李之湄，杜元灝

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 咸陽 712046)

0 引言

從古而今，整體觀念一直貫穿中醫(yī)學(xué)始終，形神一體觀就是其中一種，可見治療疾病時如果單論軀體疾病，是不完整的，甚至是不符合中醫(yī)傳統(tǒng)思想的。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣認為不同的軀體疾病均可引起精神障礙。在綜合醫(yī)院的門診患者中，約1/3 的患者患有和精神因素密切相關(guān)的軀體疾病[1]。在這種患者逐年增多的情況下，各大綜合醫(yī)院一直在探索如何改變固有的管理模式，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)[1]。而我們身為針灸人，改變固有的疾病診療方式早就勢在必行，心身同治在將來無疑會是療效更好，更受歡迎的診療模式。

針灸在治療軀體和精神疾病時各有其特有的優(yōu)勢[3]，很多疾病針灸便能獨立治療，效果毋庸置疑，無需格外贅述。筆者的建議是在患者不以治療其所患的心里疾病為就診的首要目的時候，同樣惠而不費地利用針灸的特殊性，在治療其軀體疾病的同時，予患者以輔助性或預(yù)防性的心理治療，甚至形成習(xí)慣，如此一來，在緩解患者痛苦，提高療效，和改善醫(yī)患關(guān)系方面均可事半功倍。接下來，筆者將試述如何利用針灸學(xué)的特色，實現(xiàn)針灸特色的心身同治。

1 針灸特色心身同治的優(yōu)勢

在通常情況下，針灸醫(yī)生在臨床過程中，會全相對獨立和完整地參與到從四診和參的診察到病、證的診斷，再到治療的整個過程。而這種整體性、連續(xù)性的參與，對從生物-心理-社會等方面，全方位多角度地治療患者的病情起到了巨大的幫助。通過刺激對應(yīng)的腧穴和經(jīng)絡(luò)，激發(fā)、推動人體的正氣，調(diào)動人體的自我調(diào)節(jié)能力，產(chǎn)生生物學(xué)療效[4]；通過長時間的觀察、接觸和交流，了解影響患者痊愈的社會因素，予以適當(dāng)安慰與建議；再利用針灸特色的一些“氣至病所”的即時療效所相對容易做到的積極的心理引導(dǎo)和暗示，增加患者信心，促使患者發(fā)揮主觀能動性[5]，積極參與治療，從而打破心理因素對免疫系統(tǒng)的影響[6]，調(diào)節(jié)免疫功能[7]，使療效增加甚而翻倍。這對針灸大夫來說，是常規(guī)治療時便可做到的，而對于其他?？漆t(yī)生，要完成對患者生物-心理-社會多角度的治療，除非在患者住院時的長期接觸期間，否則是相對較困難的[8]。

2 治療軀體疾病時“治神”同樣必要

2.1 治神的含義

在普通老百姓都耳熟能詳?shù)耐?、聞、問、切四診中，中醫(yī)一直將望診，也即望神作為四診之首，同樣的，針刺時治神也一直被視為上工才能達到的境界。《內(nèi)經(jīng)》中的“凡刺之真，必先治神”，和《類經(jīng)》中的：“醫(yī)必以神，乃見無形，病必以神，血氣乃行，故針以治神為首務(wù)?！倍伎勺糇C。而此處的治神，廣義上的概念十分寬廣，結(jié)合中國古典哲學(xué)觀念來看，似乎是調(diào)整個體之間產(chǎn)生心物共振和互相激蕩的力量，相應(yīng)的治療過程也是患者和醫(yī)生神氣合一，繼而利用相互之間的感應(yīng)，由醫(yī)生完成對患者的神的操縱，繼而達到治病的目的，這種相對唯心的，天人感應(yīng)、心物一元的認識論，也造成后世針灸醫(yī)家對針灸入于化境時的一系列相應(yīng)理想化的猜測[9]。而對于現(xiàn)代醫(yī)家而言，大家似乎更加推崇治神在狹義上的其中一種理解，即治患者之神，放松患者緊張情緒，正確引導(dǎo)患者心神，從而提高療效，還有治醫(yī)者之神，也即醫(yī)者態(tài)度認真，全神貫注，凝神于針，及針后養(yǎng)神等其實包含了許多現(xiàn)代心理學(xué)理念的概念。

2.2 精神狀態(tài)和療效相互影響

在針灸時注重治神是必要的，因為在針灸治療過程中，精神狀態(tài)是能影響診療效果的[10]。而人的心理認知對自身的調(diào)節(jié)作用是強大的，新興的生物反饋療法就是患者信任并自主配合醫(yī)生的例子，其理論認為心理和生理是一個統(tǒng)一的整體，具體療法是把人的身體生物信號，如肌電、心率、血壓等轉(zhuǎn)變?yōu)橐曈X等可視信號，讓患者根據(jù)這些信號，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)所控制的內(nèi)臟和腺體，使機體不平衡的心理、生理狀態(tài)向相對平衡狀態(tài)轉(zhuǎn)化，以保持身心健康。其中呼吸反饋[11]已被證實在自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)方面有顯著作用[12]，這便是呼吸補瀉法療法的應(yīng)用，是針灸調(diào)節(jié)神經(jīng)的實證。而進一步的關(guān)于呼吸反饋結(jié)合電針節(jié)律治療的方法，已經(jīng)有人[13]提出。

與新興的治療方法異曲同工的是，古老的包含在中醫(yī)理論體系里的“入靜”同樣可使針感出現(xiàn)率明顯提高，也是因為患者處于信任醫(yī)生并主動配合的低心理抗阻[14]的狀態(tài)，因而使效果提升。在這種狀態(tài)下，有些患者會主動要求一些特殊的針刺感覺[15]，這種逐步疊加顯現(xiàn)的療效對患者精神狀態(tài)的影響，則是我們醫(yī)者夢寐以求的。

2.3 得氣中包含的“治神”理論

得氣與神的關(guān)系可以追溯到《靈樞》：“令志在針，淺而留之，微而浮之，以移其神……是謂得氣?！?/p>

在現(xiàn)代的理論中，因其可控的對機體產(chǎn)生的即時療效，除了軀體上的療效外，也被認為通過優(yōu)選其可放大的生物反饋信息[16]，可達到一種單憑語言無法得到的心理暗示結(jié)果，進而形成一種針灸才能做到的特色的心理認知行為治療，若是可以形成條件反射，其實便是人為地為機體添加了一個反饋功能，和軀體上的療效相配合，效果不言而喻?！皻庵炼行А?，正是因得氣與療效的密切關(guān)系[17]，而得氣與否又與人的心理精神狀態(tài)密切相關(guān)，可見，在醫(yī)者懂得，或者重視“治神”之時，療效也可能截然不同。

治神的重要性和必要性，貫穿整個針灸治療的始終，并且不單單是精神類的疾病，即使是純粹的軀體疾病，也應(yīng)運用這種療法治療和觀察。還有人[17]認為，針刺和心理調(diào)節(jié)都是通過對大腦皮層的良性刺激來實現(xiàn)治病的共同目的，按照這個理論，心身同治更能協(xié)同增進療效，進一步補充完善現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)關(guān)于心理與軀體之間聯(lián)系的中介機制的相關(guān)理論。

3 包含“治神”理論的針灸特色心身同治的可行方法

既然要實現(xiàn)心身同治，那便要全程注重患者“心”的感受，從一開始我們便可以從介紹患者罹患疾病入手，然后介紹針灸療法，放松患者心理，針刺時更要即時詢問患者對針灸的感受，隨時調(diào)整針灸操作方式和對刺激量的掌握。

其中選穴方面，對于明確的有精神疾病的患者，我們當(dāng)然要詳探病情，通過中醫(yī)“有諸內(nèi)必形諸外”的特色辨患者所傷之神，而后針對性的選穴治療。如果面對具體病癥自己選穴，那著名的“燒山火”，“透天涼”便是可以照搬的成熟應(yīng)用[18]，印堂穴等三合感應(yīng)穴位[19]，容易得氣穴位，都可以納入考慮。

而對于看似只有軀體疾病和只是有身心疾病的預(yù)兆的患者，我們可以如上文所說進行預(yù)防性治療，筆者認為可以選用較為“廣譜治神”的穴位和容易得氣的穴位相結(jié)合。

“廣譜治神”穴位的意思是被廣泛選用于治療各種精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的穴位。在這方面我們有很多選擇可供參考，例如因“入絡(luò)腦”，從而可治神志病變的督脈穴，以及其他因為所屬的經(jīng)脈過腦而可以治療神志病的其他經(jīng)脈上的穴位。因為五臟各藏不同的神，所以可選[20]與臟腑精氣關(guān)系密切的原募穴、背俞穴及膀胱經(jīng)上的一些穴位。因為“心為五臟六腑之大主”故可選取心經(jīng)和心包經(jīng)及與其相關(guān)的內(nèi)關(guān)、神門、大陵、心俞、厥陰俞等穴。近端取穴可以選用頭部的百會、四神聰?shù)冉?jīng)外奇穴，溫補先天元氣的穴位、耳穴，對治神有特殊療效的經(jīng)驗用穴等。

此外，為了能最大程度地從生物-心理-社會的多角度完成對病人的治療，在具體的“治神”過程中，除了醫(yī)治患者心神，醫(yī)生凝神于針外，亦需密切關(guān)注患者家屬之心神。尤其對于心身同病的患者，因疾病痛苦而散亂的“神”，在長期相處的感應(yīng)、關(guān)聯(lián)之下必然會影響到其家屬之“神”，若是能在治療患者之余，能關(guān)注乃至治患者家屬之神，則能有效避免患者歸家后反而因家屬之故病情反復(fù)，增進對患者的長期治療效果。

4 小結(jié)

現(xiàn)代的針灸人往往在需要治療精神和行為障礙疾病的時候才會去重視治神[21]，其實針刺“治神”在治療各種疾病的時候都很重要，心身同治在日常的中醫(yī)臨床中亦可以廣泛的應(yīng)用。在治療軀體疾病的時候，我們也可以利用針灸的特色，通過客觀可見、人為可調(diào)控的得氣等操作，予患者以輔助性或預(yù)防性的心理治療，形成一個全新的反饋機制，從而提高療效，心身同治，事半功倍。

近年來，隨著多學(xué)科的融合，我輩針灸人一直在探索如何進一步造?；颊?，提高臨床療效，這也誕生了許多例如“針灸全覆蓋”等讓人耳目一新的醫(yī)療模式[22]，針灸的安全、綠色、毒副作用小，治療成本相對低廉，見效快，適應(yīng)癥廣泛等優(yōu)勢逐漸突出，如今，若針灸特色的心身同治作用能被深入挖掘、廣泛應(yīng)用于于大型綜合醫(yī)院中，那么同時受軀體和精神折磨的患者能多迎來一個選擇，針灸亦能迎來一次蓬勃發(fā)展！