譚琪，田萌，季曉黎，余惠，張永青，宋曉慶

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種內(nèi)分泌代謝紊亂疾病。主要癥狀包括茂盛的毛發(fā)，痤瘡，肥胖，雙卵巢多囊樣變，黑棘皮病，月經(jīng)推遲，嚴(yán)重的會導(dǎo)致閉經(jīng)和不孕。長期損害易致2型糖尿病，高脂血癥，高血壓，乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌等[1-2]。有研究稱，我國育齡人群中PCOS的患病率為5.61%。30%至40%的不孕患者是由PCOS引起的，PCOS患者的直系親屬中有30%至50%也患有PCOS[3-4]。中醫(yī)藥治療PCOS非常有效。中藥靶向治療可以調(diào)節(jié)人體的氣血陰陽，并幫助PCOS患者建立正常的月經(jīng)周期。

1 病因病機

古代中醫(yī)書籍中沒有提到“多囊卵巢綜合征”的名稱。根據(jù)PCOS患者的臨床表現(xiàn)，可參考“月經(jīng)后期”，“閉經(jīng)”，“崩漏”和“不孕”等疾病。許多醫(yī)者探索了PCOS的病因，他們對該病的病因和發(fā)病機制的看法不盡相同。但是，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為PCOS的病因和發(fā)病機理主要是：腎，肝和脾功能障礙，兼夾 “痰”，“濕”，“瘀”等病理產(chǎn)物擾亂“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的正常運轉(zhuǎn)機制[5]。

1.1 腎虛為本

腎在“腎-天癸-沖任-胞宮軸”中屬于發(fā)揮主導(dǎo)和決定性的作用。若腎虛則天癸匱乏無源，無法產(chǎn)生經(jīng)血，而致月經(jīng)稀發(fā)。腎為“水之上源”，主宰水液代謝。腎虛則水液失調(diào)，水濕停聚易致痰飲，阻滯氣機，易形成瘀血，“痰”，“濕”，“瘀”等相互搏結(jié)，瘀滯胞宮，易致月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。傅淑清[6]認(rèn)為，PCOS的核心病機為痰瘀互阻。PCOS的主要病理是卵巢功能障礙，小卵泡表現(xiàn)為串珠樣，卵泡不成熟，不能排卵。中醫(yī)認(rèn)為[7]腎精充足促進卵泡發(fā)育，腎陽推動排卵。

1.2 脾虛痰濕

脾主運化，若脾虛運化失司，內(nèi)生痰濕，痰濕阻滯沖任氣血，經(jīng)血下行受阻，而致月經(jīng)后期。若嗜食肥甘厚膩，痰濕內(nèi)生，與脂膜壅塞，致使體型肥胖。痰濕不僅是運化失司的病理產(chǎn)物，還是導(dǎo)致水液代謝紊亂的致病因素。這也是大多數(shù)PCOS肥胖患者的主要原因之一[8]。

1.3 肝郁氣滯

女子以血為用，易有余于氣不足于血，又易急躁，抑郁。若素性憂郁，或七情內(nèi)傷而使肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，疏泄無度，阻滯沖任，而至月經(jīng)后期，月經(jīng)量少等。若肝經(jīng)濕熱，濕熱與氣血相搏結(jié)，易致面部痤瘡，崩漏等。趙姬南[9]認(rèn)為本病最基本的病理變化是肝郁氣滯。特別是在育齡期PCOS患者中，最常見的情況是情緒不佳，心理壓力大而致肝郁。

2 治療方法

2.1 中醫(yī)治療

中醫(yī)藥可改善患者臨床癥狀，幫助患者恢復(fù)自發(fā)排卵。

2.1.1 辨證論治

PCOS的辨證主要有腎虛血瘀，脾虛痰濕，肝郁氣滯，痰濕互結(jié)等證型。劉迎萍[10]用補腎活血法治療42例腎虛血瘀型PCOS患者，結(jié)果補腎化瘀方能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平，促進卵泡正常發(fā)育和排卵。李雪嬌[11]等運用二術(shù)二陳湯治療脾虛痰濕型PCOS患者104例，結(jié)果顯示該方可調(diào)節(jié)患者脂肪細(xì)胞因子，改善糖、脂代謝。丁玲玲[12]運用疏肝解郁逐瘀湯治療肝郁氣滯型PCOS患者100例，結(jié)果顯示：該方增加子宮內(nèi)膜的厚度，縮小卵巢的體積，并提高臨床妊娠率。孫瑞瓊等[13]運用膈下逐瘀湯治療34例氣滯血瘀型的PCOS患者，提示該方可以減輕PCOS患者的胰島素抵抗（IR），增加懷孕成功率，并促進患者懷孕。

2.1.2 中藥周期療法

中醫(yī)周期療法是根據(jù)患者月經(jīng)周期的變化給予不同的藥物。月經(jīng)周期改變，藥物也隨之變化加減。王爭艷[14]在口服克羅米芬和戊酸雌二醇(E2)的基礎(chǔ)上，采用中藥月經(jīng)周期療法，可以調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌功能，改善他們的體重指數(shù)(BMI)，并增加排卵率和懷孕率。劉小倩[15]回顧性分析了以補腎抑囊湯為基本處方，時間從2016年8月至2017年8月，采用補腎調(diào)周方法治療門診PCOS患者。結(jié)果：多數(shù)患者能自主排卵，且副作用小。

2.1.3 針灸治療

針灸治療是臨床治療PCOS中最常見的特色治療之一。針灸可通過調(diào)節(jié)瘦素和脂聯(lián)素等脂肪因子的水平來改善IR[16]。楊娟[17]等選取關(guān)元，氣海，足三里，三陰交，子宮等穴針刺，加補腎活血方口服治療腎虛血瘀型PCOS患者60例。結(jié)論：針灸配合中藥可有效改善患者的子宮內(nèi)膜容受性和子宮動脈血流量，并可提高患者的妊娠率。

2.1.4 穴位埋線及穴位注射

穴位埋線和穴位注射都是PCOS臨床治療中常用的特征性治療方法。具有治療時間短，患者痛苦少，易被患者接受的特點[18-19]。羅健[20]等用益腎化痰方聯(lián)合穴位埋線治療120例PCOS患者。結(jié)果表明，穴位埋線聯(lián)合益腎化痰湯治療PCOS患者可有效提高治療效果，提高患者雄激素(T)，E2和黃體生成素(LH)水平，促進排卵，并且安全可靠。文慧華[21]應(yīng)用補腎活血中藥配合穴位注射治療80例腎虛血瘀型PCOS患者，得出結(jié)論：中藥配合穴位注射可以縮短月經(jīng)周期，增加月經(jīng)量，促進排卵，改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，提高PCOS患者的妊娠率。

2.1.5 食療

文獻(xiàn)證實[22]，食療對于治療PCOS有效，且可廣泛應(yīng)用。食療不僅可以降低T和LH水平，而且可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌并降低患者的BMI，從而促進排卵和增加妊娠率。而且，烹調(diào)后的食物味道鮮美，可以增加患者的食欲，使患者主動進食，不再有喝中藥的排斥心理，從根本上提高了臨床療效。暖巢煲可用于脾腎兩虛型。研究表明[23]藥膳可以改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，增加排卵率和提高胚胎質(zhì)量。血虛氣弱型，選用歸參燉母雞湯；肝郁腎虛血滯型，選用涌泉散；血虛兼血瘀型，選用烏骨雞血藤湯；肝腎陰虛型，選用白鴿鱉甲湯；脾腎氣陰兩虛型，選用滋陰養(yǎng)泡六味方。

2.2 西醫(yī)治療

PCOS的西醫(yī)治療以對癥治療為主，且需長期的健康管理[24]。

2.2.1 生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)不僅可以改善PCOS患者的體重，多毛和粉刺等外部癥狀，還可以降低體內(nèi)的血清LH，T和胰島素水平，改善排卵障礙，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，增加懷孕率和改善患者的健康生存和生殖質(zhì)量，預(yù)防2型糖尿病和心腦血管疾病等長期疾病[25]。研究發(fā)現(xiàn)[26]PCOS患者體重減輕7%至15%可以改善其IR狀態(tài)，促進患者自發(fā)排卵，使患者自然受孕。研究表明[27]超重或肥胖的患者可以減輕體重后的LH，F(xiàn)SH和T值，改善IR，縮小卵巢大小，使正常卵泡發(fā)育，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，恢復(fù)排卵。

2.2.2 調(diào)整月經(jīng)周期

對于PCOS患者來說，建立正常的月經(jīng)周期尤為重要。臨床常使用黃體酮或地屈孕酮來幫助患者建立人工周期，但不能改善激素水平，停藥后患者無法自發(fā)排卵。使用短效復(fù)方口服避孕藥調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，可減輕高雄激素血癥的癥狀，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。雌孕激素周期序貫療法，不僅可以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，還能改善失眠健忘、皮膚皺褶、干燥、骨質(zhì)疏松等缺少雌激素而引起的癥狀。王海燕[28]等用地屈孕酮調(diào)整60例PCOS患者的月經(jīng)周期，結(jié)果安全有效，在臨床上值得推廣。

2.2.3 降雄激素療法

高雄激素狀態(tài)可抑制患者子宮內(nèi)膜細(xì)胞的生長。脂肪組織中雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化增加，雌激素的周期性變化消失，影響患者正常排卵[29]。常用降雄激素藥物包括競爭性拮抗雄激素的受體，比如螺內(nèi)酯或者是氟他胺，還有抑制5α-還原酶的藥物，比如非那雄安?？碌さ萚30]用溫經(jīng)湯治療宮寒血瘀型PCOS患者，，可改善高雄激素狀態(tài)，并在一定程度上促進患者恢復(fù)自發(fā)排卵。雒挺托等[31]使用補腎降雄湯聯(lián)合西藥治療50例PCOS患者，發(fā)現(xiàn)治療組的LH，F(xiàn)SH，LH/FSH和T水平明顯降低。中藥來聯(lián)合西藥可抑制雄激素受體的表達(dá)以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)。

2.2.4 胰島素抵抗治療

PCOS患者中胰島素抵抗的發(fā)生率為70%[32]，這是導(dǎo)致PCOS患者懷孕后早期流產(chǎn)的重要因素[33]。胰島素增敏劑可改善PCOS患者的IR，并防止其進一步發(fā)展為2型糖尿病。同時，它可以降低人的雄激素水平[34]。常用藥物包括二甲雙胍和噻唑烷二酮(TZDs)藥物。由于其對肝腎功能的損害作用，在臨床應(yīng)用期間應(yīng)定期檢查患者的肝腎功能。動物實驗表明，TZDs在胎兒發(fā)育過程中會產(chǎn)生副作用，可能會導(dǎo)致胎兒畸形。因此，在懷孕期間應(yīng)謹(jǐn)慎使用[35]。其他降血糖藥包括阿卡波糖和奧曲肽。西藥在改善IR方面有快速，高效作用。但是，某些藥物具有較大的不良反應(yīng)，其使用受到一定程度的限制。左劉群華[36]等應(yīng)用滋腎化痰調(diào)周方聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮，二甲雙胍治療PCOS伴IR患者92例，得出結(jié)論：二者聯(lián)用可改善激素水平，IR，控制血糖，緩解臨床癥狀，降低BMI。

3 結(jié)語

PCOS的病因和發(fā)病機理復(fù)雜。目前，西醫(yī)主要采用激素干預(yù)等方法治療，療效相對較快。但是，西藥的成本較高，療效不穩(wěn)定，不良反應(yīng)大。停藥后容易復(fù)發(fā)，難以完全治愈[37]。且長期用藥易損害肝腎功能。每種中藥都有多個靶點，可取其與疾病靶點的共同交集，以縮小范圍，靶向治療，提高臨床療效[38]。目前，已取得了顯著成果，可以改善卵巢功能，促進卵泡發(fā)育，重建正常的月經(jīng)周期并增加受孕的可能性。但是，中醫(yī)辨證論治需要使用中藥，大多數(shù)醫(yī)師根據(jù)氣候和地區(qū)使用不同的處方。他們大多數(shù)是經(jīng)驗性藥物，無法根據(jù)規(guī)范進行治療。同時，中藥還具有口感差，煎煮不便，攜帶不便，服藥時間長等缺點。因此，PCOS的治療應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，取長補短，相輔相成，達(dá)到滿意的治療效果。