周苗良，邵紅紅

(浙江省紹興市人民醫(yī)院信息處，浙江 紹興 312000)

0 引言

2020年2月6日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作的通知》《關(guān)于加強(qiáng)信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》均明確提出，要大力開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，做出相關(guān)規(guī)范與支持?！蛾P(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理，滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》明確提出，對(duì)于門診慢性病患者，視其病情可將其處方用量延長(zhǎng)至12周，必要的檢驗(yàn)檢查和常規(guī)復(fù)查，可通過(guò)電話隨訪等多種方式遠(yuǎn)程指導(dǎo)。同時(shí)，有關(guān)研究表明，患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療改善就醫(yī)環(huán)境、提供有效便捷醫(yī)療服務(wù)的期望值最高[1]。據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織的調(diào)查結(jié)果顯示，因慢性病引起的死亡數(shù)每年增加，而中國(guó)等發(fā)展中國(guó)家慢性病病死率更高，約占世界總死亡數(shù)的80.00%，造成的疾病負(fù)擔(dān)占國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用的70%[2-3]。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢性病外配處方是局限于醫(yī)院認(rèn)定的慢性病復(fù)診患者，只針對(duì)曾經(jīng)在實(shí)體醫(yī)院就診的患者。為避免院內(nèi)交叉感染，減少市民去醫(yī)院的次數(shù)，我院在微信公眾號(hào)推出“互聯(lián)網(wǎng)”的便民服務(wù)。兼具遠(yuǎn)程、專業(yè)、便捷、高效等優(yōu)勢(shì)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)，成為避免線下交叉感染、非急癥患者就醫(yī)問(wèn)藥的最佳選擇。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢性病外配處方平臺(tái)的建立與應(yīng)用

互聯(lián)網(wǎng)慢性病外配處方平臺(tái)系統(tǒng)采用B/S系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)，患者通過(guò)智能手機(jī)終端進(jìn)入醫(yī)院微信公眾號(hào)進(jìn)行續(xù)方，在線審方醫(yī)師通過(guò)web版軟件登錄系統(tǒng)，可以對(duì)患者續(xù)方進(jìn)行審核，主要通過(guò)遠(yuǎn)程調(diào)閱患者病史情況，歷次用藥信息。在線審方藥師對(duì)臨床醫(yī)生的處方進(jìn)行時(shí)時(shí)審核。互聯(lián)網(wǎng)慢性病外配處方平臺(tái)建立起患者、醫(yī)院、藥店三方的外配處方平臺(tái)，利用信息化手段解決患者配慢性病用藥不方便的情況。

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢性病續(xù)方配藥流程

2.1 慢病續(xù)方流程

如圖1所示，患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)渠道微信公眾平臺(tái)申請(qǐng)慢性病外配處方，填報(bào)歷史處方治療效果、不良反應(yīng)等基礎(chǔ)上，選擇歷史處方進(jìn)行外配處方；可以用文字、圖像方式進(jìn)行患者與在線審方醫(yī)生溝通交流。在線審方醫(yī)生接到外配處方申請(qǐng)并在查詢歷史病歷、處方、檢查檢驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上同意或拒絕患者的外配處方申請(qǐng)。在線審方藥師對(duì)處方的用藥合理性進(jìn)行審核。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢性病續(xù)方平臺(tái)為保證處方的不可篡改性，引入的數(shù)字簽名(以下簡(jiǎn)稱CA)。中華人民共和國(guó)電子簽名法明確提出“可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或者蓋章具有同等的法律效力”。患者在線等待審方結(jié)果大約3-5分鐘左右時(shí)間，系統(tǒng)將發(fā)送消息通知患者外配處方申請(qǐng)已同意，處方由信息平臺(tái)通過(guò)CA認(rèn)證加密互聯(lián)網(wǎng)傳輸?shù)降谌脚渌蜋C(jī)構(gòu)，確保醫(yī)院發(fā)出的處方內(nèi)容沒(méi)有篡改?；颊呓邮艿教幏胶螅赏ㄟ^(guò)線上支付(支持醫(yī)保支付+自費(fèi)支付)方式完成處方藥付費(fèi)，藥店上門送藥；亦可到就近的藥店醫(yī)保付費(fèi)后取藥，或者要求上門刷醫(yī)?？ㄖЦ?。第三方配送機(jī)構(gòu)獲得處方，根據(jù)處方由相關(guān)資質(zhì)人員進(jìn)行配藥、密封。整個(gè)配送過(guò)程經(jīng)過(guò)GSP認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，操作人員、操作時(shí)間均通過(guò)CA認(rèn)證，相關(guān)信息上傳信息系統(tǒng)確保責(zé)任追溯。

2.3 配送成功后由信息系統(tǒng)發(fā)送用藥注意事項(xiàng)、用藥說(shuō)明給患者?；颊呓邮盏剿幤泛笮枰谖⑿殴娖脚_(tái)上進(jìn)行確認(rèn)。信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取部分患者的處方要求患者確認(rèn)收到藥品的藥品監(jiān)管碼，由信息系統(tǒng)進(jìn)行核對(duì)，確?；颊呤盏降乃幤放c處方所指藥品完全一致。信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取部分續(xù)方患者進(jìn)行藥品療效、不良反應(yīng)調(diào)查。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢性病外配處方平臺(tái)與HIS的接口實(shí)現(xiàn)

慢性病外配處方平臺(tái)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱HIS) 通過(guò)webservice方式調(diào)用。HIS提供門診處方調(diào)用接口、醫(yī)院可調(diào)用藥品字典列表等信息，放置于醫(yī)院DMZ區(qū)，慢性病外配處方平臺(tái)在調(diào)用醫(yī)院處方時(shí)，點(diǎn)擊查看患者處方，顯示相關(guān)內(nèi)容。為保證醫(yī)院處方信息的不外漏，要求接口只提供查詢功能，不能下載處方信息。慢性病外配處方平臺(tái)在臨床醫(yī)生端要求調(diào)用HIS的病史信息，HIS提供URL鏈接供平臺(tái)調(diào)用，病史信息包括既往史、現(xiàn)病史等。慢性病外配處方平臺(tái)在患者確認(rèn)要外配處方時(shí)，把相關(guān)處方調(diào)用結(jié)果回調(diào)至HIS，形成系統(tǒng)閉環(huán)管理。

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢性病外配處方平臺(tái)技術(shù)實(shí)現(xiàn)

平臺(tái)采用目前主流的軟件架構(gòu)，采用云計(jì)算方式。平臺(tái)保障系統(tǒng)安全、穩(wěn)定運(yùn)行，具備嚴(yán)格的權(quán)限控制，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私與參與各方商業(yè)秘密，保障互聯(lián)網(wǎng)支付安全，符合相關(guān)醫(yī)療法規(guī)及藥品零售監(jiān)管法規(guī)。

4.1 患者端軟件技術(shù)實(shí)現(xiàn)

基于醫(yī)院微信公共平臺(tái)，患者必須提供本人或常用聯(lián)系人的安全實(shí)名認(rèn)證，實(shí)名認(rèn)證方案采用微信人臉論證?；颊咛峁┍救嘶虺Ｓ寐?lián)系人相關(guān)疾病的歷史處方，并選擇歷史處方進(jìn)行慢性病處方續(xù)方及外配申請(qǐng)，處方藥品符合醫(yī)院設(shè)定的疾病與藥品范圍；主動(dòng)向在線審方醫(yī)生發(fā)起文字、圖像，在線審方醫(yī)生進(jìn)行處方確認(rèn)及藥師審核后，其申請(qǐng)通過(guò)后及時(shí)推送消息提醒患者，并同時(shí)接收藥品使用說(shuō)明及隨機(jī)的用藥調(diào)查。

4.2 醫(yī)院醫(yī)生端軟件基本技術(shù)要求

系統(tǒng)軟件采用B/S架構(gòu)，軟件支持CA認(rèn)證；自動(dòng)獲取得到來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的慢性病續(xù)方申請(qǐng)并審核；主動(dòng)向慢性病患者發(fā)起文字、圖像；通過(guò)webservice接口方式獲取醫(yī)院該患者的醫(yī)療信息，主要包括處方、電子病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等；系統(tǒng)支持追溯醫(yī)生本人審核同意的外配處方全環(huán)節(jié)過(guò)程。

4.3 醫(yī)院管理端軟件基本技術(shù)要求

系統(tǒng)軟件采用B/S架構(gòu)，軟件支持CA認(rèn)證；醫(yī)院對(duì)允許慢性病續(xù)方的ICD10編碼提供管理模塊，對(duì)允許慢性病續(xù)方的藥品編碼、藥品名稱、價(jià)格、默認(rèn)劑量、頻率、方法及數(shù)量提供增、刪、改相關(guān)管理；可以設(shè)置醫(yī)院允許的第三方配送機(jī)構(gòu)；信息系統(tǒng)增加統(tǒng)計(jì)、查詢醫(yī)院所有處方數(shù)據(jù)(時(shí)間段內(nèi)分醫(yī)生、配送機(jī)構(gòu)、藥店)及任一處方全流程追溯。

5 思考

建立慢性病外配處方平臺(tái)，為患者提供網(wǎng)上慢病續(xù)方，通過(guò)第三方藥企完成藥品實(shí)體店供藥或者直接配送藥品到患者家中。該新模式涉及多主體間的協(xié)同運(yùn)作，如何在多主體間進(jìn)行訂單的拆分與分配，并規(guī)劃后續(xù)的集貨配送問(wèn)題，是新模式帶來(lái)的復(fù)雜優(yōu)化問(wèn)題[4]。關(guān)注患者的體驗(yàn)與隱私保護(hù)的同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)專業(yè)性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)零售藥房[5]靈活性與物流電商等平臺(tái)的快速性，為患者提供藥品線上購(gòu)買與配送服務(wù)。在慢性病外配處方平臺(tái)運(yùn)行過(guò)程中，必須提高在線審方醫(yī)師、在線審方藥師專業(yè)水平，完善配送流程，同時(shí)通過(guò)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，真正實(shí)現(xiàn)線上線下處方互通，讓實(shí)體醫(yī)院的出診醫(yī)生直接參與互聯(lián)網(wǎng)處方的審方，讓醫(yī)院高年資的藥師參與互聯(lián)網(wǎng)慢病續(xù)方工作，將更有利于慢性病外配處方平臺(tái)的使用與推廣。藥學(xué)人員的積極參與，特別是專業(yè)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)慢病患者持續(xù)治療提供用藥教育和咨詢，可提高患者素養(yǎng)[6]。

6 結(jié)論

在互聯(lián)網(wǎng)診療和線上藥品配送等方面拓展藥事服務(wù)工作，利用互聯(lián)網(wǎng)的零距離交流優(yōu)勢(shì)，精準(zhǔn)獲取患者需求信息，可以更合理地提供醫(yī)學(xué)照護(hù)，整合更多資源，重塑醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，從而為眾多慢病患者提供長(zhǎng)期治療所需的藥事服務(wù)[7]。

患者通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行慢性病處方續(xù)方申請(qǐng)，有利于減少患者在醫(yī)院內(nèi)感染，自醫(yī)院建立慢性病處方平臺(tái)后，每月的續(xù)方人次數(shù)逐月增加，目前大約在250列左右，在2020年年初因新冠疫情原因每月增加到700例。慢性病處方流轉(zhuǎn)，患者通過(guò)微信端進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢性病外配處方平臺(tái)續(xù)方申請(qǐng)后，臨床醫(yī)師與藥師及時(shí)查看審核處方，患者在續(xù)方平臺(tái)可以方便的在就近藥店進(jìn)行拿藥，整個(gè)過(guò)程安全、可靠。在互聯(lián)網(wǎng)診療和線上藥品配送等方面拓展藥事服務(wù)工作，利用互聯(lián)網(wǎng)的零距離交流優(yōu)勢(shì)，精準(zhǔn)獲取患者需求信息，可以更合理地提供醫(yī)學(xué)照護(hù)，整合更多資源，重塑醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，從而為眾多慢病患者提供長(zhǎng)期治療所需的藥事服務(wù)[8]。