葛偉婷 1，羅 月 1，俞 晴 1，姚惠萍

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 322100；2.浙江省人民醫(yī)院

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）病人病情危重，死亡風(fēng)險較大。據(jù)研究統(tǒng)計，我國ICU病人死亡率為17.6～33.4%，遠高于普通病房，重癥病人在終末期不僅要忍受軀體的痛苦，還面臨心理、社會、靈性的多方面負擔(dān)[1]，因而ICU護士在臨終關(guān)懷中承擔(dān)著重要角色，其對臨終關(guān)懷的認知、態(tài)度、行為等會直接或間接影響臨終關(guān)懷的護理質(zhì)量。臨終關(guān)懷是指為生命接近終點的疾病晚期病人提供的緩和療護服務(wù)項目，其預(yù)期壽命約為6個月及以下[2?3]。臨終關(guān)懷可為病人提供積極的支持，減輕病人的痛苦，提高病人在生命終末期的生存質(zhì)量，維護其尊嚴并給予病人及家屬心理支持[4]。目前，美國、南非、印度、澳大利亞、新西蘭等國家在ICU臨終關(guān)懷的實施方面已發(fā)布相關(guān)方針和指南[4]，而我國尚未對此達成共識?，F(xiàn)對ICU護士臨終關(guān)懷知信行的相關(guān)文獻進行綜述，通過分析國內(nèi)外現(xiàn)狀、評估工具和影響因素等，并結(jié)合我國經(jīng)濟文化背景提出相關(guān)建議，旨在提高ICU護士臨終關(guān)懷知信行水平，為ICU臨終關(guān)懷的實施及今后的研究提供依據(jù)。

1 ICU護士臨終關(guān)懷知信行現(xiàn)狀

1.1 ICU護士臨終關(guān)懷知識現(xiàn)狀 臨終關(guān)懷知識水平是指護士對臨終關(guān)懷相關(guān)知識、概念的理解和掌握情況，包括臨終關(guān)懷的定義和原則、目的、服務(wù)對象、疼痛和其他癥狀的管理、心理支持、溝通技巧、倫理法律知識等[5?7]。多項研究表明，各科護士未接受臨終關(guān)懷相關(guān)的教育培訓(xùn)，缺乏相關(guān)知識[6?8]，尤其是靈性支持和溝通方面[6?7]。在不同的研究中，護士的臨終關(guān)懷相關(guān)知識水平因社會經(jīng)濟、宗教信仰、文化背景等因素不同而存在差異[9]。此外，護士的臨終關(guān)懷知識水平會影響其臨終關(guān)懷的態(tài)度和行為。O'Shea等[10]對護理人員進行12個學(xué)時的臨終關(guān)懷教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括臨終護理、疼痛與癥狀管理、倫理問題、宗教文化、溝通等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護士的知識水平提高，在護理臨終病人時的消極態(tài)度明顯改善，并能將相關(guān)知識與實踐結(jié)合，提高了臨終關(guān)懷的行為水平。我國ICU護士接受臨終關(guān)懷教育較少，且受心理疏導(dǎo)技巧缺乏、疼痛和不適癥狀的重視度不夠及其他相關(guān)因素的影響，導(dǎo)致在實際工作中臨終關(guān)懷服務(wù)做得不夠理想[11]。綜上，需要通過臨終關(guān)懷教育干預(yù)，提高ICU護士的臨終關(guān)懷知識水平,為臨終關(guān)懷的實施奠定理論基礎(chǔ)。

1.2 ICU護士臨終關(guān)懷態(tài)度現(xiàn)狀 臨終關(guān)懷態(tài)度包括護士對臨終病人痛苦和尊嚴的感知、為臨終病人及家屬提供護理的積極性、與臨終病人和家屬溝通的主動性、對死亡的接受度等[12?13]。護士對臨終關(guān)懷的態(tài)度受年齡、心理、臨終護理經(jīng)驗等因素的影響[14?16]，護士的年齡越大，臨終護理經(jīng)驗越多，對死亡的認知水平越高，其對臨終關(guān)懷的態(tài)度越積極。Ceyhan等[16]的研究指出，相較于普通病房護士，ICU護士有更強的意識為病人提供臨終關(guān)懷。Su等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，ICU護士認為41%的臨終病人遭受了極度痛苦，33%的臨終病人被護士感知到喪失了尊嚴，說明美國ICU護士對痛苦和尊嚴的感知已經(jīng)有了很大的提升。而Wang等[13]的研究中，我國護士對臨終關(guān)懷持中等積極態(tài)度，大多數(shù)臨床護士在溝通方面不夠積極。由此可見，護理人員的態(tài)度會影響臨終關(guān)懷的決策和實踐，從而影響臨終病人的生存質(zhì)量。需要采取措施改善護士對臨終關(guān)懷的態(tài)度，提高護士的積極性和主動性。

1.3 ICU護士臨終關(guān)懷行為現(xiàn)狀 臨終關(guān)懷的行為主要是制定護理計劃，為病人提供舒適護理，包括解決臨終病人生理、心理需求，對病人的不適癥狀進行必要干預(yù)，為病人及家屬提供情感支持等，需要多學(xué)科專業(yè)人員的合作[17]。研究表明，臨終關(guān)懷的實施，能降低病人醫(yī)療成本，降低醫(yī)院病人死亡率，降低病人壓瘡、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人住院滿意度及病人生命末期的生存質(zhì)量[18]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，部分ICU護士會為臨終病人主動提供部分簡單的舒適護理[19]，包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理、基礎(chǔ)護理(如口腔護理、頭部和身體清潔）、營造安靜環(huán)境、給予陪伴等，然而經(jīng)驗不足的ICU護士對臨終關(guān)懷的實施束手無策[20]。ICU護士在臨終關(guān)懷的其他方面仍然面臨著挑戰(zhàn)，多項研究指出在臨終關(guān)懷護理決策中，醫(yī)生占據(jù)主導(dǎo)地位，ICU護士失去了自主權(quán)[21?24]。且在醫(yī)生與病人及家屬溝通制定臨終關(guān)懷計劃時，常常忽略了護士參與決策的重要性。此外，ICU護士多數(shù)認為自己缺乏溝通技巧，不知如何運用恰當?shù)恼Z言與病人及家屬交流?，F(xiàn)階段各國仍缺乏臨終關(guān)懷的護理規(guī)范，缺乏團隊的合作，護士需不斷提高臨終關(guān)懷知識水平，積極參與制定臨終關(guān)懷計劃，規(guī)范臨終關(guān)懷實踐。

2 ICU護士臨終關(guān)懷的知信行測量工具

2.1 Frommelt臨終關(guān)懷態(tài)度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale，F(xiàn)ATCOD)

FATCOD由美國護理博士Frommelt于1989年研制，該量表分為A量表和B量表，其中A量表僅限用于護士臨終關(guān)懷態(tài)度的測量,B量表應(yīng)用較廣泛，可用于醫(yī)護人員和醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷態(tài)度的評估[25]。B量表采用Likert 5級評分法，選項包括非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，共有30個評分條目，總分為30～150分，得分越高，說明對臨終關(guān)懷的態(tài)度越積極[26]。目前，B量表已經(jīng)被多個國家采納，形成了日語、西班牙語、意大利語等版本。2016年，王麗萍[25]將B量表漢化，形成中文版佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表(FATCOD?B)。中文版FATCOD?B量表包含29個條目，具有較好的結(jié)構(gòu)效度，其Cronbach'sα系數(shù)為0.796，重測信度為0.959，內(nèi)容效度為0.92。該量表條目適中，應(yīng)用范圍廣，具有良好的信度和效度，最常應(yīng)用對象為ICU護士、腫瘤科護士、醫(yī)學(xué)生等。

2.2 ICU護士臨終關(guān)懷實踐量表 ICU護士臨終關(guān)懷實踐量表由Rense等[27]于2016年研制，包括信息共享、環(huán)境調(diào)整、情感支持、病人和家屬為中心的決策制定、癥狀管理和靈性支持6個維度、51個條目，各條目對ICU護士的關(guān)懷行為進行評分，計分方法為“從未”計1分，“很少”計2分，“有時”計3分，“經(jīng)?！庇?分，“總是”計5分。2017年，李歡等[28]將該量表進行翻譯和文化調(diào)適，其內(nèi)容效度指數(shù)為0.963，各條目內(nèi)容效度為0.800～1.000，Cronbach'sα系數(shù)為0.962。但該量表僅適用于ICU護理人員，雖測量指標較全面，信效度佳，但測量條目較多，開展調(diào)查分析時可能耗時耗力，至今在國內(nèi)應(yīng)用較少。

2.3 ICU臨終關(guān)懷量表（EOLC?ICU） ICU臨終關(guān)懷量表由Montagnini等[29]于2012年研制，參與量表研制人員為跨學(xué)科團隊，包括醫(yī)學(xué)專家、心理學(xué)專家和護理學(xué)專家。該量表共28個條目，分為3個維度,其中知識評估12項、態(tài)度評估5項、行為評估11項，采用Likert 5級評分法，總分140分，分數(shù)越高，ICU相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的臨終關(guān)懷感知能力越強，適用于所有ICU醫(yī)務(wù)工作者，包括醫(yī)生、護士、呼吸治療師、營養(yǎng)師等。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.92，內(nèi)部一致性信度高，其不足之處為測量情緒支持的子量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.25，內(nèi)部一致性信度差，因此該量表有待進一步改善。

2.4 其他相關(guān)量表 2017年龔國梅等[30]編制了醫(yī)護人員臨終關(guān)懷態(tài)度量表，共26個條目，包括理念認同、教育支持、知情同意、自我評估、病情告知、臨終關(guān)懷實施、善終對待7個維度。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.891，其內(nèi)容效度指數(shù)為0.889，各條目內(nèi)容效度均大于0.78。該量表僅調(diào)查了福建泉州地區(qū)醫(yī)生臨終關(guān)懷態(tài)度，需擴大研究范圍和樣本量進一步驗證其信效度。2018年楊洪菊等[31]編制的醫(yī)務(wù)人員臨終關(guān)懷調(diào)查表，共51個條目，分為臨終關(guān)懷態(tài)度、知識、行為和評價4個維度。該量表內(nèi)部一致性信度高，內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度較好，評估的內(nèi)容全面，但目前國內(nèi)應(yīng)用較少。

3 ICU護士臨終關(guān)懷知信行影響因素

3.1 臨終關(guān)懷相關(guān)教育經(jīng)歷 臨終關(guān)懷相關(guān)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)經(jīng)歷對護士的臨終關(guān)懷知信行存在正性影響。多項研究顯示，接受過臨終關(guān)懷教育及培訓(xùn)的護士,其臨終關(guān)懷照護知識、態(tài)度、行為得分均明顯高于未接受者，或是培訓(xùn)后相較于培訓(xùn)前，其臨終關(guān)懷照護知識、態(tài)度、行為得分有所提高[7,10,32]。護士接受臨終關(guān)懷相關(guān)教育經(jīng)歷越豐富，掌握的知識越充足，可促進其對臨終關(guān)懷持積極的態(tài)度，對臨終病人實施優(yōu)質(zhì)的護理。而Rajdev等[33]研究發(fā)現(xiàn)，與沒有接受過臨終關(guān)懷教育的護士相比，接受過教育的護士臨終關(guān)懷護理能力得分并沒有顯著提高，這可能與教育內(nèi)容、教育方式等不恰當有關(guān)，致使教育效果不明顯。因此，在教育過程中需注重教學(xué)質(zhì)量，及時評估反饋。

3.2 年齡或工作年限 研究發(fā)現(xiàn)，工作5年內(nèi)的ICU年輕護士，臨終關(guān)懷的態(tài)度積極[32,34]。其原因可能為：近年來，醫(yī)學(xué)院校對臨終關(guān)懷教育更加重視，為醫(yī)學(xué)生設(shè)置了相關(guān)課程，大部分新護士在進入臨床工作前就已具備臨終關(guān)懷基礎(chǔ)知識。且與年長的護士相比，年輕護士對新觀念的接受能力更強，受傳統(tǒng)的死亡觀念影響較小，因此照護臨終病人的積極性更高。年資較高的護士，長期工作使其產(chǎn)生了精神疲勞，對臨終關(guān)懷的關(guān)注度也下降。提示護理管理者應(yīng)關(guān)注、關(guān)心年長護士在工作中的不良情緒，適當進行心理輔導(dǎo)，以改善其對臨終關(guān)懷的積極性。

3.3 臨終關(guān)懷經(jīng)驗 擁有照顧臨終親人經(jīng)歷的ICU護士，臨終照護態(tài)度得分顯著高于沒有此經(jīng)歷的護士[32]，可能的原因為在照護臨終親人時，獲得了深刻的情感體驗，對臨終病人的痛苦能感同身受，更加了解其需求，同時更具有同理心。而相關(guān)研究指出，沒有臨終關(guān)懷經(jīng)驗的ICU護士，在照護臨終病人時易感到焦慮、恐懼、無助，充滿心理壓力，不知所措[34?35]。但也有其他研究發(fā)現(xiàn)，臨終關(guān)懷經(jīng)驗越多的ICU護士，積極性越低[14]，因其在護理臨終病人時容易產(chǎn)生共情疲勞，對臨終病人的態(tài)度和行為產(chǎn)生改變，導(dǎo)致對臨終照護質(zhì)量下降。

3.4 其他因素 ICU護士的文化背景和宗教信仰、工作環(huán)境因素也是臨終關(guān)懷知信行的影響因素。①文化背景和宗教信仰：研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)文化差異和宗教信仰會影響ICU護士對臨終關(guān)懷的態(tài)度[1,13,36?37]。②工作環(huán)境因素：由于ICU護士工作繁忙，壓力大，其高強度的工作導(dǎo)致護士對臨終關(guān)懷的積極性下降[6,28]，且ICU科室的物理環(huán)境如噪音、光線、病房布局、空間等[23]，均在一定程度上阻礙了臨終關(guān)懷的實施。

4 展望

4.1 加強ICU護士培訓(xùn) 提高ICU護士臨終關(guān)懷知識水平，是開展臨終關(guān)懷的關(guān)鍵。首先，醫(yī)學(xué)院校設(shè)置臨終關(guān)懷專業(yè)課程，制定授課計劃，提高醫(yī)學(xué)生的認識。雖然目前國內(nèi)外接受過臨終關(guān)懷相關(guān)教育的護士比例有所上升，但其對臨終關(guān)懷的實踐還遠遠不夠[23]，因此不僅要設(shè)置理論課程，實踐課程也至關(guān)重要。其次，醫(yī)院應(yīng)開設(shè)培訓(xùn)課程，不同年齡段的護士分層培養(yǎng)，針對其需求采取合適的培養(yǎng)方式。培訓(xùn)結(jié)束之后可設(shè)置情景模擬實踐，并對進行考核。不僅如此，醫(yī)院還應(yīng)制定標準程序和管理制度，為臨終關(guān)懷的開展提供參考。同時，科室內(nèi)定期組織學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷理論知識，護理管理者要經(jīng)常關(guān)心護士的心理狀況，幫助護士形成正確的觀念，保持良好心態(tài)，并對臨終關(guān)懷的實施進行監(jiān)督和指導(dǎo)。此外，培養(yǎng)ICU專科護士時，將臨終關(guān)懷護理納入必修課程，使ICU專科護士全方位掌握各項技能。

4.2 加強多學(xué)科團隊合作 多項研究發(fā)現(xiàn)，ICU團隊缺乏合作意識，醫(yī)生和護士之間缺少溝通，且醫(yī)生忽視了護士參與臨終關(guān)懷決策的重要性，以致護士自主性下降[21?23]。護士接觸臨終病人的時間最多，對臨終病人的生理需求和心理狀況更加了解，因此在制定臨終關(guān)懷計劃時，護士的建議不可忽視。醫(yī)、護、患之間均要相互溝通，共同決策，還可組織多學(xué)科團隊合作，如心理治療師、營養(yǎng)師、臨終關(guān)懷社會工作者等相關(guān)人員共同參與，為臨終病人提供心理、生理、靈性等全方位的服務(wù)。此外，ICU可單獨設(shè)立臨終關(guān)懷病房，為臨終病人創(chuàng)造安靜的有私密空間的環(huán)境，在不影響醫(yī)護人員工作的前提下，允許家屬長時間的陪伴，給病人以精神支持。

4.3 建立專家共識 目前，ICU臨終關(guān)懷最佳實踐模式尚未達成專家共識，也沒有完善的ICU臨終關(guān)懷服務(wù)體系。評估ICU護士臨終關(guān)懷知信行的量表還存在一些缺陷，可對現(xiàn)有量表進行改良，保證其嚴謹性、科學(xué)性。在臨終關(guān)懷實施前首先要對臨終病人進行全面評估，但評估的內(nèi)容、如何評估尚無統(tǒng)一標準，還需建立臨終關(guān)懷質(zhì)量檢查指標，以評估實施效果。在臨終關(guān)懷實踐方面，國內(nèi)外學(xué)者正在進行積極探索，如成立臨終關(guān)懷小組[38]、設(shè)立臨終關(guān)懷病區(qū)[39]，并得到了正面反饋。今后研究者需關(guān)注國內(nèi)外臨終關(guān)懷最新研究進展，在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上完善和改進其不足之處，為建立ICU臨終關(guān)懷專家共識提供依據(jù)，促進ICU臨終關(guān)懷的發(fā)展，提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量。

5 小結(jié)

ICU護士在臨終關(guān)懷的知信行方面還存在許多問題，管理者可通過了解ICU護士相關(guān)知識水平、態(tài)度信念和實踐行為現(xiàn)狀，以尋找其中存在的薄弱環(huán)節(jié)，從而有針對性地制定策略，加強對ICU護理人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)。目前，雖已有多種臨終關(guān)懷知信行評估工具，但仍存在不足之處，未來研究可在此基礎(chǔ)上發(fā)展出完善的評估量表；同時需建立專家共識，加強團隊合作，構(gòu)建完善的ICU臨終關(guān)懷服務(wù)體系，以規(guī)范臨終關(guān)懷實踐。