譚江娥

(宜昌市夷陵區(qū)疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃科，湖北 宜昌 443100)

0 引言

疫苗能夠使機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫，主要由腫瘤細(xì)胞、病毒及細(xì)菌等微生物制成的生物制劑[1,2]。疫苗的接種可減少許多流行疾病的傳播，是目前進(jìn)行公共衛(wèi)生干預(yù)最為有效、經(jīng)濟(jì)的一種方式，能夠有效控制及預(yù)防傳染病[3,4]。國內(nèi)外均將疫苗的接種作為公共衛(wèi)生的戰(zhàn)略要點(diǎn)，疫苗安全也是目前我國面臨的重大挑戰(zhàn)。《中華人民共和國疫苗管理法》《疫苗管理法》明確提出了對疫苗的監(jiān)管制度和規(guī)定[5]。疫苗為我國公共衛(wèi)生預(yù)防工作的重要環(huán)節(jié)，質(zhì)量要求高，專門對疫苗管理進(jìn)行立法也從側(cè)面體現(xiàn)了疫苗的重要性[6]。本轄區(qū)內(nèi)基層預(yù)防接種單位(疾病控制中心)每年接種免疫規(guī)劃疫苗達(dá)80000 余劑次，實(shí)際接種過程中有發(fā)生接種異常、偶合病例等，若不能妥當(dāng)處理，可對接種單位及個人均具有極大影響。故，本研究主要分析疫苗法下本轄區(qū)基層預(yù)防接種單位(疾病控制中心)存在的問題并探究相應(yīng)對策，以實(shí)現(xiàn)疫苗接種的科學(xué)化發(fā)展。

1 資料來源及方法

本轄區(qū)基層預(yù)防接種單位人員均需衛(wèi)生部門考核合格后才能從事預(yù)防接種工作，以提高疫苗接種的質(zhì)量，保護(hù)群眾健康[7]。按照要求設(shè)置兒童保健門診以滿足基本服務(wù)需求。本轄區(qū)設(shè)置專家組調(diào)查接種異常反應(yīng)，并進(jìn)行定期督導(dǎo)檢查。按照要求，疾病控制中心配備網(wǎng)絡(luò)及電腦，以進(jìn)行信息化管理，填報預(yù)防接種異常反應(yīng)、常規(guī)接種率等報表，記錄接種工作相關(guān)的資料及數(shù)據(jù)，并對2019 年1 月至2021 年1 月本轄區(qū)內(nèi)疾病控制中心相關(guān)資料及數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[8]。采用隨機(jī)問卷方法對疾病控制中心參加疫苗接種人員調(diào)查其相關(guān)知識知曉率。

2 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計分析本研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用n(%)描述，行卡方(χ2)檢驗(yàn)；計量資料以(±s)形式表示，行t檢驗(yàn)；以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果基層預(yù)防接種單位存在的問題

3.1 接種單位疫苗管理不規(guī)范

在開展基層預(yù)防接種過程時，21%下發(fā)疫苗未以先短后長為原則，沒做到先短效、后長效的運(yùn)送原則，這種情況就導(dǎo)致一些疫苗運(yùn)送至基層接種單位時有效期較短，可提高疫苗不良接種率，影響疫苗效價，也在一定程度上導(dǎo)致資源過度消耗[13]。在不斷加強(qiáng)免疫規(guī)劃力度的同時，疫苗的數(shù)量及種類也在相應(yīng)增加，但是冷鏈設(shè)備在基層建設(shè)力度不足，約25%需補(bǔ)充及更新，不能保證疫苗儲存條件，進(jìn)而使其作用大打折扣[14]。

3.2 接種人員存在素質(zhì)差異

本研究對本轄區(qū)內(nèi)疾病控制中心醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識知曉率為72.78%，因此基層人員預(yù)防接種知識相對缺乏，而且在業(yè)務(wù)素質(zhì)及文化程度等方面也存在較大差異。應(yīng)對接種人員加大力度進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)涉及的相關(guān)知識及內(nèi)容要做到與時俱進(jìn)。然而，一部分接種人員對國家提出的相關(guān)政策及法律知識掌握不足，免疫程序沒有按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行，另一部分接種人員還對接種途徑及劑量有錯誤認(rèn)識，會在接種過程中發(fā)生重復(fù)或提前接種情況，使接種疫苗不能發(fā)揮預(yù)防作用，提高不良反應(yīng)率，導(dǎo)致接種疫苗的兒童監(jiān)護(hù)人不認(rèn)可或懷疑疫苗接種工作，激化矛盾，進(jìn)而阻礙預(yù)防接種的發(fā)展。另外，許多工作人員崗位模糊，身兼數(shù)職，人員不足也在一定程度上限制了摸底適齡接種兒童、接種調(diào)查與宣傳等外勤工作的進(jìn)一步開展，不能真正落實(shí)免疫工作[15]。

3.3 工作投入力度需加強(qiáng)

本研究發(fā)現(xiàn)，2019-2021 年疾病控制中心所解決經(jīng)費(fèi)占總投入的66.45%，其他補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)并未落實(shí)。由于免費(fèi)疫苗接種的實(shí)施，防疫單位人員勞務(wù)、各項(xiàng)設(shè)置建設(shè)、活動等方面的經(jīng)費(fèi)來源相對縮減，工作人員的收益不能得到充分保障。在疫苗法及疫苗流通實(shí)施之前，工作人員的主要收益來源于接種疫苗的部分報酬。疫苗法實(shí)施之后，更多的免費(fèi)疫苗政策實(shí)施，在原來接種補(bǔ)助費(fèi)用極低情況下接種單位還需通過相應(yīng)考核且達(dá)標(biāo)后才能下發(fā)補(bǔ)助。所以，在疫苗種類及數(shù)量的大量增加及免疫規(guī)劃的快速發(fā)展下，工作人員也相應(yīng)增加了工作內(nèi)容，這就導(dǎo)致基層工作人員在工作過程中出現(xiàn)推卸責(zé)任、沒有熱情及活力，或者消極懈怠等情況發(fā)生。

3.4 接種責(zé)任區(qū)域劃分不合理

本研究發(fā)現(xiàn)，劃分接種單位時存在交叉、跨區(qū)等情況，如：馬路兩邊分屬不同區(qū)或不同接種單位，但是約26%兒童家長對區(qū)域的劃分并不清楚，可能會到其他接種單位進(jìn)行疫苗接種[16]。在兒童入學(xué)進(jìn)行查漏補(bǔ)種工作或查驗(yàn)接種證時，社區(qū)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)衛(wèi)生院耗費(fèi)人力物力較多，但是效果較差。更有些托幼機(jī)構(gòu)及學(xué)校發(fā)生推諉及不配合現(xiàn)象，對預(yù)防接種工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致開展其他衛(wèi)生服務(wù)工作時也會受到極大限制。同時，也會出現(xiàn)接種單位對非本轄區(qū)兒童不接種免疫規(guī)劃疫苗而優(yōu)先接種非免疫規(guī)劃疫苗的情況，導(dǎo)致近效期免疫規(guī)劃疫苗浪費(fèi)的情況發(fā)生，在一定程度上降低部分疫苗接種率，影響疫苗接種的發(fā)展。因部分接種單位相對距離較近，導(dǎo)致兒童家長選擇服務(wù)較好、距離較近的單位進(jìn)行接種工作，該單位也無法拒絕接種，這就導(dǎo)致接種區(qū)域重疊，不能使屬地化管理真正實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而影響兒童免疫規(guī)劃。隨著《疫苗管理法》實(shí)施，預(yù)防接種服務(wù)得到進(jìn)一步規(guī)范化管理，但是仍有部分單位因管理或資金問題存在流程不標(biāo)準(zhǔn)、分區(qū)不規(guī)范等情況，而且城市單位因負(fù)擔(dān)多種任務(wù)，也很難落實(shí)規(guī)范化接種。

3.5 流動兒童管理難度大

本研究還發(fā)現(xiàn)，約35%流動兒童不能確保接種在規(guī)定時間內(nèi)完成接種，為管理為免疫工作的難點(diǎn)。大多流動人口防病意識、衛(wèi)生狀況、文化素質(zhì)及經(jīng)濟(jì)條件較差，這種情況為本地預(yù)防接種管理及控制帶來極大的困難，是發(fā)生傳染病的潛在危險因素。目前，如何確保流動兒童充分享有預(yù)防接種服務(wù)，落實(shí)其接種服務(wù)及管理，提高其健康水平及疫苗接種率為防控工作的難題。雖然本轄區(qū)設(shè)有流動兒童及兒童出生月報制度，但是流動兒童流動性較大，無固定居住地，經(jīng)常更換接種地點(diǎn)，再加上家長主動接種意識相對薄弱，通知、預(yù)約、建證建卡等難以展開，協(xié)調(diào)不合理、管理不到位等問題會使其發(fā)生接種不及時、漏種、漏證、漏卡的情況，進(jìn)而影響流動兒童接種率。

4 疫苗法的出臺及意義

《疫苗管理法》體現(xiàn)了疫苗的重要性，從法律上看，把相關(guān)行政法規(guī)及法律中的規(guī)定整合成一部法律，彰顯其權(quán)威性。與之前相比，《疫苗管理法》的實(shí)施保證接種工作更加規(guī)范，疫苗的供應(yīng)及質(zhì)量也得到保證[9]。通過向各有關(guān)部門、人員機(jī)構(gòu)等廣泛征求意見，不斷反復(fù)溝通，深入調(diào)查，凝聚共識，才完成了相關(guān)立法工作。《疫苗管理法》要求對疫苗實(shí)施全方位、全環(huán)節(jié)、全過程的監(jiān)管，要求較為嚴(yán)格，可進(jìn)一步提升我國疫苗品質(zhì)，提高群眾對疫苗安全的信心[10]。疫苗作為公益性、戰(zhàn)略性的特殊藥品，《疫苗管理法》特別規(guī)定疫苗的預(yù)防接種、流通、生產(chǎn)、研制等全過程，并制定了相關(guān)制度；對假劣疫苗的銷售、生產(chǎn)等行為設(shè)定了超過一般藥物的處罰，對違法者進(jìn)行嚴(yán)厲的自由罰、財產(chǎn)罰及資格罰等[11]。另一方面，疫苗法也兼顧了創(chuàng)新及發(fā)展：首先，國家根據(jù)人群免疫情況、疾病流行情況等，安排必要資金，制定相關(guān)規(guī)劃，支持新型疫苗的研制，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研單位、疫苗上市許可人等聯(lián)合攻關(guān)，研制急需疫苗。二是國家制定疫苗產(chǎn)業(yè)政策及行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，鼓勵疫苗生產(chǎn)集約化、規(guī)模化，支持疫苗產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)及發(fā)展優(yōu)化，不斷提高生產(chǎn)疫苗的質(zhì)量及工藝。三是鼓勵疫苗上市許可持有人加大對創(chuàng)新及研制資金的投入，提高質(zhì)量，優(yōu)化生產(chǎn)，進(jìn)而推動疫苗進(jìn)步。四是國家對疫苗的應(yīng)用研究及基礎(chǔ)研究進(jìn)行支持，促進(jìn)創(chuàng)新，將控制、預(yù)防疾病的疫苗儲備、生產(chǎn)、研制等均納入國家戰(zhàn)略。隨著近年來的快速發(fā)展，我國已成為可以憑自身能力解決全部計劃免疫疫苗的為數(shù)不多的國家之一，隨著《疫苗管理法》的出臺及對我國疫苗監(jiān)管體系進(jìn)行強(qiáng)化，能夠更好的發(fā)展疫苗產(chǎn)業(yè)，為群眾提供更加安全的用藥環(huán)境[12]。

5 對策及建議

承擔(dān)接種工作時城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有明顯優(yōu)勢，如在實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范時首先就是建立城鄉(xiāng)居民健康檔案，此時可對0-6 歲兒童進(jìn)行摸底登記，了解預(yù)防接種情況，將檔案資料進(jìn)行完善。管理慢病患者時，也可主動搜索適齡兒童。在這方面，社區(qū)醫(yī)院可填補(bǔ)綜合性醫(yī)院主動搜索的工作空白，也可在一定程度上減少相應(yīng)人力、物力資源。在家庭訪視中也可拉近與居民間的溝通，利于其他工作內(nèi)容的開展。而且，社區(qū)服務(wù)人員在開展工作時需充分激發(fā)自身服務(wù)熱情并與“家庭醫(yī)生進(jìn)萬家”相結(jié)合，對摸底及上門建檔活動進(jìn)行大力開展，完善相關(guān)資料，做好健康教育，提高防病意識。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展需與多部門及街道進(jìn)行溝通，建立紐帶關(guān)系，方便主動搜索及上門摸底工作的可行性，極大的提高疫苗及時接種率，進(jìn)而降低傳染病發(fā)生率。故，對基層預(yù)防接種單位存在的問題提出如下對策：

5.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)人員配備

對基層接種人員相關(guān)法律、法規(guī)、政策、專業(yè)知識及工作流程等進(jìn)行培訓(xùn)，在各項(xiàng)制度及保障經(jīng)費(fèi)落實(shí)的基礎(chǔ)上，為接種人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，設(shè)立相應(yīng)監(jiān)督部門對工作人員相關(guān)專業(yè)技能及知識掌握情況進(jìn)行監(jiān)管，規(guī)范疫苗接種的標(biāo)準(zhǔn)流程。對各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格遵守才能避免接種過程中因接種方式錯誤或使用不當(dāng)?shù)葐栴}引發(fā)的矛盾，以保障疫苗接種有效開展。另外，人員缺乏也是接種工作中的嚴(yán)重問題，不管是人員培訓(xùn)、接種門診規(guī)范化、信息網(wǎng)絡(luò)管理、疫苗保存及運(yùn)輸，還是等級體檢、通知預(yù)約及接種宣傳等工作均需要提供人力保障，只有工作人員足夠多才能避免職責(zé)模糊、一人多用的情況發(fā)生，也才能真正落實(shí)外勤工作。

5.2 政府支持

不斷加強(qiáng)政府對基層疫苗接種經(jīng)費(fèi)的投入，不斷完善疫苗接種工作設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施，才能為疫苗儲存及管理提供條件，以便充分發(fā)揮疫苗功效；另一方面，在工作量、疫苗數(shù)量、種類不斷增加時，經(jīng)費(fèi)支持可保障工作人員的實(shí)際收益，有效激發(fā)接種人員的活力及工作動力，進(jìn)而不斷提高接種工作的積極性及自主性，使預(yù)防接種工作高質(zhì)量、高效的展開，以促進(jìn)基層預(yù)防接種工作的進(jìn)一步發(fā)展。落實(shí)《疫苗管理法》，強(qiáng)化疫苗接種工作，完善相關(guān)制度。流動兒童管理較為復(fù)雜，需全社會積極參與，主動與居委會、勞動部門及公安部進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，及時了解兒童變遷，努力消除免疫空白。

5.3 疫苗監(jiān)管及合理布局

免疫規(guī)劃疫苗由政府擔(dān)保、財政負(fù)擔(dān)，公民應(yīng)按照規(guī)定接種。非免疫規(guī)劃疫苗由公民在自愿、知情情況下自費(fèi)接種。接種疫苗兒童優(yōu)先考慮季節(jié)性疾病的影響，首選免費(fèi)疫苗，征得家長同意后才可接種非免疫規(guī)劃疫苗。日常工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)多開展免費(fèi)服務(wù)。必須完整的對疫苗針對性疾病進(jìn)行入戶調(diào)查，績效考核以保證任務(wù)質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)，以免利益驅(qū)使下滋長壞風(fēng)氣。疫苗的儲存及運(yùn)輸應(yīng)確保冷藏，按照省-市-區(qū)給予供應(yīng)，接種臺設(shè)小冰箱。對接種人員及單位進(jìn)行定期或不定期現(xiàn)場考核及技術(shù)培訓(xùn)，以工作中的薄弱環(huán)節(jié)為考核重點(diǎn)，從而對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行優(yōu)化。另外，以方便兒童接種疫苗為主要原則合理設(shè)置接種門診，進(jìn)行合理化分區(qū)、分室，規(guī)范接種。集中優(yōu)良的人力、物力盡量服務(wù)更多群眾，確保接種工作的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

6 結(jié)束語

在《疫苗管理法》實(shí)施下，大力推行社會免疫為目前社會預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，接種人員應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范工作流程及相關(guān)行為，提高服務(wù)效率及服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)疫苗接種科學(xué)化發(fā)展；加強(qiáng)健康宣教，使人民更多的了解接種疫苗的必要性，主動積極接種疫苗，實(shí)現(xiàn)疫苗接種工作的社會效益最大化，進(jìn)而維護(hù)公民健康。