周艷凱，馮晉，孫航，寧瓏，何芳雁

(云南省昆明市云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

0 引言

升降散為治溫病名方，見于清代楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》。方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)；僵蠶、蟬蛻，以升陽中之清陽；姜黃、大黃，以降陰中之濁陰，米酒性熱，性辛而上行；蜂蜜性涼，潤而導(dǎo)下，苦辛并用，升降同施，宣散郁火，解毒祛邪。楊栗山用其治“表里三焦大熱、其證治不可名狀者”。后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用于臨床，并不拘于溫病。本文對近年來升降散的現(xiàn)代臨床應(yīng)用和藥理作用進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步研究其藥理作用及安全性提供依據(jù)。

1 升降散現(xiàn)代藥理作用研究

1.1 免疫調(diào)節(jié)作用

升降散對非特異性免疫、體液免疫及細(xì)胞免疫都有一定的抑制作用，能夠抵抗Ⅰ型、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，抗Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)無抗原特異性[1]。

抑制CD4+、CD8+T細(xì)胞的增殖和活化：T淋巴細(xì)胞亞群主要包括CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞，其變化可在一定程度上反映機(jī)體免疫狀況。在制造膿毒癥小鼠模型的實驗[2]中，術(shù)后按各個時間點采用流式細(xì)胞儀方法檢測小鼠脾細(xì)胞中CD4+、CD8+T細(xì)胞占淋巴細(xì)胞百分比，結(jié)果表明升降散對膿毒癥小鼠6h、12h脾細(xì)胞中CD4+、CD8+T細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的比例有不同程度的恢復(fù)，提示升降散可能對膿毒癥初期小鼠淋巴細(xì)胞起到雙向調(diào)節(jié)作用，從而對其細(xì)胞免疫紊亂起到免疫調(diào)控作用。在南淑玲[3]建立亞甲型流感病毒鼠肺適應(yīng)株FM1感染小鼠肺炎模型中，升降散能夠升高CD4+百分比和CD4+/CD8+值。

調(diào)節(jié)炎癥相關(guān)因子：鄭澤泉[4]等發(fā)現(xiàn)升降散能夠通過下調(diào)IL-33、TLR4等致炎因子的表達(dá)，促進(jìn)IL-35等抗炎物質(zhì)的分泌來發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。同時升降散[5]能降低膿毒癥大鼠腎組織TLR4mRNA表達(dá)，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。張盛[6]等通過對53例ICU膿毒癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，升降散治療組患者外周血中獲取的單核細(xì)胞在經(jīng)脂多糖誘導(dǎo)后，單核細(xì)胞分泌的IL-6和TNF-α顯著升高，IL-10水平顯著降低，提示升降散能改善細(xì)胞免疫。

1.2 抗病毒作用

南淑玲等[7-9]通過研究，證明升降散散劑的抗病毒作用表現(xiàn)為以下幾方面：①抗流感病毒：以病毒血凝效價為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)升降散能降低流感病毒的血凝效價，對雞胚內(nèi)的流感病毒有抑制作用。對亞甲型流感病毒鼠肺適應(yīng)株FM1小鼠肺炎模型具有保護(hù)作用[10]，能提高感染小鼠的肺指數(shù)及肺干濕質(zhì)量比。②抗病毒性肺炎：在病毒性肺炎大鼠模型，升降散大、小劑量組對肺指數(shù)和肺指數(shù)抑制率均有抑制的作用。③促炎癥因子作用：升降散對流感病毒FM1感染小鼠對血清IL-1β、IL-10含量的影響和對肺組織ICAM-1、NF-κBp65的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)升降散可以降低血清IL-1β、升高血清IL-10，抑制病毒性肺炎小鼠肺組織ICAM-1、NF-κBp65的過度表達(dá)。

1.3 抗炎作用

核因子κB(NF-κB)廣泛存在于真核細(xì)胞內(nèi)，是重要的誘導(dǎo)性轉(zhuǎn)錄因子，在細(xì)胞的生長、增殖、分化、凋亡，以及癌變過程中均發(fā)揮重要作用[11]。研究發(fā)現(xiàn)升降散可能通過抑制NF-κB表達(dá)來發(fā)揮其抗炎作用。于俊生[12]發(fā)現(xiàn)，給予升降散水煎液的系膜增生性腎小球腎炎大鼠腎臟中僅在腎小管上皮細(xì)胞胞漿可見NF-κB少量表達(dá)，在模型組大鼠腎小球及腎間質(zhì)表達(dá)明顯增加，且多在細(xì)胞核表達(dá)，可見升降散可通過抑制NF-κB表達(dá)起到減輕系膜區(qū)炎癥反應(yīng)，從而抑制系膜細(xì)胞增殖。

1.4 鎮(zhèn)痛作用

郭錦橋[13]將92例冠心病(CHD)合并焦慮抑郁狀態(tài)患者證屬火熱郁結(jié)型者隨機(jī)分為對照組和治療組，治療組口服升降散，對照組口服氟哌噻噸美利曲辛片，治療組臨床控制率為28.3%，總有效率為95.7%，均高于對照組的6.5%及89.1%(P＜0.01)。治療組治療3周后漢密頓焦慮量表(HAMA)評分的改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療組治療6周、9周后漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評分的改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。2組頭痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、疼痛程度較治療前均有改善(P＜0.05，P＜0.01)，治療組治療3周后疼痛程度改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療組治療6周、9周后頭痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、疼痛程度均較對照組明顯改善(P＜0.05)。升降散加味對神經(jīng)病理性疼痛有很好的治療效果，其作用機(jī)制可能是多靶點的，通過建立iCCI大鼠模型來研究升降散加味治療神經(jīng)病理性疼痛的作用機(jī)制及治療靶點，發(fā)現(xiàn)，NP與炎性因子有關(guān)，升降散加味治療NP可能是通過抑制p38MAPK信號通路，并下調(diào)起正性調(diào)節(jié)作用的IL-6以及早期起誘導(dǎo)作用的TNF-α來起作用[14]。

1.5 抗腫瘤作用

沈涵菁[15]運用人胰腺癌細(xì)胞PANC-1研究加味升降散對其作用效應(yīng)，運用MTT法測OD值(光密度)結(jié)果顯示，加味升降散組對人胰腺癌細(xì)胞的生長增殖有抑制作用，且抑制作用隨時間的延長、濃度的增加而增強(qiáng)，其作用效應(yīng)呈一定的時-效、量-效關(guān)系，并且其抑制作用效果明顯優(yōu)于單藥姜黃素；又運用Western-Blot法檢測加味升降散抑制人胰腺癌細(xì)胞作用機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)加味升降散可以通過下調(diào)PI3K和P-AKT蛋白，阻礙PI3K/AKT信號通路的活性，從而抑制人胰腺癌細(xì)胞PANC-2的生長增殖，并誘導(dǎo)其凋亡，進(jìn)一步降低胰腺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移、侵襲能力。

2 升降散的名家應(yīng)用經(jīng)驗

2.1 心血管系統(tǒng)

宋紹亮教授[16]采用升降散為主方治療高血壓病，方用片姜黃9 g，僵蠶、天麻、菊花各12 g，石決明(先煎)、生地各30 g，桑寄生、牛膝、川芎、鉤藤(后下)各 15g，蟬蛻、生大黃(后下)、甘草各6 g。每日1劑，水煎服。宋教授認(rèn)為升降散乃治療火郁證的代表方，其治療原則應(yīng)當(dāng)遵循《內(nèi)經(jīng)》中“火郁發(fā)之”的觀點，升降散的清透之功，對于治療凡表里俱實，風(fēng)火壅盛，熱邪內(nèi)郁不得發(fā)散之實證均有良效。

趙紹琴教授[17]認(rèn)為，高血壓和低血壓是西醫(yī)兩種相反的病理狀態(tài)，從中醫(yī)論治時應(yīng)辨證求因，凡屬肝經(jīng)郁熱、氣機(jī)阻滯致病，皆可使用升降散。這也體現(xiàn)了中醫(yī)臨床異病同治的特色。

李士懋教授[18]自擬新加升降散，即升降散加淡豆豉10g，梔子7g，連翹15g，薄荷4g，助其清透之力，在治療高血壓氣滯熱郁證脈沉弦滑數(shù)者用此方加減。李老認(rèn)為臨床辨證論治注重脈診的重要性，并把“脈沉取有力為實，無力為虛”作為辨別虛實的綱領(lǐng)，新加升降散的病機(jī)是郁熱，臨床以此為出發(fā)點，從脈象、舌象、癥狀三方面確立其辨證要點，其中脈沉而躁數(shù)最為緊要，其次為舌質(zhì)紅，李老認(rèn)為若見沉而躁數(shù)之脈，舌質(zhì)又紅者，即可診為郁熱，而癥狀可作為參考。

薛伯壽教授[19]臨床善用升降散升清降濁，調(diào)理氣機(jī)，對于心悸病證屬痰熱內(nèi)郁患者，薛老應(yīng)用升降散合溫膽湯(法半夏 9g，陳皮 8g，茯苓 15g，甘草 8g，枳實 10g，竹茹 10g，蟬蛻4g，僵蠶 8g，郁金 10g，姜黃 8g，酒軍 6g，全瓜蔞 15g，黃連 6g，炒酸棗仁20g，石菖蒲8g，遠(yuǎn)志6g，杏仁9g，厚樸8g)升清降濁、清化痰熱。薛老使用升降散相當(dāng)靈活，治療火熱郁閉者，強(qiáng)調(diào)“開窗散熱”，而反對盲目運用苦寒之品，將調(diào)理氣機(jī)升降作為其遣方用藥的特點，并認(rèn)為升降散乃攻邪之方，運用于升降失常中的實證。

任國順先生[20]認(rèn)為運用此方不拘泥于大熱實證，而以氣機(jī)的通降與否為辨證要點，任老對于心悸病兼有肝膽火熱之象者，運用升降散合涼血養(yǎng)心方清瀉肝膽郁熱，療效頗佳。

2.2 泌尿系統(tǒng)疾病

程小紅[21]通過對升降散隨證化裁，去大黃加炒山藥、金櫻子、芡實、女貞子、旱蓮草等五味藥物組成加味升降散，意在由調(diào)節(jié)氣機(jī)升降入手論治慢性腎小球腎炎，療效顯著。程教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎主要是痰濕瘀血阻滯，氣機(jī)升降失司所致，所以用加味升降散從氣機(jī)升降入手，是一種值得推薦的方法。

于俊生教授[22]認(rèn)為各種急、慢性腎臟病多屬本虛標(biāo)實證，急性期以標(biāo)實證為主，慢性期以本虛證為主，多為虛實夾雜。病機(jī)多是由于濕熱、熱毒、痰瘀等邪氣壅滯日久，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，升降失常邪濁毒邪膠著難祛，病情遷延不愈，或進(jìn)展迅速，于教授根據(jù)各種腎病的病機(jī)變化，抓住氣機(jī)不暢、清濁升降失常的關(guān)鍵，運用升降散臨證加減，使疾病得到較好的改善。

2.3 消化系統(tǒng)疾病

2.3.1 便秘

中醫(yī)認(rèn)為便秘病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，“腑以通為用，以降為順”，然多種原因?qū)е麓竽c氣機(jī)不通暢，勢必會造成腑氣不通。楊世勇教授[23]從氣機(jī)升降失常的角度出發(fā)，對因腸腑積滯、腑氣不通所導(dǎo)致的氣秘患者，運用升降散加減(僵蠶10g，蟬蛻 10g，生大黃 10g，姜黃 10g，苦杏仁 10g，芒硝 10g(沖服)，玄參10g，瓜蔞15g，麥冬15g)治療以降氣通腑、瀉下積滯，7劑顯效。楊教授認(rèn)為該患者久坐不導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，加之嗜酒，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊，所以從調(diào)場三焦氣機(jī)入手，同時兼顧泄熱攻下，取得不錯的療效。

2.3.2 脂肪肝

成揚教授[24]認(rèn)為只要病機(jī)總屬氣機(jī)失調(diào)，無論外感內(nèi)傷、虛實寒熱都可以應(yīng)用升降散合小柴胡湯來調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，并用其治療非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)合并高脂血癥，臨床取得顯著療效，成教授認(rèn)為此病的病機(jī)總屬氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致肝郁氣滯，治療組方選用小柴胡湯和解少陽合升降散(僵蠶9g，蟬蛻 9g，姜黃 9g，制大黃 6g，柴胡 6g，制半夏 6g，丹參 15g、山楂 15g，桃仁 15g，澤瀉 15g，黨參 10g，白術(shù) 18g，荷葉 3g)調(diào)暢氣機(jī)，兩方相須為用，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，使機(jī)體恢復(fù)正常。張子久教授[25]認(rèn)為此方短小精悍，臨床見以“火郁”為主，兼有氣滯、血瘀、痰濁、濕阻等交相為患，俱可辨證應(yīng)用，并運用此方加減 (僵蠶 10g，蟬蛻 6g，大黃 5g(后下)，郁金 12g，柴胡 10g，白術(shù) 15g，麩炒枳殼 15g，川楝子 10g，山楂 30g，丹參 15g，絞股藍(lán)15g，甘草5g)治療因脾運失健，濕熱內(nèi)蘊，痰瘀內(nèi)阻所致積聚，14劑，諸癥皆消。

2.4 呼吸系統(tǒng)疾病

張燕平教授[26]認(rèn)為咽喉為“清陽出上竅”的必經(jīng)之道，其下與肺相連，肺主氣，司呼吸，所以咽喉的通氣直接受制于肺。肺為華蓋，與大腸相表里，所以當(dāng)肺與大腸受到外邪侵襲時，咽喉治病也會隨之而發(fā)。張老認(rèn)為治療急喉痹病位在肺與大腸，治療當(dāng)以升降散加減(生石膏(先煎)20g，澤瀉16g，金銀花 12g，射干 10g，柴胡 10g，僵蠶、蟬蛻各 9g，姜黃 6g，生大黃3g)以清熱通腑、解毒止痛，臨床取得較好療效。

楊世勇教授[23]認(rèn)為氣機(jī)升降失常是哮喘病發(fā)病的根本原因，并運用升降散加減(僵蠶15g，瓜蔞15g，蟬15g，姜黃10g，酒大黃10g，苦杏仁10g，炙麻黃6g，黃芩10g)治療因復(fù)感寒邪引發(fā)的哮喘反復(fù)發(fā)作，能明顯緩解患者的癥狀。對于該患者楊教授認(rèn)為素有哮病，復(fù)感寒邪，入里化熱，觸動宿痰，痰阻氣道，肺失宣降，肺氣上逆而至本病，方選升降散加減清肺化痰、降氣平喘，同時注重肺與大腸相表里的關(guān)系，且在哮病的發(fā)作期，無論是否便秘，皆可用通腑法。

2.5 皮膚科疾病

陳勇毅教授[27]運用升降散加減(蟬衣6g，白僵蠶、姜黃、生甘草、姜半夏各9g，白鮮皮、車前子、茯苓各 15g，白蒺藜、牡丹皮、澤瀉、蘇梗、赤芍各12g，徐長卿、炒薏苡仁各20g)治療風(fēng)邪襲表，濕熱內(nèi)蘊之濕疹，服藥4周痊愈。陳教授認(rèn)為升降散的核心作用為解三焦郁熱、調(diào)整氣機(jī)，臨床辨證明確藥證合拍，即可取得顯著療效，即所謂的“異病同治”。

馮昌漢教授[28]將升降散不僅靈活運用于外感熱病，還運用于內(nèi)傷雜病，臨床抓住升降散郁熱、氣機(jī)失調(diào)的病機(jī)特點，結(jié)合舌脈，外感熱病注重宣散郁熱，內(nèi)傷雜病注重調(diào)暢氣機(jī)，隨癥加減，均獲良效。馮老言升降散又名太極丸，人身一太極，用太極丸治病能使機(jī)體升降出入復(fù)原有序，雜氣之流毒頓消。馮老用升降散加減治療久治不愈的痤瘡，效果顯著，久治不愈的痤瘡多由肺胃積熱、熱毒內(nèi)蘊所致，在宣散郁熱的同時，馮老注重肺與大腸相表里的關(guān)系，運用升降散加減以達(dá)宣散郁熱、調(diào)暢氣機(jī)之效。

2.6 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

岳仁宋教授[29]升降散加減(僵蠶15g，蟬蛻10g，姜黃10g，熟大黃 10g，知母 40g，紅曲 6g，荷葉 15g，茵陳 30g，赤芍60g，黃連30g，干姜10g)治療消渴病早期證屬濕熱阻滯，清氣不升，他認(rèn)為消渴病早期多火熱熾盛，當(dāng)從火斷，故可根據(jù)辨證運用升降散加減治療。岳教授認(rèn)真總結(jié)消渴病的發(fā)病規(guī)律，并對消渴病早中晚期的辨證做了細(xì)致總結(jié)分析，早期火熱熾盛，中期氣陰互損，晚期陰陽兩虛[30]，“氣郁濁阻”的病機(jī)貫穿整個過程。岳教授還運用升降散合丁香柿蒂散治療消渴病合并呃逆，從元氣不足，濁陰中阻，氣失和降角度出發(fā)，3劑見效。

2.7 兒科疾病

鄭啟仲教授[31-32]用升降散加減治療很多兒科疾病，頗有療效，鄭教授緊扣“氣機(jī)失調(diào)、升降失常”的病機(jī)，將升降散應(yīng)用于小兒肺炎、扁桃體炎、過敏性紫癜、兒童抽動癥等各系統(tǒng)疾病，病證各異，但病機(jī)相同，者也體現(xiàn)了異病同治的思想。馬華[33]運用升降散治療兒科較常見的急性化膿性扁桃體炎(中醫(yī)稱之為“急乳蛾”、“爛乳蛾”等)有豐富的經(jīng)驗，認(rèn)為“陽明為成溫之淵朔”，該病無表證，初起即為里證，此病的病機(jī)為郁熱，而郁熱的根本在于氣機(jī)的郁滯，治療本病在意調(diào)暢氣機(jī)、透邪外達(dá)，馬教授應(yīng)用升降散合梔子豉湯，寓“火郁發(fā)之”之意，臨床取得了顯著療效。

升降散作為治溫名方，后世醫(yī)家應(yīng)用升降散不拘泥于治溫病，內(nèi)外皆有涉及，雖病證不同，卻均能取得較好的療效，究其原因是病機(jī)皆與三焦火郁、氣機(jī)失暢有關(guān)，這就是中醫(yī)所謂的“異病同治”，因此臨床在對升降散的應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)抓住病機(jī)，根據(jù)癥狀的變化臨證加減，多可奏效。