼吸道不通暢導致的通氣不足[7]。

3.4 體溫護理

對低體溫患者應立即采取主動升溫措施，進行輸液加溫、體外加溫治療，可適時遵醫(yī)囑使用曲馬多等相關藥物進行處理術后寒戰(zhàn)，但應注意觀察呼吸抑制、惡心嘔吐、意識抑制等副作用。

3.5 管道護理

妥善固定引流管，避免患者活動時管道打折、堵塞、脫出，保持管道標簽清晰，將引流袋放置于便于觀察處，對有特殊放置要求的管路應及時在護理交接單進行記錄。

3.6 舒適度護理

復蘇期未清醒患者，應進行合理約束，預防患者墜床、拔管。協(xié)助患者翻身。對疼痛患者應及時遵醫(yī)囑用藥進行鎮(zhèn)痛處理。術后嘔吐是常見的并發(fā)癥，可遵醫(yī)囑使用止吐藥物，預防患者術后嘔吐帶來的不適感。

3.7 心理護理

患者蘇醒初期，因術后疼痛、手術部位臟器牽拉不適、氣管導管和尿管刺激、擔心手術情況、儀器報警等因素，均可造成或造成患者心理緊張恐懼，護理人員應及時對患者進行心理疏導，向簡單告知患者手術情況及患者現(xiàn)所在環(huán)境，向患者解釋操作的目的及配合方法，分散患者注意力，緩解緊張恐懼情緒[8]。

4 小結

在患者麻醉蘇醒期，運用現(xiàn)有的儀器設備及醫(yī)護人員的知識經(jīng)驗，對患者進行有效適當?shù)呐R床監(jiān)測觀察與護理管理，可及時發(fā)現(xiàn)患者異常生命體征變化，采取相對應的治療或護理措施，能有效保證患者復蘇期的生命安全與舒適度，提高護理質量。但目前接觸病例較少，護理經(jīng)驗有一定的局限性，不排除監(jiān)測與護理不足之處，但在患者復蘇期及時發(fā)現(xiàn)問題并及時對癥處理，可有效提高臨場監(jiān)測觀察有效性及護理管理經(jīng)驗。