申海濤，原鵬飛，田晉麗，梁亞軍，田群

(長(zhǎng)治市中醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000)

1 直腸癌

1.1 流行病學(xué)

直腸癌的發(fā)病率已位居惡性腫瘤第4位，且呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，女性男性差異性不大，發(fā)達(dá)地區(qū)高于欠發(fā)展地區(qū)，城市高于農(nóng)村[1]。

1.2 病因與發(fā)病機(jī)制

直腸癌的發(fā)生主要與環(huán)境因素、遺傳基因及其他高危因素密切相關(guān)。環(huán)境因素主要為高脂肪飲食，膳食纖維攝入不足，菌群失調(diào)等。有直腸癌家族史的人要比正常人發(fā)病率高達(dá)9.2倍[2]。與直腸癌相關(guān)的遺傳基因機(jī)制主要基因點(diǎn)突變、雜合性缺失、染色體畸形、DNA甲基化等息息相關(guān)，有研究表明敲低TEAD4可以抑制直腸癌細(xì)胞的增殖及DNA的合成。排便習(xí)慣的改變、盆腔放療史、糖尿病、原發(fā)硬化性膽管炎和闌尾切除等疾病均為直腸癌的其他高危因素[3]。

直腸癌早期病理變化局限于黏膜及黏膜下層，發(fā)展期浸潤(rùn)到固有基層，內(nèi)鏡下直腸癌可見(jiàn)從早期多發(fā)廣基隆起到腺體排列規(guī)則的管狀腺瘤，再到腺體不清晰、腺體融合的癌前病變，最后發(fā)展為邊界不清的不規(guī)則腫物[4]。

1.3 臨床表現(xiàn)

直腸癌早期隱匿，可見(jiàn)排便習(xí)慣的改變，如廁后手擦紙感，腹瀉，頑固性便秘，大便性狀從軟黃色變成粘液膿血便等[5]。中期可見(jiàn)腹痛，常表現(xiàn)為鈍痛。晚期可見(jiàn)腹部腫塊，肛門(mén)指診見(jiàn)腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，表面結(jié)節(jié)狀，肛管狹窄，指套覆蓋血性粘液。此外還有低熱、貧血等臨床表現(xiàn)[6]。

1.4 治療

直腸癌的治療主要包括以下幾個(gè)方面：(1)外科手術(shù)，唯一根治的方法，但必須建立在早期未轉(zhuǎn)移，低級(jí)別瘤變患者。對(duì)于廣泛癌轉(zhuǎn)移者，病變腸段已不能切除，則進(jìn)行改造，造瘺等姑息手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生異位癌，所以建議術(shù)后3到5個(gè)月進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查；(2)結(jié)腸鏡治療，結(jié)腸腺瘤癌變和黏膜內(nèi)的早癌還可用高頻電凝切除，黏膜剝離術(shù)，術(shù)后將切除的病變組織做病理檢查，如病變未累起及基底部，則認(rèn)為治療有效，如累及根部要需追加手術(shù)，徹底切除有癌組織。對(duì)于左半結(jié)腸癌形成腸梗阻，可在內(nèi)鏡下安置支架解除梗阻，一方面緩解癥狀，也有利于減少術(shù)中污染[7]；(3)化療結(jié)腸癌對(duì)化療一般不敏感，早期癌根治后，一般不需要化療，但作為一種輔助療法，常在術(shù)后應(yīng)用。氟尿嘧啶至今仍是直腸癌化療物的首選藥，藥物常與其他放療藥物聯(lián)合應(yīng)用；(4)放射治療，用于直腸癌術(shù)前放療，可以提高手術(shù)切除率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后放療僅用于手術(shù)未達(dá)根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，其主要并發(fā)癥是放射性直腸炎[8]。

ESD中文全名叫作內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，是針對(duì)消化道癌前病變和早期癌癥的一種標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療手段[9]。操作過(guò)程首先要確定病變的位置，接著進(jìn)行染色，用針式切開(kāi)刀環(huán)病變一圈做一個(gè)標(biāo)記，再用針式切開(kāi)刀開(kāi)口，用IT刀進(jìn)行切開(kāi)剝離。如果術(shù)中出現(xiàn)有出血，可以用IT刀、TT刀或者熱活檢鉗進(jìn)行電凝治療，術(shù)后完整的標(biāo)本直接送病理科做病理檢查[10]。相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可以一次性的切除較大范圍的病灶，并且是微創(chuàng)治療[11]；(2)可以取得相對(duì)非常完整的標(biāo)本，送出的標(biāo)本有利于病理醫(yī)生對(duì)病變排除，比如最關(guān)注的有沒(méi)有轉(zhuǎn)移等方面[12]；(3)可以降低腫瘤局部殘留率和復(fù)發(fā)率。目前ESD手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于早期食管癌、早期胃癌、早期腸癌、早期十二指腸癌等消化道早癌的內(nèi)鏡下治療[13]。

2 驗(yàn)案舉例

患者男，60歲。主因“反復(fù)大便不盡2+月?！比朐?。既往有腰椎手術(shù)病史，磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史。直腸指診：據(jù)肛緣4cm可觸及直腸側(cè)壁腫物，質(zhì)硬，表面不平整，活動(dòng)性一般，無(wú)血染。行結(jié)腸鏡檢查：直腸距肛門(mén)3--7cm可見(jiàn)一側(cè)向發(fā)育型腫物生長(zhǎng)，大小約3.0 cm×3.5cm，表面不平整，呈結(jié)節(jié)混合型，腺體排列尚規(guī)整，給予活檢鉗取檢3塊。診斷為：結(jié)腸多發(fā)息肉、直腸息肉，直腸LST，門(mén)診以“直腸占位性病變”收住我科。入院查：電解質(zhì)：鉀 3.05mmol/l，肝功：TP：62.1g/L，ALB：38.5g/L，腫瘤標(biāo)志物：CEA：4.9ng/mL。CEA 作為消化道癌癥的指標(biāo)，對(duì)直腸癌的敏感性高達(dá)70%。對(duì)于直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)起了至關(guān)重要的作用。

胸片、心電圖未見(jiàn)明顯異常。上腹部核磁見(jiàn)：直腸中下段管壁不規(guī)則增厚，管腔偏心性狹窄，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，腹主動(dòng)脈旁可見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)；骨窗見(jiàn)腰椎金屬內(nèi)固定置入術(shù)后。診斷：(1)直腸管壁增厚，考慮直腸Ca。(2)腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移不除外。(3)肝臟動(dòng)脈期異常強(qiáng)化，建議MRI檢查。(4)腰椎術(shù)后改變。直腸核磁：直腸中下段右后壁不規(guī)則菜花狀增厚，環(huán)腸腔1/4周，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI擴(kuò)散受限、ADC圖呈低信號(hào)，病灶下緣距離肛直腸環(huán)約2.8cm，病灶長(zhǎng)度約2.7cm，較厚處約1.4cm；局部漿膜層中斷，腹膜反折未見(jiàn)異常，系膜內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)；膀胱充盈差，膀胱壁不規(guī)則增厚，腔內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)；前列腺不大，中央帶見(jiàn)斑片狀T2高信號(hào)。盆腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。骨性盆腔未見(jiàn)異常。盆腔內(nèi)未見(jiàn)積液信號(hào)。診斷：1.直腸中下段腫物，考慮直腸 Ca，符合 T3aN0 期，MRF-(直腸系膜筋膜 )，EMVI(-)。2.前列腺增生。3.慢性膀胱炎。診斷明確后，擇期麻醉成功后，取左側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)，進(jìn)鏡觀察：腸道準(zhǔn)備滿意。結(jié)腸鏡順利插至回盲部見(jiàn)回盲瓣。結(jié)腸可見(jiàn)散在多發(fā)0.2-0.4cm廣基隆起，均給予活檢鉗完整切除，共計(jì)6枚。直腸距肛門(mén)15cm處可見(jiàn)一0.5×0.5cm廣基隆起，給予活檢鉗完整切除。直腸距肛門(mén)3-7cm可見(jiàn)一側(cè)向發(fā)育型腫物生長(zhǎng)，大小約3.0×3.5cm，表面不平整，呈結(jié)節(jié)混合型，腺體排列尚規(guī)整，在病變周?chē)つは伦⑸洳Ａ徕c-腎上腺素-生理鹽水，黏膜抬舉癥陽(yáng)性，在病變周?chē)?.5cm用一次性高頻切開(kāi)刀環(huán)周切開(kāi)黏膜達(dá)黏膜下層，沿病變周?chē)貍?cè)進(jìn)行黏膜下剝離，黏膜下注射和剝離交替進(jìn)行，完整剝離病變黏膜，取出固定，創(chuàng)面用熱活檢鉗止血，反復(fù)檢查未見(jiàn)明顯出血及穿孔，抽吸腸腔內(nèi)液體后退鏡，手術(shù)結(jié)束。病理結(jié)果：(直腸ESD切除標(biāo)本)：管狀絨毛狀腺瘤，腺體低級(jí)別、灶性高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；側(cè)切緣及基底切緣均未見(jiàn)瘤變組織。經(jīng)過(guò)ESD治療，成功阻斷了患者癌癥發(fā)展病程。

3 討論與展望

直腸癌具有明確的癌前癥狀，且發(fā)展到中晚期有相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間，為我們有效的預(yù)防提供了機(jī)會(huì)。首先，針對(duì)高危人群要開(kāi)展篩查工作，及早發(fā)現(xiàn)癌前疾病，包括通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷和糞便隱血試驗(yàn)的普查，將高危人群從普通人群中進(jìn)一步的鑒別開(kāi)來(lái)，肛門(mén)指診，乙狀結(jié)腸鏡和全結(jié)腸鏡檢查等非常重要，其次，無(wú)論是腺瘤的一級(jí)預(yù)防和腺瘤內(nèi)鏡下摘除術(shù)的二級(jí)預(yù)防應(yīng)注意：(1)加強(qiáng)鍛煉和改善飲食結(jié)構(gòu)加增加膳食纖維的攝入；(2)補(bǔ)充維生素和戒煙；(3)直腸腫瘤的高危人群可考慮用藥物進(jìn)行預(yù)防；(4)結(jié)腸鏡下摘除結(jié)直腸腺瘤可預(yù)防直腸癌的發(fā)生，術(shù)后仍需要視病情定期復(fù)查結(jié)腸鏡[14]；(5)讓全民了解直腸癌的發(fā)展趨勢(shì)，提高預(yù)防意識(shí)，早發(fā)現(xiàn)，早治療，將癌癥扼殺在搖籃之中，拓展生命的長(zhǎng)度。