尹秀芬，黃伶俐，羅革，孫甜，童鈺清

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西 桂林 541001 ；2.廣西肝臟損傷與修復(fù)分子醫(yī)學(xué)重點實驗室，廣西 桂林541001；3.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541001)

0 引言

1997 年，丹麥外科醫(yī)生Kehlet 等[1]提出了“加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)”的概念，并在臨床上開始探索和應(yīng)用。ERAS 是指將一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的處理措施應(yīng)用在圍手術(shù)期，減少機(jī)體對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病人康復(fù)。2007 年由黎介壽院士[2]引入國內(nèi)，并且率先在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院開展臨床應(yīng)用，引起了全國外科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。近年來，如何更好得開展ERAS，引發(fā)了研究者的熱議。醫(yī)護(hù)一體化是指護(hù)士和醫(yī)生形成相對固定的診療團(tuán)隊，以診療小組的形式為病人提供護(hù)理、治療、康復(fù)一體化的責(zé)任制整體醫(yī)療服務(wù)模式[3]，將醫(yī)護(hù)一體化工作模式用于ERAS，可以保障醫(yī)護(hù)在探索ERAS 時取得有效溝通，進(jìn)而共同進(jìn)步[4]。集束化管理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理及治療措施，來處理某種難治的臨床疾病[5]，將臨床實施ERAS 的相關(guān)措施采用集束化管理，其措施更顯安全和有效[6]。本文通過醫(yī)護(hù)一體化與集束化管理在加速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 加速康復(fù)外科在臨床的應(yīng)用

減少或減輕手術(shù)應(yīng)激是ERAS 核心原則，也是術(shù)后康復(fù)得以加速的基礎(chǔ)[7]，最為重要的圍手術(shù)期措施包括5 項：①多模式止痛方案，避免或減少阿片類止痛劑的使用；②避免或減少鼻胃管的使用；③術(shù)后早期下床活動；④術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水；⑤避免過多或過少靜脈輸液[8]。

ERAS 在我國發(fā)展的十多年來，被廣泛地應(yīng)用于胃腸外科、肝膽外科、骨科等科室，也在婦科、產(chǎn)科等科室取得成功。劉文生等[9]將ERAS 用于復(fù)雜、難度大的胰腺手術(shù)，將擬行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)患者分為對照組及ERAS 組，對照組采用常規(guī)措施；ERAS 組患者注重術(shù)前健康，術(shù)中注意保暖、液體管理、減少有創(chuàng)操作及引流管放置，術(shù)后疼痛管理、早期活動、功能鍛煉、早期拔管、早期進(jìn)食。其結(jié)果表明：ERAS 組術(shù)后首次腸胃功能恢復(fù)時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后疼痛評分、各管道拔除時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組。謝海萍[10]觀察快速康復(fù)護(hù)理對腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過加速康復(fù)外科護(hù)理的患者術(shù)后生理和心理應(yīng)激都得到相應(yīng)的降低。朱丹瑜等[11]發(fā)現(xiàn)采用ERAS 理念優(yōu)化髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的整個治療護(hù)理過程，可使患者出院和復(fù)查時髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著增快，并且疼痛減輕。

趙新華等[12]提出ERAS 已具有更廣泛的作用，不僅可減少手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，而且可能促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)，進(jìn)而影響患者的短期和長期生存狀態(tài)。盧現(xiàn)英提出將ERAS 理念應(yīng)用在泌尿外科患兒腹腔鏡圍術(shù)期的護(hù)理中，可縮短泌尿外科患兒術(shù)后恢復(fù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥[13]。李士紅[14]指出ERAS 在普通外科中的健康宣教、營養(yǎng)支持管理、腸道準(zhǔn)備、圍手術(shù)期、液體管理、疼痛管理等方面已有豐富的應(yīng)用，但臨床上仍存在醫(yī)生、護(hù)士等健康教育告知和措施標(biāo)準(zhǔn)不一的現(xiàn)象。

2 醫(yī)護(hù)一體化在加速康復(fù)外科的應(yīng)用

有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作與溝通在患者健康保健和安全方面發(fā)揮著重要作用[4,15]。李密等研究顯示醫(yī)護(hù)一體化模式在實施ERAS 的過程中具有良好的優(yōu)勢，因其能有機(jī)結(jié)合護(hù)理人員與醫(yī)生能力，提高其協(xié)作性，改善護(hù)理質(zhì)量，故在護(hù)理領(lǐng)域得到推廣[16]。

伍建輝等[4]在加速康復(fù)外科示范病區(qū)成立了醫(yī)護(hù)一體化小組，即一組護(hù)士與醫(yī)療組共同組成相對固定的醫(yī)護(hù)合作模式，3 個月定期輪換；小組成員明確崗位職責(zé)，共同制定患者治療、護(hù)理康復(fù)方案；護(hù)士長優(yōu)化排班模式，實行彈性排班，7h上班，24h 負(fù)責(zé)制；小組成員重視基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理；在實行醫(yī)護(hù)一體化工作模式后，患者滿意度顯著增高。申海燕等人基于加速康復(fù)外科理念，結(jié)合科室特點，在泌尿外科設(shè)立快速周轉(zhuǎn)病區(qū)，組建醫(yī)護(hù)一體化協(xié)調(diào)小組，由護(hù)理組組長統(tǒng)一協(xié)調(diào)工作，發(fā)現(xiàn)快速周轉(zhuǎn)病區(qū)設(shè)置后輸尿管結(jié)石和前列腺增生癥患者的住院時問顯著短于設(shè)置前[17]。石曉云等[18]基于快速康復(fù)理念結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化查房，通過醫(yī)生與護(hù)士共同決策，確定每日的治療和護(hù)理計劃?？墒够颊叩淖≡簳r間、術(shù)后第一次下床活動的時間明顯縮短，醫(yī)、護(hù)、患三方的滿意度顯著提高。徐春艷等在肝癌圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予醫(yī)護(hù)一體化治療模式，包括在實施快速康復(fù)過程中的查房、診療、健康教育等各方面。結(jié)果顯示患者的術(shù)后排氣時間、進(jìn)普食時間、住院費(fèi)、術(shù)后12、24、48h 疼痛評分均較低。說明ERAS在肝癌患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用是安全可靠的，而醫(yī)護(hù)一體化能夠保證實施ERAS 的各環(huán)節(jié)的順利完成，兩者的聯(lián)合實施可促進(jìn)肝癌手術(shù)患者的康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥及改善術(shù)后生活質(zhì)量，也提高了醫(yī)生對護(hù)理人員的認(rèn)同[19]。井濤等將醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合快速康復(fù)理念應(yīng)用于大腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況與康復(fù)的觀察，其結(jié)果顯示干預(yù)后患者心理功能、軀體功能、社交功能、物質(zhì)生活狀態(tài)維度得分均明顯高于對照組，并指出醫(yī)護(hù)一體化可以調(diào)動患者及家屬的積極性，堅定治療的信心，消除負(fù)性情緒[20]。羅湘玉等[21]研究指出基于ERAS 理念的醫(yī)護(hù)一體化工作模式開展的疼痛管理小組，將疼痛納入病區(qū)巡視和交接班內(nèi)容，由醫(yī)護(hù)銜接管理，可發(fā)揮醫(yī)護(hù)在各個環(huán)節(jié)的優(yōu)勢。華西醫(yī)院胸外科在國內(nèi)率先成立以護(hù)士為主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理團(tuán)隊，取得了良好的臨床效果。隨著研究的深入，大量研究表明將醫(yī)護(hù)一體化應(yīng)用于快速康復(fù)中，不僅能縮短平均住院日，還可以改善患者就醫(yī)體驗，促進(jìn)專業(yè)發(fā)展，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[19,20,22]。

3 集束化管理在加速康復(fù)外科的應(yīng)用

ERAS 理念能被醫(yī)護(hù)人員廣泛接受，但是大量的研究成果仍局限于臨床實驗中，難以在臨床上推廣。江志偉等[23,24]認(rèn)為開展ERAS 需要一個可行的臨床路徑，不同的疾病及手術(shù)，可能需要不同而特定的ERAS 路徑，今后需要強(qiáng)調(diào)以疾病為導(dǎo)向的ERAS 研究。集束干預(yù)策略集束化管理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理及治療措施，是近年ICU 專業(yè)的新名詞，在急危重癥、靜脈置管、預(yù)防并發(fā)癥等方面都有廣泛地應(yīng)用[25-27]。

樂建容指出采用集束化護(hù)理方法可以將政策及指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實踐，以確保最佳實證的實施[28]。蔡澤君等成立多學(xué)科合作的ERAS 集束化護(hù)理團(tuán)隊，通過分析歸納ERAS在胃癌患者中的常見問題，根據(jù)循證研究、專家咨詢和病區(qū)實際問題及患者意愿，制定3~6 項操作性強(qiáng)的ERAS 護(hù)理干預(yù)措施，并應(yīng)用于胃癌患者的圍手術(shù)期，能夠加快患者術(shù)后腸胃功能的恢復(fù)，提高生活自理能力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)[29]。周蘭殊等[30]成立了集束化護(hù)理策略干預(yù)小組，組長負(fù)責(zé)每日質(zhì)量控制，小組各成員職責(zé)明確，小組對肝癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，觀察其蛋白及總蛋白水平，其研究結(jié)果顯示，經(jīng)過集束化護(hù)理策略干預(yù)小組干預(yù)后，其蛋白及總蛋白水平顯著升高。

鄧金燕等[31]利用“五時點”法來研究ERAS 理念結(jié)合集束化管理在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用，其結(jié)果表明：ERAS 與集束化管理的結(jié)合，可以加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，并且護(hù)士實施集束化管理的依從性高。

許晨麗將加速康復(fù)外科集束化措施用于結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期，可有效加快病人腸道功能恢復(fù)，明顯縮短進(jìn)食時間和住院時間，降低醫(yī)療成本[6]。四川大學(xué)華西醫(yī)院在肝移植圍手術(shù)期中實施ERAS 集束化管理，并在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用相應(yīng)的核查表督促管理項目的執(zhí)行，結(jié)果顯示術(shù)中失血量、手術(shù)時間住院時間均減少[7]。李佳在研究ERAS 的集束化護(hù)理策略在原發(fā)性肝癌患者的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建ERAS 集束化護(hù)理團(tuán)隊需定期組織專題學(xué)習(xí)和定期培訓(xùn)，對團(tuán)隊成員進(jìn)行方案的培訓(xùn)和考核，可確保團(tuán)隊成員掌握ERAS 集束化護(hù)理策略[32]。

陳永強(qiáng)提出在臨床工作中，一定要對所選擇的患者進(jìn)行持續(xù)地落實集束化干預(yù)策略的各項措施，而不是只選擇其中一兩項措施執(zhí)行或間斷地來執(zhí)行，這才是真正施行集束干預(yù)策略，不然就違背了集束干預(yù)策略的精神[33]。“集束化”方法不僅改善了患者預(yù)后及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且還帶動了整個學(xué)科乃至醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但好的集束化需要大量的實驗性證據(jù)來構(gòu)建[34]。

4 小結(jié)與展望

ERAS 理念已經(jīng)廣泛適用于各類疾病，但由于我國ERAS臨床應(yīng)用時間短，仍需要大量研究來尋找一個合適的工作模式以便更好地發(fā)揮ERAS 的優(yōu)勢?！搬t(yī)護(hù)一體化ERAS”模式的臨床實施，能提高醫(yī)護(hù)人員“以患者為中心”的服務(wù)理念，通過單病種診療護(hù)理流程化，變革傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理模式，優(yōu)化流程、重組資源，能較好地提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，加速患者康復(fù)，保障醫(yī)療安全[35]。集束化干預(yù)作為一種新的策略，比傳統(tǒng)的護(hù)理方案更具有針對性、科學(xué)性及目的性，可以很好地將循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實踐[36]。將集束化管理用于ERAS，可以保障ERAS 相關(guān)措施的合理執(zhí)行。臨床上尚未有將醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合集束化管理用于加速康復(fù)外科的報道，若將醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合集束化管理用于加速康復(fù)外科，或許可以找到一種ERAS 的新管理模式，促進(jìn)加速康復(fù)外科的科學(xué)發(fā)展。