李珍，賈明陽，張碧君

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260)

0 引言

品管圈是由工作性質(zhì)相同或相近的人員自愿組成，圍繞單位的經(jīng)營戰(zhàn)略方針和現(xiàn)場存在的問題，以改進質(zhì)量、降低消耗、提高效益為目的，是運用質(zhì)量管理的理論和方法開展活動的小組[1]。目前，品管圈已廣泛的應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[2]。由于顯微神經(jīng)外科手術(shù)部位深、操作精準(zhǔn)高，往往手術(shù)時間較長，如體位安置不當(dāng)，術(shù)野暴露不清晰，將嚴(yán)重影響術(shù)者的操作，延長手術(shù)時間，增加了手術(shù)風(fēng)險，同時患者發(fā)生壓瘡、耳廓壓傷及臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險也隨之增加。我科自2013年8月開始成立品管圈，通過運用多項質(zhì)量管理工具，按照定義、測量、分析、改進、驗證、標(biāo)準(zhǔn)化的步驟，成功識別改進機會并取得良好效果，現(xiàn)將本次QCC實施情況匯報如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組

本科于2013年8月成立品管圈，設(shè)立圈長1名，圈員8名，主要由神外?？平M成員組成。圈名為“手先鋒”圈，寓意手術(shù)室護士與醫(yī)生、麻醉醫(yī)生同心協(xié)力，共同為病人的生命安全保駕護航。

1.2 確立主題

通過召開圈會，小組成員頭腦風(fēng)暴，從手術(shù)室護理質(zhì)量控制指標(biāo)中尋找問題，討論、投票確定主題為“提高護士對神經(jīng)外科特殊手術(shù)體位安置的正確率”。

1.3 現(xiàn)狀把握

圈員隨機選取2019年9月至10月我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例神經(jīng)外科手術(shù)，根據(jù)《手術(shù)室護理實踐指南》當(dāng)中體位擺放的要求進行評分，統(tǒng)計得出特殊體位(側(cè)臥位、側(cè)俯臥位、俯臥位)安置不正確率為21.87%。其中納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)采用氣管插管全身麻醉的患者。(2)所有需要擺放神經(jīng)外科特殊手術(shù)體位的患者。(3)擇期手術(shù)患者。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

運用柏拉圖對神外特殊手術(shù)體位安置不正確的原因進行分析，從80/20原則得知操作欠流暢有序和受壓部位皮膚未保護是我們的改善重點。利用公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+｛(1-現(xiàn)狀值)*改善重點*圈能力｝=78.13%+(21.87%×74.36%×72.3%)=89.88%

1.5 問題解析

活動小組運用魚骨圖分析法和名目團體法，從人、物、環(huán)、法4個方面分析導(dǎo)致神經(jīng)外科特殊手術(shù)體位安置不正確的要因是干預(yù)方法單一和術(shù)前醫(yī)護溝通少。

1.6 對策及實施

隨機選取2019年11月至2020年4月我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的43例神經(jīng)外科手術(shù)，進行以下干預(yù)：

(1)專科化手術(shù)配合

我科實施?？苹中g(shù)配合管理，彈性排班。日常神經(jīng)外科手術(shù)的配合和護理主要由身為專科組成員的圈員負(fù)責(zé)。組長和?？谱o士身為圈長和副圈長，參與專科手術(shù)的配合，負(fù)責(zé)指導(dǎo)組內(nèi)低年資護士完成臨床工作；協(xié)助完成?？婆嘤?xùn)；督導(dǎo)特殊手術(shù)體位的正確擺放。護長根據(jù)每天神外手術(shù)的情況，彈性排班，合理調(diào)配人力資源。

(2)完善體位管理流程

新版《手術(shù)室護理實踐指南》對各種常用手術(shù)體位安置有具體細致的指導(dǎo)[5]。但對神經(jīng)外科手術(shù)患者這一特殊群體的臥位，尤其是較常用的側(cè)臥手術(shù)體位尚沒有具體的操作規(guī)范作為臨床工作指引。隨著神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)展越來越趨向于微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化，對手術(shù)體位的要求越來越高。尤其側(cè)臥位體位，更應(yīng)注重其體位安置的科學(xué)性和技巧性[6]。因此我圈結(jié)合本科室臨床實際，查閱文獻，經(jīng)過循證，制定出一套屬于我院神經(jīng)外科特殊手術(shù)體位安置的流程，涵蓋評估、準(zhǔn)備、操作和檢查四個方面，以確保手術(shù)體位安置的效率和質(zhì)量。

(3)加強體位安置的培訓(xùn)

根據(jù)《手術(shù)室護理實踐指南》和我科手術(shù)體位安置標(biāo)準(zhǔn)，我們線下采用“情景模擬法”和“親身體驗法”進行實操培訓(xùn)；并對?？平M成員進行神外特殊體位實操考核；線上采用特殊手術(shù)體位安置理論知識的共享，供組員分享學(xué)習(xí)；并且組長每月質(zhì)控反饋的問題，組織學(xué)習(xí)解決，以達到逐步提升?？茦I(yè)務(wù)水平的目的。

(4)清單制管理體位備物

由于神外特殊手術(shù)體位具有備物多、細節(jié)多的特點，引用目標(biāo)管理清單。按照手術(shù)體位擺放流程，配置合適的體位工具，并設(shè)定充分基數(shù)，方便查對，減少備物不齊的情況發(fā)生。

(5)重組優(yōu)化體位工具

根據(jù)神外手術(shù)常用的體位工具和醫(yī)生的喜好，重組、精益神外手術(shù)室間內(nèi)的體位架(墊)，并定點、定量統(tǒng)一放置。將體位架(墊)的名稱、種類、數(shù)目制作表格，打印出來，圖文并茂貼于儲物柜壁，標(biāo)識清晰，便于核查與歸位。

(6)多方位構(gòu)建醫(yī)護交流平臺

圈員術(shù)前與主刀/一助醫(yī)生做好溝通，了解其對該臺手術(shù)術(shù)野暴露的具體要求，除了面對面的交流，還采用案例共享、體位試擺、多媒體交流等多元方式，以達到了解醫(yī)生體位需求的目的。除此之外，圈員落實術(shù)前訪視，醫(yī)護一體化，主動了解患者病情特點，制定個性化體位護理措施，實施預(yù)見性護理；術(shù)后做好仔細交接，告知病區(qū)護士術(shù)中受壓部位，防止繼續(xù)受壓，并對已發(fā)生壓力性損傷的患者進行跟蹤管理，促進受壓部位良好轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 改善后數(shù)據(jù)

在品管圈活動控制下，對隨機選取的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的43例神經(jīng)外科手術(shù)，根據(jù)《手術(shù)室護理實踐指南》當(dāng)中體位擺放的要求進行評分，統(tǒng)計得出特殊體位(側(cè)臥位、側(cè)俯臥位、俯臥位)安置不正確率為9.30%，目標(biāo)達成率為106.98%。

2.2 體位安置的正確率比較

開展此次QCC活動，神外特殊手術(shù)體位安置的正確率由78.13%升至90.70%。使用質(zhì)量管理軟件Minitab進行雙樣本泊松檢驗，原假設(shè)H0為“改善前、后評優(yōu)率沒有差異”，經(jīng)檢驗P值為：0.652(P值＞0.05)否定原假設(shè)，即認(rèn)為改善前后評優(yōu)率有顯著差異，估計改善后的評優(yōu)率在置信水平在95%條件下可提升12.5727%。

2.3 無形成果

用自制評分表對每位圈員進行調(diào)查，內(nèi)容包括品管手法的運用、組織能力、團隊精神、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、解決問題能力、責(zé)任榮譽感7項內(nèi)容，每項分值1-6分。分別統(tǒng)計6項內(nèi)容總分，計算出平均分并與改進前比較，均有不同程度的提升，無形成果顯著。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進

將此次活動實施對策進行標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范了神經(jīng)外科特殊手術(shù)體位安置的流程，制作了不同體位安置的相關(guān)備物的核對清單。針對此次品管圈的優(yōu)缺點，提出今后改進的方向。

3 討論

3.1 確保了病人的手術(shù)安全

隨著神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)展日趨微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化，對于手術(shù)體位的要求越來越高。神經(jīng)外科特殊手術(shù)體位安置具有?？菩詮?、操作難度大、關(guān)注要點多的特點，針對我科神外特殊體位安置的問題，品管圈活動小組在?？苹中g(shù)配合管理模式下，深入?？?，制定并實施神外特殊手術(shù)體位安置的標(biāo)準(zhǔn)化流程，加強?？平M護士特殊手術(shù)體位的理論與操作培訓(xùn)，有利于提高神經(jīng)外科特殊手術(shù)體位安置的正確率；有利于手術(shù)術(shù)野的暴露；有利于減少患者術(shù)中壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)順利安全完成。

3.2 實行科學(xué)管理，提高工作效率

由于神經(jīng)外科特殊手術(shù)體位一直缺乏操作規(guī)范作為臨床工作指引，而且這類的研究多側(cè)重于手術(shù)體位的護理，但多種防護措施缺乏系統(tǒng)綜合的流程，導(dǎo)致實際操作過程中缺乏兼容性和系統(tǒng)性[7]，對此，我圈結(jié)合臨床實際，根據(jù)醫(yī)生體位安置的習(xí)慣喜好，經(jīng)過循證，探索歸納出我院神外特殊手術(shù)體位安置的流程，附上相應(yīng)的護理措施，使醫(yī)護人員操作時有章可循，為圍術(shù)期延續(xù)性護理提供了指導(dǎo)和規(guī)范。

除此以外，引入目標(biāo)清單管理的手段，管理特殊手術(shù)體位備物，解決備物多、細節(jié)多的問題，能有效縮短體位安置時間，提高工作效率，規(guī)范化為病人服務(wù)，既確保了病人安全，又體現(xiàn)了以人為本的管理理念[8]。

3.3 提高護理隊伍整體素質(zhì)，增強凝聚力

品管圈是一種自下而上的質(zhì)量改善活動，由“要我做”到“我要做”，激發(fā)了護理人員參與管理的意識。尤其在現(xiàn)狀分析階段通過頭腦風(fēng)暴法分析神外特殊手術(shù)體位不正確的原因、查閱大量文獻制定體位安置流程等，全體圈員發(fā)揮主觀能動性，貢獻出自己的力量，最后得到有形的成果，這種無形的成效，讓圈員在工作中獲得滿足感與成就感，增強了團隊的凝聚力。

綜上所述，品管圈活動能提高神經(jīng)外科特殊手術(shù)體位安置的正確率，確保手術(shù)安全，值得推廣。