韓娟利，武珊，殷克敬

(陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

1 經驗對藥，思辨論治

中醫(yī)之“乳癖”，西醫(yī)稱之為“乳腺增生病”，是女性乳房常見的既非炎癥又非腫瘤、乳腺異常退化的一類良性疾病，其在所有乳腺疾病中發(fā)病比率最高，且病情極易反復發(fā)作，疾病的發(fā)生與加重多數(shù)與月經、情緒、勞累、作息等因素有關。乳癖的臨床癥狀主要表現(xiàn)為乳房疼痛、腫塊，乳房疼痛是其首發(fā)癥狀，可伴有乳房腫塊或結節(jié)，少部分患者伴有乳頭溢液。

殷克敬教授臨床治療乳癖時常參考雙乳腺B 超、紅外線掃描、乳腺鉬靶、乳腺核磁等現(xiàn)代檢查工具，如遇乳頭溢液則建議患者做脫落細胞溢液涂片檢查、性激素檢查或乳腺導管內窺鏡檢查，如遇患者有乳房包塊、腫物，乳腺B 超、鉬靶檢查結果回報特殊，則建議患者進一步做病理活檢，中醫(yī)結合診斷以明確病情。

殷克敬教授認為乳癖發(fā)生多因情志不遂、肝之疏泄不利，氣機運行不暢，乳絡氣血不通；或思慮過度以致傷脾，脾失健運，脾之運化水濕功能失常，瘀血痰濕凝結于乳絡；或沖任失調，痰濁互凝，病位在下表現(xiàn)為月經失調，病位在上表現(xiàn)為乳房腫塊[1]。殷克敬教授臨床用藥方中常顯對藥，筆者有幸跟隨殷教授學習，受益匪淺，所幸將臨癥窺得一二，現(xiàn)將方中常顯對藥總結如下：

1.1 臘梅花-郁金：疏肝解郁

臘梅花，性溫，味辛，歸肝、胃、肺經，具有清熱解毒、理氣開郁之功，并有解暑生津之效。臨床可用于治療熱病煩渴、胸悶、梅核氣、燙火傷等?，F(xiàn)代藥理研究表明臘梅花可作用于巨噬細胞提高其吞噬活性，增強機體免疫力[2]。

郁金，性寒，味苦，歸心、肝、膽經，為血家要藥，具有活血止痛、行氣解郁、調經止痛、 涼血止血、利膽退黃之功效，《實用中藥與方劑》曰：“郁金，疏肝宣肺?！薄，F(xiàn)代藥理研究表明郁金具有保護肝膽、對化學致癌物有抑制作用[3]。

殷克敬教授認為，臘梅花理氣開郁，郁金疏肝解郁，二藥為伍，相輔相成，共奏疏肝解郁之效。情志不暢，易耗氣傷肝，肝體陰而用陽，喜條達而惡抑郁，主疏泄?！靶韵财?，善懷而又多郁”是女子的先天生理特性，因此女子相對易發(fā)生肝氣郁結，從而導致肝之疏泄功能失常、氣機運行不暢、乳絡閉塞不通而發(fā)生乳癖。殷教授臨床常用臘梅花15g、郁金9g，二藥配伍疏肝理氣、解郁調經、疏通乳絡以治療肝郁氣滯型乳癖，臨床反饋療效甚優(yōu)。

1.2 石見穿-莪術：活血散結，散瘀消腫

石見穿，歸肺、胃、肝經，具有活血化瘀、清熱利濕、軟堅散結的之功效，臨床可用于治療月經不調、瘰疬、乳癖、癰腫、帶下、帶狀皰疹等疾病。現(xiàn)代藥理研究表明石見穿具有抗炎、抗腫瘤等功效[4]。

莪術，歸肝、脾經，具有行氣破血，化積止痛之功，此藥既入氣分又入血分，常用于治療飲食積聚所致的脘腹脹痛、氣血瘀滯所致的痛證?，F(xiàn)代藥理研究表明其具有消炎、抑菌以及抗腫瘤等功效[5]。

乳癖的發(fā)生與肝、脾、腎、沖任等臟腑及經絡的功能密切相關，肝氣郁結、沖任失調致氣滯血瘀、痰凝血瘀，凝聚于乳絡而不散，石見穿善于活血散結，莪術善行氣活血，在臨床上殷教授多采用石見穿9g、莪術9g 相配伍以達通血脈，消瘀血，軟痞結，散瘀腫之功，二者相伍對于攻堅氣滯血瘀型乳癖腫塊療效甚佳。

1.3 漏蘆-露蜂房：清熱解毒，消腫散結

漏蘆，歸胃、大腸經，具有清熱解毒、消癰下乳、舒通筋脈之功效。臨床常用于治療乳癰腫痛、乳汁不下、濕痹拘攣等?，F(xiàn)代研究表明漏蘆具有提高機體免疫功能、抗腫瘤、抗菌殺蟲等作用[6,7]。

露蜂房，歸胃經，具有攻毒散結、殺蟲止癢、祛風止痛之功效，善走表達里、外攏內攻以消壅滯；又性善走竄，祛瘀止癢，常治療瘡瘍、乳癰、瘰疬、牙齦腫痛、寒濕痹痛等癥。現(xiàn)代研究表明露蜂房有明顯的抗腫瘤作用[8]。

殷教授認為漏蘆、露蜂房二藥均歸胃經，乳房屬足陽明胃經，且二藥均有消癰攻堅之效。二者配伍藥效上達乳房，其清熱解毒、消腫散結之功效倍增，善于治療乳腺腫塊、結節(jié)，療效顯著。

1.4 白術-蒼術：健脾益氣、燥濕利水

白術具有補脾健胃、燥濕利水、止汗安胎的功效，以補為主；蒼術具有燥濕健脾，祛風散寒的功效，以散為主。

殷克敬教授認為脾為后天之本，氣血化生之源，脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃功能正常與否直接影響其他臟腑及經絡的功能運行；脾為生痰之源，若脾失健運則易聚濕生痰，血瘀痰凝壅于乳絡則生乳癖，故祛痰除瘀當以理脾，白術、蒼術兩藥配伍，一散一補，健脾益氣、燥濕利水，以競全功。

1.5 夜交藤-合歡花：解郁安神，調和陰陽

夜交藤，歸心、肝經，具有養(yǎng)心安神、祛風通絡之功效，善補陰血，可引陽入陰助安眠。合歡花，入心肝經，有除煩解郁、鎮(zhèn)靜安神、理氣開胃之功，令人安樂無憂之效。

殷克敬教授認為情志因素是影響乳癖發(fā)病及病情變化的重要因素之一，乳房腫塊可隨喜怒消長。夜交藤、合歡花二藥均具有合陰開陽之意，合用長于滋補陰血，調和陰陽，善于治療夜間失眠、日間情緒焦慮者。

1.6 紅花-桃仁：活血化瘀

紅花，歸心、肝經，具有活血化瘀、通經止痛之功效，臨床主要用于治療疼痛類、血瘀類疾病，紅花多用則破血，少用則生血。現(xiàn)代藥理研究表明：紅花黃色素有抑制血小板凝集、延緩全血凝固、抗血栓等作用[9]

桃仁，歸心、肝、大腸經，具有祛瘀破癥、潤腸通便等功效，性善破血，散而不收，瀉而不補?，F(xiàn)代實驗研究表明，桃仁水提取物具有明顯抑制血小板聚集的作用[10]。

殷教授認為紅花、桃仁二者配伍不但增強活血化瘀功效，而且破血同時兼顧生血，祛瘀而生新。

2 病案舉例，臨床驗之

齊某，女，38 歲，于2020 年8 月28 日就診，主訴雙乳疼痛7 年?；颊咦栽V7 年前出現(xiàn)雙乳房疼痛，每每生氣惱怒后為甚，呈間斷性，平素易生口腔潰瘍、口苦，食納可，夜休欠佳，二便可，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。輔助檢查：雙側乳腺B 超提示：“右乳低回聲結節(jié)，雙乳小葉增生，雙腋下多考慮副乳”；乳腺鉬靶示“1.雙乳結節(jié)樣改變，BI-RADS 2 類，建議定期復查。2.右側腋下副乳，腺體密度增高，考慮增生所致?！睂？撇轶w：雙乳房大小較對稱，雙乳房外上象限可觸及片狀增厚，質稍韌，壓痛陽性(++)，雙乳乳暈處可觸及散在結節(jié)，質韌，壓痛(++)，擠壓雙乳頭未見明顯溢液。殷教授診斷：乳癖，肝郁氣滯型，“治乳從氣，不離乎肝，不止于肝”，治以疏肝理氣、調和氣血，處方：當歸9g，川芎9g，白芍12g，生地15g，黃芪15g，黃芩9g，漏蘆9g，露蜂房9g，臘梅花9g，郁金9g，炒白術15g，蒼術15g，炒薏苡仁30g，厚樸9g，雞內金15g。7 劑，每日一劑，水煎400mL，早晚分服。

2020 年9 月11 日二診：服用上方后，雙乳房疼痛癥狀緩解，仍有口苦、口腔潰瘍，經后下腹部疼痛，飲食可，夜休有所改善，二便可。殷教授于上方基礎上加大血藤9g。7 劑，每日一劑，水煎400mL，早晚分服。

2020 年9 月25 日三診：雙乳房疼痛癥狀基本消失，無口腔潰瘍、口苦癥狀。告知患者乳腺增生病與情緒因素關系密切，囑患者放松心情，多培養(yǎng)興趣愛好，多參與文娛活動，轉移注意力，并囑繼續(xù)中藥內服鞏固2 個月。

按：患者從發(fā)病癥狀、體征、舌苔、脈象可辨證肝郁氣滯型乳癖，患者以疼痛為主要癥狀，尤以生氣后為甚，給予疏肝理氣中藥臘梅花、郁金，配以黃芪補氣、增強體質，當歸、白芍補血活血、通順血脈，黃芩、生地黃清熱，合歡花、茯神安神解郁，蒼術、炒白術、炒薏苡仁合用以健脾利濕，使肝疏泄有度，氣機通暢，五臟得以充養(yǎng)，諸癥兼消。

案例2.柏某某，女，50 歲，于2020 年9 月12 日就診，主訴雙乳房脹痛不適2 年，呈間斷性，每于經水來潮前及生氣后脹痛不適癥狀加重，雙乳房發(fā)現(xiàn)結節(jié)伴壓痛。近期食欲減退，夜休尚可，大便一日3 行，不成形，月經經量較前減少，經色淡紅。舌質淡紅，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：乳腺B 超提示：“雙側乳腺擬BI-RADS 1 類”。專科查體：右乳房較左乳房稍大，雙乳房外上象限可觸及片狀增厚，質稍韌，壓痛(++)，雙乳房可觸及散在結節(jié)，質稍韌，邊界欠清晰，表面欠光滑，活動度較差，壓痛陽性(++)，擠壓雙乳頭未見明顯溢液。殷克敬教授診斷此患者病為乳癖，證屬肝郁脾虛證，治法宜疏肝健脾，行氣化痰。處方：黨參15g，當歸9g，川芎9g，白芍12g，熟地黃9g，延胡索15g，白芥子9g，石見穿9g，莪術9g，炒白術15g，蒼術15g，郁金9g，臘梅花9g，陳皮12g，炒薏苡仁30g，茯苓15g，炒山藥30g，7 劑，每日一劑，水煎400mL，分早晚兩次飯后半小時溫服。

2020 年9 月21 日二診：患者訴服用上方后，雙乳房脹痛不適癥狀有所緩解，雙乳房散在結節(jié)變小，飲食欠佳，大便成形，日一次。處方：上方加益母草12g，7 劑，每日一劑，水煎400mL，分早晚兩次飯后半小時溫服。并囑患者經期停服。

2020 年9 月30 日三診：雙乳房基本無脹痛不適癥狀，雙乳房散在結節(jié)基本消失，月經經量較前有所增加，經色較前變紅，飲食、夜休、二便可。殷教授囑患者上方繼服7 付，保持心情舒暢，忌食酸冷辛辣刺激食物，定期復查，不適隨診。

按：脾屬土，主運化，為后天之本，氣血化生之源，水濕津液運化之樞紐。肝屬木，主疏泄，肝為剛臟，陽常有余，陰常不足，肝氣易亢易逆，不得條達舒暢，肝病傳脾，木郁土虛，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，氣機升降失常，水濕運化失常，聚為痰濁；氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣血瘀滯，與痰濁互結于乳房，發(fā)為癖塊。白術、蒼術健脾益氣、燥濕利水，重用薏苡仁健脾利濕、化痰消腫，陳皮兼能理氣化痰，白芥子祛痰散結，配以疏肝理氣活血之品，此乃氣、血、痰并治之方，療效頗佳。

3 小結

殷克敬教授為國家級名老中醫(yī)，臨床師承博士生導師，全國第二、第五、第六批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中醫(yī)藥理論造詣深厚，他重視中醫(yī)辨證，審經查經，學術成就卓越，享譽海外。他師古而不拘泥，在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)的基礎上，把現(xiàn)代的研究方法溶于臨床診療之中，不斷探索，創(chuàng)立“經脈別通”理論，通過多年臨床實踐，對多種疾病行之有效，特別在治療乳癖方面療效顯著。殷教授臨床治療乳癖時運用中醫(yī)“四診”查經結合現(xiàn)代醫(yī)學檢查，明確診斷，依據(jù)中醫(yī)辨證分型，采用循經辨證之法，善抓主癥，遣方用藥獨具特色，巧妙運用中藥對藥結合現(xiàn)代藥理研究，根據(jù)具體病證，制定個體化診療方案，以最大限度地發(fā)揮藥物療效，常于平淡之中見良效。本文通過總結殷克敬教授治療乳腺疾病常用對藥，探尋殷教授治療思路及用藥規(guī)律，以望為臨床治療乳腺疾病提供指導。