薛天梅

(林芝市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，西藏 林芝 860000)

0 引言

西藏自治區(qū)位于我國(guó)的西南邊疆，海拔平均在4000 米以上，形成了獨(dú)特的高原氣候，空氣稀薄、含氧量較少、氣壓低，自然環(huán)境相對(duì)惡劣。而這里居住的民族以少數(shù)民族藏族為主，根據(jù)歷史記錄，在舊石器時(shí)代晚期，約7000 - 20000 年前，藏族就在青藏高原繁衍生息，至今為止大約繁衍了500 多代。與其他民族相比，他們是高原生活時(shí)間最長(zhǎng)的民族，也是主要的患者人群。林芝市位于藏東南地區(qū)，截止到目前，林芝市人民醫(yī)院ICU 是藏東南地區(qū)唯一一家最具規(guī)模和最先進(jìn)的重癥醫(yī)學(xué)中心，成功開(kāi)展了西藏自治區(qū)首例俯臥位機(jī)械通氣技術(shù)。

急性間質(zhì)性肺炎是需機(jī)械通氣的間質(zhì)性肺病，以肺部彌漫性浸潤(rùn)并迅速發(fā)展為呼吸衰竭為特征，其病理特點(diǎn)是彌漫性肺泡損傷，常并發(fā)急性呼吸衰竭而死亡[1]。目前臨床上尚無(wú)有效規(guī)范的治療AIP 的方法，主要以糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及機(jī)械通氣支持治療為主[2]。在患者入院時(shí)，通過(guò)評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，考慮將患者收入ICU 治療至關(guān)重要，而肺炎的嚴(yán)重程度取決于局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。俯臥位輔助機(jī)械通氣(Prone Ventilation)是指利用翻身床、翻身器或人工徒手的方式，使患者置于俯臥式體位下進(jìn)行機(jī)械通氣以改善患者的氧合狀態(tài)[3]。機(jī)械通氣是救治重癥肺炎患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機(jī)械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會(huì)進(jìn)一步加劇病情的惡化[4]。俯臥位通氣通過(guò)體位改變?cè)黾踊颊叻谓M織背側(cè)的通氣，增加患者功能殘氣量、改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴(lài)區(qū)的通氣/血流比、減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫、改變胸壁的順應(yīng)性從而改善氧合[5]。此外，俯臥位通氣還會(huì)使肺內(nèi)胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應(yīng)力和應(yīng)變分布，從而減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(VALI)的發(fā)生[6]。結(jié)合近些年國(guó)內(nèi)外俯臥位通氣的研究成果，表明俯臥位通氣是一項(xiàng)比較安全、有效的輔助治療措施，在臨床上應(yīng)用廣、效果顯著。然而治療過(guò)程中也存在著矛盾：俯臥位通氣時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越好，但并發(fā)癥的發(fā)生率也越高。俯臥位通氣會(huì)帶來(lái)血流動(dòng)力學(xué)紊亂、導(dǎo)管移位、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其中壓瘡和氣管插管堵塞最為常見(jiàn)[7]。俯臥位通氣雖然方法簡(jiǎn)單，實(shí)施過(guò)程并不容易，在高原地區(qū)實(shí)施俯臥位通氣，也存在很大風(fēng)險(xiǎn)，需要考慮諸多因素，尤其是對(duì)于ICU 帶有各種管道的危重患者，翻身和護(hù)理難度較大，是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的護(hù)理技術(shù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科于2020 年11 月收治一例世居藏族老年男性，該患者以“急性間質(zhì)性肺炎”為診斷收入ICU，入科后患者病情進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，通過(guò)一系列無(wú)創(chuàng)治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血氧飽和度在75%-85%之間，缺氧癥狀明顯，呼吸功能未見(jiàn)改善，有加重的趨勢(shì)。經(jīng)與家屬溝通簽字同意后，予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療并輔以俯臥位。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

協(xié)助醫(yī)生在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)下實(shí)施機(jī)械通氣，并遵醫(yī)囑予俯臥位通氣，12h/次/天，血氧飽和度有明顯好轉(zhuǎn)，可上升至90% ；第3 天，停鎮(zhèn)靜后患者清醒，能配合相關(guān)治療及護(hù)理操作，血氧飽和度維持在95%以上；第5 天，患者成功脫機(jī)，仍然需護(hù)士協(xié)助吸痰；入科第二周患者各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，能自主咳嗽咳痰，經(jīng)與患者及家屬溝通轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)觀察。出院半年內(nèi)，隨訪(fǎng)三次，患者身體狀況恢復(fù)良好，未見(jiàn)其它后遺癥的發(fā)生。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 病情觀察

在俯臥位通氣的全過(guò)程，責(zé)任護(hù)士需加強(qiáng)對(duì)患者的全方位整體護(hù)理，協(xié)同值班醫(yī)生嚴(yán)密觀察病情變化，防止導(dǎo)管反折堵塞或脫出等危險(xiǎn)事件的發(fā)生，保證患者安全。持續(xù)為患者監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼吸及血壓，密切觀察患者呼吸功能的變化，注意觀察呼吸機(jī)參數(shù)的變化，尤其是潮氣量和氣道峰壓的改變。心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)可對(duì)應(yīng)粘貼到背部相應(yīng)的位置，也可反應(yīng)心率及心律的變化，經(jīng)常觀察顏面部等受壓皮膚情況。此外，高原地區(qū)，冬季氣溫低、含氧量更低，空氣稀薄，加之患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率降低，外周循環(huán)減慢，需要注意患者的保暖以及觀察四肢末梢循環(huán)情況，避免引起體溫不升及末梢皮膚損傷。另外，高原環(huán)境紅細(xì)胞增多是人類(lèi)在高原適應(yīng)代償過(guò)程中發(fā)生的改變之一，在這一過(guò)程中，外周血會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等變化，血液學(xué)的檢測(cè)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞比容均明顯增高，骨髓RBC 系統(tǒng)顯著增生使血液流變學(xué)具有“濃、聚、黏”的特點(diǎn)[8]。因而，世居高原的患者，血液粘稠度較高，在俯臥位期間，護(hù)理人員需幫助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，盡可能的預(yù)防下肢深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)患者血?dú)馍笜?biāo)，尤其血糖、電解質(zhì)變化，及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及早告知醫(yī)生，及早處理，預(yù)防意外事件的發(fā)生。

2.2 管道護(hù)理

經(jīng)常整理和檢查輸液管道、人工氣管導(dǎo)管、鼻胃管、尿管、各種監(jiān)測(cè)管道是否通暢、固定妥善，確保無(wú)受壓、滑脫、扭曲、移位等。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，做好深靜脈置管的護(hù)理，定期更換各種管路。護(hù)理人員在交接班時(shí)，應(yīng)交接清楚管路的部位、長(zhǎng)度、留置時(shí)間、通暢度、使用情況等，做好護(hù)理記錄。高原冬季氣候干燥，空氣濕度低，呼吸道分泌物更容易干燥結(jié)痂，增加了患者氣管插管堵管風(fēng)險(xiǎn)，要及時(shí)調(diào)節(jié)室內(nèi)空氣相對(duì)濕度至50%-60%，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)濕化參數(shù)，保證患者吸入的氧氣是加溫加濕的狀態(tài)。患者有躁動(dòng)傾向時(shí)，予以適當(dāng)?shù)募s束和鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜能明顯減少意外拔管，注意定時(shí)檢查約束部位皮膚情況。

2.3 口腔護(hù)理

俯臥位通氣時(shí)為患者實(shí)施口腔護(hù)理比較困難，應(yīng)盡量將護(hù)理操作集中安排在仰臥位時(shí)段。且因俯臥位時(shí)患者的口鼻腔分泌物會(huì)明顯增多，每次進(jìn)行俯臥位通氣前，護(hù)理人員應(yīng)提前做好口鼻腔護(hù)理，及時(shí)清理產(chǎn)生的分泌物，保持口鼻腔的清潔、舒適、衛(wèi)生。注意患者口唇皮膚情況，固定氣管插管及牙墊時(shí)，應(yīng)松緊有度，定期更換固定部位，避免對(duì)局部皮膚的壓迫。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

俯臥位并發(fā)癥多，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是面部水腫；老年患者還容易造成受壓部位皮膚的壓瘡，尤其是在高原地區(qū)，缺氧會(huì)使壓瘡的發(fā)生更嚴(yán)重，更不容易愈合；此外，患者處于被迫臥位，上肢擺放位置不當(dāng)會(huì)引起周?chē)窠?jīng)的損傷，影響患者的預(yù)后；過(guò)長(zhǎng)時(shí)間對(duì)眼球的壓迫，會(huì)導(dǎo)致患者的失明；在俯臥位時(shí)口鼻的分泌物會(huì)增多，這些分泌物未得到及時(shí)清理，會(huì)損傷局部皮膚，增加面部感染的風(fēng)險(xiǎn)。由于重力作用，患者俯臥位2h 以上易出現(xiàn)顏面部水腫，可讓患者處于斜坡臥位，將頭部墊高15°-30°，以減輕水腫的癥狀；每2h 更換頭面部受壓位置，采用馬蹄形的頭圈，可預(yù)防眼部不受壓；受壓部位骨突處墊泡沫敷料或水膠體，起局部減壓作用。將患者的雙上肢放置于功能位，定時(shí)更換擺放的位置?？诒乔惶幏胖梦埥?，如口鼻腔有分泌物流出較多，及時(shí)更換，保持局部干燥。胸前區(qū)墊軟枕或?qū)Ｓ酶┡P位墊，同時(shí)去除心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)及電極片，可有效避免胸前壓瘡的發(fā)生。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

疾病的康復(fù)和預(yù)后，除了需要外界的輔助治療，自身機(jī)體的力量也是不可或缺的。適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注可補(bǔ)充機(jī)體所需的能量及營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力和免疫力，促進(jìn)身體的康復(fù)。而俯臥位通氣會(huì)增加鼻飼不耐受的危險(xiǎn)，此時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性曾受到質(zhì)疑，但最新的研究證實(shí)俯臥位通氣時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是相對(duì)安全的[9]。首先，確定鼻飼管固定在位且通暢，胃管置管長(zhǎng)度為鼻尖 - 耳垂 - 劍突的距離，若存在誤吸和反流，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端到達(dá)胃幽門(mén)后。其次，每次進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注前，需要通過(guò)抽吸胃內(nèi)容物等方法確定胃管在胃內(nèi)，判斷是否有胃潴留。鼻飼結(jié)束后需要用生理鹽水或溫開(kāi)水20mL 沖洗管壁，確保管壁無(wú)殘?jiān)?，避免胃管堵塞。再次，需要注意營(yíng)養(yǎng)液溫度、濃度和速度，我院常用的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞素，500mL)，滴注時(shí)將營(yíng)養(yǎng)乳復(fù)溫至37℃左右并保溫。用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，定量定速度泵入，由慢至快如無(wú)不適逐漸增加。定時(shí)回抽胃內(nèi)容物，避免胃潴留的發(fā)生。保持營(yíng)養(yǎng)液的清潔，營(yíng)養(yǎng)液即開(kāi)即用，24h 內(nèi)未使用完要丟棄。如需額外配置營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)遵循無(wú)菌操作原則。最后，需要觀察患者是否有腹脹、腹瀉、便秘等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況，盡早查找原因、盡早治療，必要時(shí)遵醫(yī)囑暫停鼻飼或予人工輔助通便。

3 討論

藏族是高原生活時(shí)間最久的民族，世居藏族有更長(zhǎng)的時(shí)間和機(jī)會(huì)進(jìn)行自然選擇以適應(yīng)低氧環(huán)境，他們對(duì)高原低氧環(huán)境的遺傳適應(yīng)機(jī)制被公認(rèn)為是自然選擇的結(jié)果。高原和平原的主要區(qū)別是低壓缺氧，在海拔4000m 的高度，氧含量?jī)H為海平面的60%，隨著海拔高度的增加，大氣中的氧分壓隨之有規(guī)律的下降，人體吸入空氣中的氧含量減少，擴(kuò)散到血液中的氧氣也會(huì)減少，血液中98.5%的氧是以與紅細(xì)胞中血紅蛋白(Hb)結(jié)合成氧合血紅蛋白(HbO2)的形式存在，世居高原者為適應(yīng)長(zhǎng)期低氣壓低氧的高原環(huán)境，產(chǎn)生了高原適應(yīng)，機(jī)體為了增加獲氧量，紅細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生明顯的變化，為機(jī)體創(chuàng)造了適應(yīng)生理性缺氧的條件，產(chǎn)生一系列生理性代償反應(yīng)，以滿(mǎn)足組織器官對(duì)氧氣的需求，同時(shí)也引發(fā)了肺通氣功能的改變。

俯臥位通氣應(yīng)遵循個(gè)體化的原則。針對(duì)不同的人群、生理、疾病，制定不同的治療方案計(jì)劃。目前沒(méi)有研究確定俯臥位機(jī)械通氣的最佳持續(xù)時(shí)間，高原地區(qū)俯臥位通氣也沒(méi)有固定的參照標(biāo)準(zhǔn)，為防止壓瘡、眼部水腫、患者不耐受等并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及不影響患者的護(hù)理、醫(yī)療評(píng)估和進(jìn)行相關(guān)操作檢查，俯臥位通氣應(yīng)盡量集中安排在一段時(shí)間，尤其是值班醫(yī)護(hù)人員人數(shù)足夠的時(shí)間段，根據(jù)患者的耐受情況確定俯臥位的時(shí)間，及時(shí)調(diào)整方案。

4 小結(jié)

世居藏族長(zhǎng)期生存在極度缺氧的環(huán)境中，已經(jīng)進(jìn)化出了基因適應(yīng)的能力，這種優(yōu)越的適應(yīng)也可能是天生的，所以世居藏族居民更適應(yīng)高海拔地區(qū)的生活和工作。

本例接受俯臥位通氣治療的藏族患者，由我科援藏主任指導(dǎo)，是在充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的條件下，予俯臥位通氣(12h/次，1次/天)，該患者在此治療過(guò)程中，生命體征平穩(wěn)，各監(jiān)護(hù)儀器均正常運(yùn)轉(zhuǎn)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)總結(jié)此病例的治療過(guò)程，可以為高原地區(qū)AIP 患者俯臥位機(jī)械通氣，提供一個(gè)好的借鑒。到目前為止，俯臥位機(jī)械通氣是一個(gè)相對(duì)安全、經(jīng)濟(jì)、有效的通氣手段，國(guó)內(nèi)各大知名醫(yī)院已廣泛應(yīng)用于臨床治療中。通過(guò)對(duì)高原地區(qū)ICU 護(hù)士進(jìn)行俯臥位的規(guī)范培訓(xùn)，制定標(biāo)準(zhǔn)操作路徑，并由醫(yī)生與護(hù)士共同協(xié)作采用俯臥位氣墊，讓俯臥位通氣技術(shù)變得簡(jiǎn)單、易施行。在俯臥位通氣期間加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，有效完成AIP 患者的俯臥位通氣，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的安全，促進(jìn)患者早日康復(fù)。