王渝鑫，張連城

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

0 引言

“元?dú)狻币辉~首見于《難經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無(wú)元?dú)庖辉~，但有真氣相關(guān)論述，中醫(yī)元?dú)庹摼驮诖嘶A(chǔ)上逐漸形成[1]。元?dú)馓澨撟C可見于先天稟賦不足，或后天損耗過(guò)度，古時(shí)多見于勞傷之后、大病之后或久病不愈之后。筆者根據(jù)臨床實(shí)踐，總結(jié)出一些對(duì)元?dú)馓澨撟C淺見，以期豐富元?dú)馓澨撟C診治。

1 病因病機(jī)

元?dú)馐侨梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力[2]，由腎中所藏的先天之精化生，其根于命門，受脾胃運(yùn)化的水谷之精所充養(yǎng)，循三焦通路運(yùn)行全身，維持全身功能活動(dòng)。元?dú)庠谌梭w生命活動(dòng)中的運(yùn)動(dòng)變化，主要是通過(guò)氣機(jī)的升降浮沉實(shí)現(xiàn)的，其始于腎間，通路為三焦，經(jīng)過(guò)了人體的各臟腑、經(jīng)絡(luò)及體表組織，激發(fā)各臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)揮其生理作用，再循經(jīng)絡(luò)下歸于腎如此循環(huán)不停，維持人體生命活動(dòng)[3]。《脾胃論》云：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損傷元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也”。脾胃受損，其一運(yùn)化功能失常，元?dú)鉄o(wú)所充養(yǎng)，致使元?dú)馓澨?；其二脾胃樞機(jī)功能失常，氣機(jī)阻滯，三焦通路不暢，元?dú)庥魷?，再加之情志因素，久而化火，李東垣稱之為“陰火”，元?dú)庾铚诓煌K腑可出現(xiàn)不同火象，如心火、肝火、經(jīng)脈之火等[4]。元?dú)馓澨撌顷幓甬a(chǎn)生的根本原因，由元?dú)馓澨撨M(jìn)一步引發(fā)的氣機(jī)升降失司，也會(huì)促進(jìn)陰火的產(chǎn)生。而陰火反過(guò)來(lái)會(huì)阻滯上、中、下三焦氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致氣火失調(diào)，元?dú)鉄o(wú)法運(yùn)行全身[5]。故元?dú)馓澨撟C外在表現(xiàn)有氣機(jī)不調(diào)與陰火兩方面。而現(xiàn)代人的元?dú)馓澨撟C往往虛實(shí)夾雜，可見于產(chǎn)后、大病術(shù)后、年老體虛者，此類患者屬元?dú)鈸p耗，有情志不遂者可兼見氣機(jī)郁滯證；亦可見于中青年，此類患者往往工作壓力大，思慮過(guò)度，起居不調(diào)，情緒波動(dòng)較多，致使元?dú)庋羞^(guò)度煩勞，出現(xiàn)元?dú)馓澨撟C?，F(xiàn)代研究認(rèn)為元?dú)獾默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)本質(zhì)主要體現(xiàn)為機(jī)體所有細(xì)胞基本功能及它們之間聯(lián)系的有機(jī)集合，腎精化生元?dú)夂团K腑之氣的異常會(huì)導(dǎo)致衰老及衰老性疾病[6]產(chǎn)生。

2 典型癥狀

元?dú)馓澨撟C患者癥狀可 “虛”、“郁”并見，虛證由于元?dú)獠蛔銦o(wú)法充養(yǎng)臟腑而致臟腑功能衰弱產(chǎn)生，郁證由于元?dú)庋胁粫?，局部的氣機(jī)不暢而形成。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將典型癥狀總結(jié)如下：

2.1 虛證

元?dú)飧诿T，《景岳全書·傳忠錄·下》說(shuō)：“命門為元?dú)庵?，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”。元?dú)馓澨摽梢鹑硇詺馓摚首罨颈憩F(xiàn)是疲乏，精力差；還可見心悸，活動(dòng)后氣短，也可見失眠，易醒多夢(mèng)，醒后難以入睡；亦見眼瞼水腫、小腿水腫。盧尚齡教授[7]治療冠心病多從氣治，其中元?dú)馓澨撟C患者可見稍事活動(dòng)即發(fā)并伴胸悶氣急，休息后多可緩解，因元?dú)馓澨?，氣血陰?yáng)皆虛，心脈不榮，心失所養(yǎng)。王平教授也從培補(bǔ)元?dú)庵委熇夏耆耸遊8]。他認(rèn)為元?dú)馀c脾腎最為相關(guān)，又常因六淫外犯、七情內(nèi)傷或?qū)嵭白铚焖傧?，加快人體衰老，引起“晝不精、夜不寐”，故在治療時(shí)以“益腎”、“補(bǔ)中”、“清熱化痰祛瘀以行元?dú)狻睘榉ā?/p>

2.2 郁證

《金匱要略》中提到“五臟元真通暢，人即安和”，故元?dú)庋胁粫骋鄷?huì)產(chǎn)生一系列癥狀。臨床可見患者怕熱，汗出，容易上火，出現(xiàn)口腔潰瘍或者牙齦腫痛，皮膚干，眼干，口干，脫發(fā)，頭皮出油等癥狀。李東垣稱之為“陰火”證，此因元?dú)庋胁粫扯職鈾C(jī)升降失司而產(chǎn)生。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“元?dú)庵闲校筛味蟛肌?，肝疏泄氣機(jī)，氣機(jī)不暢與元?dú)馓澨摽上嗷ビ绊?，共同致病?/p>

綜上，元?dú)馓澨撟C患者癥狀繁多，虛實(shí)夾雜，難以辯證，但可從脈象入手，其脈可以概括為虛大無(wú)力，寸關(guān)部浮取可弦、滑、大，沉取無(wú)力，尺部多沉而無(wú)力。元?dú)馓澨撟C需與中氣不足證鑒別，后者也常見疲乏，但其多為一派虛象，甚者中氣下陷，其脈沉而有力。

3 治法方藥

保元湯為治療元?dú)馓澨撟C基礎(chǔ)方，源于李東垣之黃芪湯，其最早見于《博愛(ài)心鑒》，處方為：黃芪三錢，人參一錢，甘草一錢，肉桂五分，后據(jù)《景岳全書》補(bǔ)充肉桂劑量?！秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》中記載“本方為治男婦氣虛之總方也，保元者，保守此元?dú)庵^。是方用黃芪保在外一切之氣……加肉桂以鼓腎間動(dòng)氣，斯為備耳?！爆F(xiàn)代研究證明保元湯可以保護(hù)心肌[9]、改善心力衰竭[8]、提高免疫力[10]等，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)使用保元湯治療元?dú)馓澨撟C效果很好，尤其可以治療上焦心氣虛、心陽(yáng)虛所引起的一系列復(fù)雜癥狀，保元湯治其根本，黃芪補(bǔ)上焦元?dú)?，人參、甘草補(bǔ)中焦元?dú)?，肉桂補(bǔ)下焦元?dú)猓碓獨(dú)庀職w于腎。但現(xiàn)代元?dú)馓澨撟C多產(chǎn)生陰火及郁滯，需在保元湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加味，以制陰火、助元?dú)庀滦校始赢?dāng)歸15g、白芍15g、麥冬30g、車前子15g、川牛膝15g、生龍牡各30g形成治療元?dú)馓澨撟C經(jīng)驗(yàn)方。方中當(dāng)歸味苦性溫，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“其力能升能降，內(nèi)潤(rùn)臟腑，外達(dá)肌表”。元?dú)馓澨撟C之人多內(nèi)有郁火，傷及陰血，加當(dāng)歸取其養(yǎng)血、潤(rùn)燥之力。白芍味酸性寒，《蘭室秘藏》云此方“加白芍藥尤妙，因寒能瀉火，酸味能瀉肝而大補(bǔ)肺金，所補(bǔ)，得金土之位，金旺火虛，風(fēng)木何由而來(lái)克土”。麥冬氣微寒，味甘平，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“其可引肺氣清肅下行，統(tǒng)調(diào)水道以歸膀胱，因其升降濡潤(rùn)之中，兼具開通之力”。車前子氣寒味甘，入脾、膀胱、腎經(jīng)，能利水竅而固精竅，元?dú)馓澨撟C?？梢娧鄄€水腫或小腿腫或伴見濕熱證，車前子可利水濕促進(jìn)元?dú)膺\(yùn)行而不傷腎精。牛膝氣平，味苦酸，走陰分，引諸藥下行，助元?dú)膺\(yùn)行。龍骨、牡蠣同用可以收斂浮游之火，《本草思辨錄》云“龍骨攝陽(yáng)以歸土，牡蠣據(jù)陰以召陽(yáng)”。全方以保元湯為主，補(bǔ)全身之元?dú)猓划?dāng)歸、白芍、麥冬三味藥可制元?dú)馓澨撟C患者之郁火，養(yǎng)血滋陰，調(diào)節(jié)氣機(jī)；車前子、牛膝配合肉桂引藥下行；龍骨牡蠣收斂浮游之火，助元?dú)庀職w于腎。亦有學(xué)者提出元?dú)馓澨撟C治療要補(bǔ)、調(diào)、斂相結(jié)合[11]。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 杜某，女，70歲 2018年8月29日初診

主訴：失眠1年余。

刻診：1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)失眠，不易入睡，多夢(mèng)，易醒，醒后身上疲乏，需要藥物輔助睡眠?；顒?dòng)后胸悶氣喘，每天覺(jué)得睜不開眼，晨起眼瞼腫脹，平素怕熱，喜冷食，口干，喜飲水，眼干澀，下肢皮膚干，近2-3年覺(jué)記憶力減退，脾氣急躁，納少，小便黃，大便干，成球狀，舌淡苔黃厚，脈滑。

既往：高血壓病史5年，糖尿病病史10年

失眠--氣機(jī)郁滯證

柴胡18g 黃芩12g 法半夏12g 太子參15g

炙甘草10g 連翹15g 黃芩10g 浮小麥30g

柏子仁15g 棗仁30g 梔子10g 黃精20g

生大黃10g 夏枯草15g 生龍牡各30g 黨參15g

7劑 每日一劑，水煎分兩次溫服。

9月7日二診：球狀大便出現(xiàn)次數(shù)減少，睡眠改善不明顯，仍入睡困難，易醒，仍腹脹，排氣可緩解，胸悶憋氣，心慌，無(wú)心前胸后背疼痛，眼瞼腫，雙腳踝腫，納可，舌稍暗苔黃，細(xì)診其脈，雙寸關(guān)脈浮滑，重按無(wú)力，尺沉。

失眠-元?dú)馓澨撟C：

肉桂10g 炙甘草10g 生黃芪30g 太子參15g

當(dāng)歸15g 白芍15g 麥冬30g 車前子15g

生大黃10g 生龍牡各30g 棗仁45g 柏子仁15g

白茅根30g 蘆根30g 杜仲15g 川斷15g

7劑 每日一劑，水煎分兩次溫服。

9月14日三診：睡眠較前好轉(zhuǎn)，精力仍欠佳，效不更方，繼服原方14劑。

9月30日四診：睡眠較前好轉(zhuǎn)，艾司唑侖服用量由2片減少至1片，大便已成形，已無(wú)眼瞼水腫，疲乏感較前減輕，納差，覺(jué)飯不香，口干，咽干，飲水多能緩解，小便黃，舌淡紅少苔，雙脈較前有力。去太子參加北沙參20，首烏藤20 夏枯草15。繼服7劑。

按：本例患者以失眠來(lái)就診，癥狀虛實(shí)夾雜，加之平素情志不暢，考慮肝氣不舒，影響氣機(jī)升降，日久郁結(jié)產(chǎn)生虛火，故治以梳理氣機(jī)為法，方以小柴胡湯打底，加黃芩、梔子、連翹佐治上焦浮游之火，浮小麥、夏枯草清肝，棗仁、柏子仁、生龍牡潛降安神，初診后患者僅球狀大便癥狀緩解，《傷寒論》230條中有“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，小柴胡湯可以調(diào)暢三焦氣機(jī)，但疲乏、失眠等癥狀改善不明顯，二診細(xì)診其雙脈輕取浮滑，但沉取無(wú)力，是元?dú)馓澨撟C典型虛大脈象，患者失眠，兼有胸悶憋氣，活動(dòng)后氣喘，為心陽(yáng)虛，元?dú)獠荒艹漯B(yǎng)心氣；疲乏，口干，喜飲水，是中焦元?dú)馓澨摚瑲鈾C(jī)不暢，升降失調(diào)，加之平素脾氣急躁，木旺土虛，津液輸布失司；眼瞼腫，雙腳踝腫，為下焦元?dú)馓澨?，腎陽(yáng)虛水泛?；颊呷菇砸姟疤摗弊C，但其中兼見“郁”證，符合的元?dú)馓澨撟C特點(diǎn)，方以加味保元湯，方中將人參改為太子參，加大黃暢通腑氣，白茅根、蘆根走下焦利水以消腫，杜仲、川斷補(bǔ)肝腎，癥狀改善明顯。此病案十分生動(dòng)地展示了元?dú)馓澨撟C虛實(shí)夾雜癥狀，說(shuō)明若是元?dú)馓澨摱a(chǎn)生的郁滯癥狀需從根本論治。同時(shí)初診的療效不滿意也提示元?dú)馓澨撟C出現(xiàn)的氣機(jī)郁滯證僅使用柴胡類梳理氣機(jī)藥物氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的本源是氣，元?dú)獗旧聿蛔悖尾”厍笥诒?，單純調(diào)理氣機(jī)是無(wú)法從根本上解決元?dú)馓澨搯?wèn)題的。

5 小結(jié)

元?dú)馓澨撟C的諸多癥狀，概括起來(lái)就是“虛”、“郁”，虛為本，郁為標(biāo)。隨著現(xiàn)代人體質(zhì)及生活方式的轉(zhuǎn)變，疾病譜也隨之改變，人們從勞形轉(zhuǎn)變?yōu)閯谏?、耗神，亞健康人群越?lái)越多，年齡分布越來(lái)越廣，陽(yáng)氣者，煩勞則張，年輕人過(guò)度消耗元?dú)?，日久也?huì)出現(xiàn)元?dú)馓澨撟C。臨床慢性疲勞綜合征、失眠等一些內(nèi)科雜病癥狀繁多，虛實(shí)夾雜，但只要符合元?dú)馓澨撟C典型癥狀，尤其脈象符合時(shí)，便可使用加味保元湯治療。從元?dú)馓澨摻嵌瓤梢灶A(yù)防疾病、解決中老年人慢性疲勞等問(wèn)題，也符合中醫(yī)“治未病”理念，提早治療，盡早干預(yù)。