劉姍姍，劉廣芹，李雯*，李琰異

(1.濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250000；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000；3.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014)

0 引言

特發(fā)性肺間質纖維化(IPF)是以彌漫性肺泡炎、肺實質炎和肺間質纖維化為主要病理改變的疾病，病理特點為肺成纖維細胞的異常增生和膠原蛋白為主的細胞外基質沉積，其病變主要累及肺間質、肺泡上皮細胞以及肺血管。臨床表現為進行性呼吸困難，進行性低氧血癥，體格檢查顯示雙肺聽診可聞及Velcro羅音，肺損傷以限制性通氣障礙、彌散功能障礙為主。絕大多數病程為慢性，為多種肺系疾病或肺功能損傷發(fā)展而成，最終引起心肺功能衰竭而死亡。近年來，該病的發(fā)病率呈現逐年增高趨勢[1]，臨床上西醫(yī)治療方法較為局限，效果不理想?？偨Y多年臨床經驗，筆者認為肺絡瘀阻是引發(fā)肺間質纖維化的重要病機，本文重點探討針刺配合蟲類藥在肺間質纖維化治療中的作用。

1 中醫(yī)對肺間質纖維化的認識

1.1 病名定義

“肺間質纖維化”從中醫(yī)角度探討，當屬祖國醫(yī)學“肺痹”“喘癥”“肺痿”范疇。早期為肺痹，晚期則發(fā)展為肺痿，均有喘癥的表現。

1.2 中醫(yī)對肺痹的認識

肺間質纖維化初期稱為肺痹，肺痹是由皮痹日久不愈，復感外邪，入舍于肺發(fā)展而成；皮痹若見喘嗽氣急、胸背疼痛、心胸煩滿、臥則喘促，甚則嘔惡者則為肺痹[2]?！妒備?肺痹》云:“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺，是為肺痹”?！栋Y因脈治 肺痹》曰:“肺痹之癥，即皮痹也。煩滿喘嘔，逆氣上沖，右脅刺痛，牽引缺盆，右臂不舉，痛引腋下?！庇嗅t(yī)家[3]認為特發(fā)性肺纖維化屬中醫(yī)學肺痹范疇，其總結《內經》所論述肺痹主要病因為足少陰腎氣虧虛、房勞傷腎、營衛(wèi)氣逆、風寒濕邪內舍于肺，臨床表現為咳喘、氣急、胸悶煩滿、胸背疼痛等，其認為特發(fā)性肺纖維化的臨床癥狀、病理表現與《內經》所論肺痹相吻合。《類經》指出：“痹者，閉也，風寒濕三氣雜至，則壅閉經絡，氣血不行而病為痹?！薄额愖C治裁》曰：“諸痹……由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，氣血為邪所阻而不能宣行，氣血凝滯，久而成痹?！币陨险f明肺痹之病機特點為經絡壅閉、氣血凝滯[4]?？梢姺伍g質纖維化的初期，即肺痹階段的主要病機為邪氣痹阻、氣血凝滯，瘀阻肺絡。

1.3 對肺痿的認識

肺痿是指肺臟長期慢性虛損性疾病引發(fā)肺組織失去彈性，導致肺葉痿弱不用，臨床表現為反復咳吐濁唾涎沫。肺痿的病名，最早追溯于張仲景的《金匱要略》，該書對肺痿的病因病機、臨床表現以及辨證論治均進行了比較全面系統(tǒng)的介紹。古代醫(yī)家均已認識到肺痿是多種肺系疾病的慢性轉歸，氣血凝滯、瘀阻肺絡，則氣血凝滯不通，耗傷肺氣，最終發(fā)展為肺痿。

2 肺絡瘀阻引發(fā)肺間質纖維化的病機研究

2.1 病性為“瘀阻”

肺臟主氣而朝百脈，助心臟調節(jié)血液循環(huán)。外感或內傷使肺氣失調，宗氣不足，則血液運行無力，氣血凝滯于內，發(fā)為肺瘀。而復感外邪，宣降失調，邪氣久留于肺，日久則痰、瘀、外邪交互于體內，阻滯肺絡。肺絡瘀阻是肺間質纖維化的基本病機。痰、瘀既是致病因素又是病理產物，互為因果，加之感受外邪，可作為肺間質纖維化主要的病理產物以及致病因素。近年來，諸多學者探討應用活血化瘀通絡療法治療肺間質纖維化，具有活血化瘀通絡作用的中藥及中成藥在肺纖維化的臨床研究中取得顯著療效，其抗肺間質纖維化的藥理機制研究也取得突破性進展[5]。

2.2 病位在“肺絡”

從病因病機來看，外感或內傷使得痰瘀毒痹阻肺絡為肺纖維化的基本病因病機。

2.2.1 感受毒邪、毒損肺絡

有學者研究指出[6]，肺間質纖維化是由多種原因引起的炎癥性疾病，病因諸多，或與藥物治療(如抗腫瘤藥物)以及放射性治療有關；或與職業(yè)及環(huán)境相關，如吸入無機粉塵(煤、硅、石棉等)或有機粉塵(如棉塵、霉草塵等)。從中醫(yī)角度看，這些原因均可歸于毒邪侵犯肺衛(wèi)、傷及絡脈。

外感毒邪，毒邪蘊肺則損及肺絡，絡傷則血瘀于內，引起毒瘀互結，肺絡痹阻不通，氣機運行不暢，肺氣宣發(fā)肅降失司，故可見咳嗽、咳痰、憋喘、氣短、呼吸困難等癥狀。因此，外感毒邪、毒損肺絡既是引發(fā)肺間質纖維化的病理基礎，也是病情發(fā)展過程中的重要病理因素。

2.2.2 痰瘀互結、痹阻肺絡

肺臟為清虛之體，肺葉嬌嫩，不耐寒熱。肺間質纖維化患者常表現為“毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血”，故肺主行水及主治節(jié)不利，水液運行及輸布障礙，津液停留體內聚而生痰；肺氣不利，朝百脈失職，瘀血則阻滯脈絡。痰為津停、瘀為血凝，津亦為血的重要組成部分，津血同源、痰瘀相關，故痰瘀互結痹阻脈道，導致肺絡痹阻不通。

單從發(fā)病過程來看，葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中提及“久病入絡”?！熬貌∪虢j”說明絡病的形成是一個慢性過程，是由諸多因素引起的多種疾病發(fā)展到一定階段產生的病理狀態(tài)，絡脈瘀阻是疾病逐漸發(fā)展的慢性病理過程。而肺間質纖維化(急性型除外)則為緩慢起病，多種致病因素長年累積而發(fā)病，是多種慢性肺疾病或肺損傷由早期發(fā)展到晚期的一種病理變化，病情呈進行性進展，特點為病程日久、病情纏綿難愈，符合絡病學說“久病入絡”的特點。

肺絡瘀阻是指瘀血既阻礙血液的正常循行，又阻礙新血的化生，致經脈淤塞不通，病久則成癥積。瘀血阻滯絡脈，致使絡中之津不能經心化赤為血而瘀積于絡中，絡外之津亦不能還流于絡內而郁于脈外，瘀積日久，逐漸化生痰濁，痰與瘀血膠著，最終痰瘀互結。痰瘀交互，阻滯肺絡，則又變生為新的致病因素，致使肺絡疾病病程日久、病情纏綿難愈。由此可見，瘀阻肺絡、痰瘀互結為肺纖維化的重要病機。

2.3 從現代臨床醫(yī)學角度來闡述

從現代醫(yī)學角度來講，在肺間質纖維化的長期發(fā)展過程中，肺泡巨噬細胞釋放的多種炎癥介質和細胞因子，造成了肺泡組織損傷，其與纖維化效應細胞的活化、細胞功能分化相關。纖維組織可以影響肺內的微循環(huán)，微循環(huán)障礙，引發(fā)肺細胞缺血、缺氧、變性、壞死，從而導致肺泡減少。肺組織內的病理產物復雜繁多，其引起肺內血管阻力增高，血液運行不通暢，肺內有效循環(huán)量急劇下降。肺間質纖維組織增生(包括結締組織、淋巴管、神經纖維及血管的增生)，彌散距離增加從而引起氧彌散減少，血氧含量下降，故臨床常出現低氧血癥、口唇瘀紫發(fā)紺、皮膚暗沉、舌質青紫或瘀斑、脈澀或結代等較明顯的瘀血之象。研究表明，各種組織增生和變性均與瘀血相關，屬瘀血范疇[7]。以上這些改變與中醫(yī)血瘀相關，給予行氣活血化瘀藥治療后能明顯減輕炎癥反應，促進炎性病灶的消退和吸收[8]，這也說明肺纖維化與瘀阻肺絡密切相關。

3 化瘀活血通絡法治療肺間質纖維化

3.1 針刺療法

中醫(yī)經典對針灸治療肺間質纖維化有一定的記載，西晉著名學者皇甫謐的《針灸甲乙經》較早提及。孫思邈在《千金翼方》中謂：“肺俞，主氣逆咳嗽?！庇衷疲骸皻舛蹋姆斡岚賶选?，“下氣，灸肺俞百壯，又灸太沖五十壯。此穴并主肺痿?！薄镀諠健吩诘?22卷的《針灸門 咳嗽》篇中記載：“治肺痿咳嗽，肺俞穴也?！庇纱丝梢姡斡嵫橹委煼尾〉闹匾ㄎ?。王冰所言 “血結于肺絡中”之疾，“血去則經絡通”，與現代肺間質纖維化病機相類似。祖國醫(yī)學基于“邪之所湊，其氣必虛” 、“久病必致其虛”的理論來選取相應的腧穴治療本病[8]。氣為血帥，肺氣不足，無力行血，停而為瘀，瘀阻肺絡，久病所致肺痹。針對這一病機，遵循“虛則補之”的治療原則，選取肺的背俞穴“肺俞”和“膏肓俞”調理肺氣、補虛益損，肺氣充沛，氣行則血行，經絡疏通，淤血散去，久病則愈。

“內臟-體表相關原理”是中醫(yī)學重要理論，根據這一理論基礎，當臟腑功能發(fā)生病變時，可以通過經脈-穴位反應到體表。同時，針刺及艾灸相應體表的穴位，能有效調理臟腑的功能。通過針灸療法能激發(fā)經氣，活血通絡，調和氣血陰陽，提高療效。有報道指出，針刺肺俞等穴以及艾灸膏肓穴，能有效減少氣道阻力，無論吸氣和呼氣階段的氣道阻力，都從增高狀態(tài)明顯下降，從而緩解氣道痙攣，減輕肺間質纖維化胸悶、憋喘的癥狀[9]。

3.1.1 主穴作用機理

肺俞穴出自《靈樞·背腧》，屬足太陽經膀胱經背部的腧穴，位于第3胸椎棘突下，旁開1.5寸，其位置內應肺臟，是肺部氣血輸注于背部膀胱經的穴位，因此可以調理內在肺臟氣血虛弱以及運行失調狀況，從而改善咳嗽、氣喘等。《針灸甲乙經》云：“肺氣熱，呼吸不得臥，上氣嘔沫，喘氣相追逐，胸滿脅膺急，息難，……，肺俞主之”，《針灸資生經》云：肺俞治療“喘與哮”。因此針刺肺俞穴可以調理肺間質纖維化患者由于氣血不足和運行紊亂導致的呼吸困難、胸悶、氣短等癥狀。

膏肓穴最早見載于《千金藥方》，屬足太陽膀胱經背部穴位，位于第四胸椎棘突下，旁開三寸處取穴。該穴具有較好的補益功能，尤其對于虛勞羸弱患者。唐代藥王孫思邈曾在《千金方》中說：“膏肓能主治虛羸瘦損、五勞七傷及上氣咳逆、痰火發(fā)狂、健忘等，百病無所不療”。肺間質纖維化是多種肺疾病或肺損傷由早期發(fā)展到晚期的一種慢性虛損性病變，此階段患者往往表現為氣血陰陽虧虛，最適宜取膏肓穴溫灸治療，以起到扶陽固衛(wèi)、濟陰安營、疏通經絡、調和全身氣血陰陽的作用，從而使臟腑機能恢復正常狀態(tài)。

3.1.2 臨床辨證取穴

臨床上可根據患者發(fā)病證型及兼癥來辨證選取穴位，辨證施治可分為實證和虛證。實證主要選取肺俞、定喘、云門、膻中、尺澤、列缺等穴位針刺。取肺之背俞穴肺俞以起到宣肺祛痰、止咳定喘之功效。膻中乃為氣之會穴，可以寬胸理氣、舒展氣機，使得肺氣調暢，正常宣發(fā)肅降。其合穴為尺澤穴，尺澤為肺經水穴，實則瀉其子，以清瀉肺之壅滯。手太陰肺經列缺穴可以宣通肺氣、祛邪外出。同時，臨床上可以辨證取穴，風寒者加風池、風門、風府；風熱加大椎、曲池；痰熱則加曲池、豐??；瘀血者選取血海、膈俞、太沖。肺虛證主選肺俞、定喘、膏肓、腎俞、太淵、太溪進行針刺，其中肺俞、膏肓針灸并用，可補益肺氣；針灸腎俞以納氣平喘。根據臟病取穴原理，取肺經原穴太淵配腎經原穴太溪，可起到補益肺腎之氣的功效。

3.2 蟲類藥的應用

3.2.1 主藥作用機理

近年來，蟲類藥在肺間質纖維化的治療中應用較為廣泛。蟲類藥物善攻逐走竄，通達經絡，具有化痰散結，活血化瘀，搜風剔絡的作用。肺間質纖維化主要癥見：咳嗽，咳痰，進行性呼吸困難，常用蟬蛻、僵蠶、地龍等藥物疏風消痰，宣肺止咳；瘀阻經絡是肺間質纖維化常見病機，采用有“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉濁氣血之邪”作用的蟲類藥，起到“搜剔絡中混處之邪”的作用，直達病根，從而達到“血無凝著，氣可宣通”的目的，選用蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭、土鱉蟲等蟲類藥活血化瘀、通絡散結。

3.2.2 臨證用藥原則

《中藥八百種詳解》指出蟬蛻質輕性寒，長于疏散，其性涼，味咸、甘，歸肺、肝二經，可疏散風熱、宣肺定痙；僵蠶善于化痰散結、熄風止痛，其性平，味咸、辛，歸肺、肝經。兩藥均可入肺經，氣味輕薄，浮而升，既可宣通肺氣、疏散風熱，又能解痙鎮(zhèn)痙、化痰散結，同時具有抗病毒、抗過敏的作用[10]。全蝎性平，味辛、咸，歸肝經，長于熄風鎮(zhèn)痙、通絡止痛、攻毒散結；蜈蚣首載于《神農本草經》，可熄風鎮(zhèn)痙、通絡止痛、攻毒散結，其性辛溫，有毒，歸肝經?！夺t(yī)學衷中參西錄》中指出“蜈蚣，走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”?，F代研究表明，蜈蚣不僅能提高機體免疫力、增強胃腸功能中樞抑制，還可以鎮(zhèn)靜抗驚厥、抗腫瘤，可改善高凝血狀態(tài)，有利于病變組織的修復[11]。蜈蚣與全蝎均適用于久病咳喘、血瘀阻絡明顯者。二者相須為用，可治療痰瘀互結于肺絡，具有宣通“肺絡中混處之邪”之功。地龍可以清熱息風、通經活絡、清肺平喘，其性味寒、咸，歸肝、脾、膀胱經，其主要通過活血通絡、平喘的作用來治療肺間質纖維化。地龍的提取物的主要活性成分是蚓激酶，其可直接降解纖維蛋白[12]，可保護血管內皮細胞、緩解血管痙攣、減少膠原纖維及血栓形成、抗血小板聚集及延緩纖維化的形成，從而起到改善血液循環(huán)的重要作用，能抗炎、抗氧化、抗凋亡，從而起到抗纖維化的作用。同時，水蛭、土鱉蟲具有活血逐瘀、減少收縮血管活性因子(如5羥色胺)釋放的作用，從而改善肺絡瘀阻，延緩肺纖維化的形成和進展。

4 結語

近年來，肺間質纖維化的發(fā)病率及死亡率逐年升高[13]，已成為現代臨床常見病和疑難性疾病。西醫(yī)治療副作用較多，長期使用會產生耐藥性。在此情形下，諸多醫(yī)家通過活血通絡法發(fā)揮其特殊的治療優(yōu)勢，在臨床上取得了一定的療效[14-15]。本病病因繁多，病機復雜，各個醫(yī)家對本病病因病機及辨證論治的研究可謂百家爭鳴。此文從肺絡瘀阻角度展開研究，提出了化瘀活血通絡的治療原則，指出針灸配合蟲類藥療法對于改善肺功能，促進肺泡肺間質炎癥吸收，減輕肺臟纖維化程度，改善臨床癥狀方面具有獨特優(yōu)勢。同時針藥并用能夠避免長期使用抗生素、糖皮質激素對身體造成的危害，遠期療效顯著[16]。