王凈 ，曾莉 ，劉小古

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，貴州 貴陽 550001)

0 引言

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種常見、復(fù)雜且異質(zhì)的家族性疾病，影響著5%至10%的育齡女性，以月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、雙側(cè)卵巢形態(tài)改變等為主要表現(xiàn)，由于本病潛在的長期的代謝、心血管和生殖健康結(jié)局，每年的臨床管理費(fèi)用超過40億美元[1]。因此早期治療至關(guān)重要，包括降低子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)(無抵抗的雌激素刺激，可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生)，處理月經(jīng)不調(diào)(月經(jīng)過少和子宮異常出血)、不孕，減少多毛癥和痤瘡，降低2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量并保持生育能力[2]。

在世界范圍內(nèi)，PCOS的流行率非常相似。根據(jù)最初的1990年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國、歐洲、亞洲和澳大利亞的育齡婦女臨床上明顯的PCOS患病率在5%至9%之間。使用現(xiàn)在已由美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)認(rèn)可并得到國際認(rèn)可的更廣泛的2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，PCOS的患病率為5.5%至19.9%。使用2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的較大變化可能是用于檢測(cè)疾病的測(cè)試靈敏度變化的結(jié)果。PCOS的特征導(dǎo)致幾種不同的表型，在隨機(jī)人群的流行病學(xué)研究中，PCOS的表型分布是表型A和表型B合并占40%-45%，表型C占約35%，表型D5約占20%[3][4]。由于地種族、地域、生活習(xí)慣飲食不同，PCOS臨床表現(xiàn)及辨證分型也存在差異性；貴州地處中國西南腹地，光照條件差，降雨日數(shù)多，相對(duì)濕度較大，臨床上脾虛痰濕型患者多見。因此，現(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用針灸治療脾虛痰濕型PCOS的臨床體會(huì)介紹如下。

1 曾莉教授對(duì)PCOS病機(jī)的認(rèn)識(shí)

PCOS是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的內(nèi)分泌疾病，是婦科門診常見的病種。曾莉教授認(rèn)為本病多見于素體肥胖、痰濕為患之人，痰濕阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，蘊(yùn)而化熱，釀為濕熱，日久成瘀，進(jìn)而痰濕血瘀互結(jié)成為癥瘕，核心病機(jī)為脾虛痰濕阻絡(luò)，可以兼見腎虛沖任失調(diào)、肝郁而氣滯血瘀。元代朱丹溪所著《丹溪心法》有云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！薄疤捣e久聚多，隨脾胃之氣以四溢，則流溢于腸胃之外，軀殼之中，經(jīng)絡(luò)為之壅塞，皮肉為之麻木，甚至結(jié)成窠囊，牢不可破，其患因不一矣?！逼渲械奶蹬c瘀血相兼為病結(jié)成的“窠囊”，與PCOS的病變極為相似。此類患者多稟賦不足，臨床表現(xiàn)虛實(shí)夾雜而本虛標(biāo)實(shí)(脾腎虧虛為本，痰濕瘀滯為標(biāo))，寒熱錯(cuò)雜(可有畏寒肢冷、腰膝酸軟、倦怠疲乏、帶下清稀量少與痤瘡、口渴、便秘、多毛等并見)。

2 診治思路

2.1 脾虛痰濕與血水關(guān)系

生理上，血水(津液)均為水谷精微所化生精微物質(zhì)，即津血同源于飲食水谷，依托脾胃氣化而成，所謂“津血同源”“血水同生”。病理狀態(tài)下，痰飲水濕日久阻絡(luò)，影響氣化功能，則會(huì)出現(xiàn)血行受阻而致瘀，瘀血內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，津液不得輸布，化生水濕痰濁而致諸病，水濕痰飲與瘀血交織致病，當(dāng)以燥濕利水化飲、活血化瘀為治法。

2.2 調(diào)周法的認(rèn)識(shí)

調(diào)周法是從調(diào)經(jīng)基礎(chǔ)上發(fā)展來的，天癸的陰陽消長轉(zhuǎn)化的運(yùn)動(dòng)形成月經(jīng)周期的演變，形成行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四個(gè)階段。行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，排瘀務(wù)盡，經(jīng)血本質(zhì)為血與水，故應(yīng)活血利水除瘀；經(jīng)后期陰長陽消，為新一周期的演變物質(zhì)基礎(chǔ)時(shí)期，應(yīng)滋陰養(yǎng)血；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，排出卵子，因此期體內(nèi)氤氳狀氣血活動(dòng)增多，故在活血通絡(luò)上可加用補(bǔ)氣、芳香之品；經(jīng)前期陽長陰消，此期氣血已下注胞宮，胞宮處于局部瘀滯的狀態(tài)，故溫陽基礎(chǔ)上應(yīng)理氣。

2.3 針灸調(diào)周法

基于調(diào)周法在婦科疾病中的療效顯著，導(dǎo)師創(chuàng)造性的將其運(yùn)用于針灸開展針灸調(diào)周法。脾虛痰濕型PCOS總的治療原則為血水同治、健脾除濕、活血利水，選用中脘、下脘、氣海、關(guān)元、大橫、豐隆、足三里、三陰交、陰陵泉、公孫為穴位治療基礎(chǔ)方。中脘為足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣匯聚之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，性主調(diào)和，功善調(diào)理脾胃；下脘任脈與足太陰經(jīng)之會(huì)，性善疏通，可和中理氣；氣海為元?dú)庵鶗?huì)，生氣之海，呼吸之根，凡氣化蒸騰之機(jī)均由此所發(fā)，功專大補(bǔ)元?dú)?，溫振腎陽，既能溫脾胃助運(yùn)化，猶如釜底添薪，又能蒸動(dòng)膀胱氣化，使氣化升騰，津液四布，濁陰自出；關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)之會(huì)，小腸經(jīng)經(jīng)氣匯聚之募穴，乃元?dú)庵兀箽庵?，腎間動(dòng)氣之所發(fā)，十二經(jīng)脈之根，五臟六腑之本，是全身各臟腑器官功能活動(dòng)之原始動(dòng)力；大橫為足太陰脾經(jīng)和陰維脈的之交會(huì)穴，功善調(diào)理腸胃；豐隆為足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴，別行走于足太陰脾經(jīng)，其性能通能降，引邪從陽明下行，且得太陰濕土之潤下，不但瀉降實(shí)邪，且能化痰，長于降逆祛痰；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，土中之真土，經(jīng)氣之樞紐，有升清降濁之功，化積行滯之力，能調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血、溫陽元陽；三陰交為足太陰、厥陰、少陰三經(jīng)交匯之穴，既能補(bǔ)脾養(yǎng)血，又能補(bǔ)腎固精、滋陰柔肝；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)所入合水穴，功善健脾化濕，淡滲利濕；公孫為脾經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，通于沖脈，具有健脾和胃、理氣化濕、調(diào)和沖脈之功[5]。行經(jīng)期在基礎(chǔ)方上加用命門穴刺絡(luò)拔罐一次，以活血利水，重在除舊；經(jīng)后期在基礎(chǔ)方上加太溪、然骨(瀉法)以補(bǔ)腎滋陰；經(jīng)間期在基礎(chǔ)方上子宮-天樞、陰陵泉-三陰交兩組電針增加氤氳期氣血之活動(dòng)，以化痰除濕、交通上下、促進(jìn)排卵；經(jīng)前期在基礎(chǔ)方上加太沖、然骨(補(bǔ)法)，普通針刺改為溫針灸，以脾腎雙補(bǔ)，理氣化痰。

3 病案舉隅

吳某，女，28歲，已婚，2019年7月2日初診。患者因“未避孕未孕3年”就診。末次月經(jīng)：5月13日，量少色淡質(zhì)偏稀，平素肢倦乏力，帶下量多，胃納尚可，體胖，二便自調(diào)，舌淡苔厚膩，脈沉滑。患者月經(jīng)初潮13歲，平素周期70～90天，經(jīng)期3～4天。2019年4月29日B超示：雙側(cè)卵巢上查見不少于15個(gè)卵泡，直徑約2mm～7mm。2019年5月15日查性激素：LH(促黃體生成素)6.51IU/L，PRL(泌乳素)23.91mIU/L，F(xiàn)SH(卵泡刺激素 )2.82IU/L，E2(雌二醇 )129.5pmol/L，P(孕酮)0.38nmol/L，T(睪酮)0.58nmol/L。根據(jù)患者的主癥特點(diǎn)，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“不孕癥”范疇，兼見肢倦乏力，帶下量多，舌淡苔厚膩，脈沉滑，故辨為“脾虛痰濕”型。診斷：中醫(yī)-不孕癥(脾虛痰濕型)，西醫(yī)-多囊卵巢綜合征。根據(jù)患者孕酮水平，使用經(jīng)后期治療方案，主穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、大橫、豐隆、足三里、三陰交、陰陵泉、公孫，在主穴上加太溪、然骨治療8d，再使用經(jīng)間期方3～5d，再使用經(jīng)前期方治療至月經(jīng)來潮，月經(jīng)期使用經(jīng)期方。隔天一次，一周治療3次。

2019年8月1日患者就診訴：月經(jīng)7月23日來潮，4天凈，量少色淡質(zhì)偏稀，體重、肢倦乏力、帶下量改善，余未訴不適。舌淡苔稍厚，脈滑。在經(jīng)后期方中加用腎俞、脾俞，余治療繼續(xù)上述方案。

2019年9月2日患者就診時(shí)自訴：月經(jīng)8月30日來潮，量增多，色質(zhì)正常，體重減輕4kg，肢倦乏力、帶下量明顯改善。2019年 9月 2日查性激素：LH：3.1IU/L，PRL：21.45mIU/L，F(xiàn)SH：2.9IU/L，E2：120.5pmol/L，P：0.5nmol/L，T：0.5nmol/L。2019年9月13日B超示：雙側(cè)卵巢可見優(yōu)勢(shì)卵泡，大者位于右側(cè)，約18mm×20mm?；颊叽睡煶摊熜л^好，繼續(xù)上述治療。

2019年11月9日就診訴：月經(jīng)尚未來潮，納呆，惡心，乳房脹痛，自查尿HCG(+)。舌淡苔稍厚，脈滑。就診當(dāng)天查血β-HCG：5160mUI/mL，B 超示：宮內(nèi)早孕 (可見胎心胎芽 )。停用針灸治療，1月后就診無不適，2020年7月電話隨訪，患者訴誕下一健康女嬰。

按語：《女科切要》曰：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也”。患者因多囊卵巢導(dǎo)致不孕伴體胖、肢倦乏力、帶下量多，曾莉教授從腎氣不足，痰瘀阻滯沖任考慮。該患者初潮后月經(jīng)周期長，提示腎氣不足；體胖、肢倦乏力、帶下量多及舌脈象提示脾虛失運(yùn)、痰濕內(nèi)生，痰濕阻滯沖任胞宮，經(jīng)絡(luò)不暢則月經(jīng)稀發(fā)，甚則閉經(jīng)。故在針灸選穴上以血水同治，健脾除濕，活血利水為總治法，治療一月后患者經(jīng)量仍少，故在經(jīng)后期加用腎俞、脾俞以滋補(bǔ)腎陰、益氣養(yǎng)血，加強(qiáng)經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血之功以充養(yǎng)胞宮。全程治療謹(jǐn)守調(diào)周法及病機(jī)，僅隨癥稍做調(diào)整，治療3月后療效顯著。

4 小結(jié)

月經(jīng)的產(chǎn)生是隨著陰陽消長、氣血盈虧變化為變化的，從而形成了月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期的生理特點(diǎn)。因此，在針灸治療中也應(yīng)順勢(shì)而行，進(jìn)行針灸序貫治療，以促進(jìn)陰陽氣血的消長變化，順應(yīng)自然，在辨證分型的基礎(chǔ)上使用針灸治療PCOS患者，以治療月經(jīng)病為主，兼治多毛、體胖等，逐步恢復(fù)患者臟腑氣血的功能，形成正常的月事，從而起到調(diào)經(jīng)受孕的作用。