張鳳，盛友愛，周志慶

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

0 引言

新生兒指從胎兒娩出至臍帶結(jié)扎后28 d 內(nèi)的嬰兒[1]。隨著外科醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)對(duì)象的年齡越來越小[2]，護(hù)理難度與其呈正相關(guān)。新生兒對(duì)疼痛的感知，比成人更加強(qiáng)烈和敏感[3]。術(shù)后切口疼痛引發(fā)一系列并發(fā)癥，進(jìn)一步增加了術(shù)后護(hù)理難度。研究證明[4]，通過改善圍術(shù)期疼痛護(hù)理，可加快新生兒術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。因此，新生兒術(shù)后疼痛管理正成為臨床護(hù)理工作的重難點(diǎn)內(nèi)容。

1 疼痛對(duì)新生兒的影響

新生兒的疼痛經(jīng)歷對(duì)個(gè)體早期發(fā)育會(huì)產(chǎn)生不良影響，包括神經(jīng)與軀體感覺、應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)發(fā)育及大腦發(fā)育遲滯[5]。Gursul D 等[6]指出，過度或連續(xù)的疼痛刺激會(huì)使新生兒的大腦結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，影響神經(jīng)發(fā)育，甚至可能危及生命，造成嚴(yán)重后果。經(jīng)歷疼痛的新生兒常表現(xiàn)為哭鬧、拒食、睡眠障礙等，最終影響術(shù)后康復(fù)[7]。術(shù)后疼痛管理在一定程度上影響了新生兒的生長發(fā)育指標(biāo)，對(duì)其日后全面性發(fā)展具有深遠(yuǎn)價(jià)值。

2 新生兒術(shù)后疼痛管理的現(xiàn)狀

國外一項(xiàng)回顧性研究表明，阿片類藥物對(duì)新生兒疼痛量表無顯著影響，因此不作為新生兒鎮(zhèn)痛的常規(guī)方法[8]。與此同時(shí)，越來越多的非藥物干預(yù)模式應(yīng)運(yùn)而生，如觸摸、握持、定位、袋鼠式護(hù)理、非營養(yǎng)性吮吸、給予葡萄糖和讓新生兒聽音樂等，均被科學(xué)證明在控制新生兒的痛覺方面是有效的。由于缺少大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)，使得研究的結(jié)果具有局限性，在實(shí)際應(yīng)用過程中患兒能否配合等也需要研究者考慮。近年來，國外有研究報(bào)道稱白噪音在屏蔽環(huán)境噪聲、改善新生兒睡眠護(hù)理中有積極作用[9]。而且，白噪音對(duì)患兒還具有減輕疼痛、減少哭泣時(shí)間、對(duì)生命體征有積極影響[10]。目前，國外對(duì)白噪音的臨床應(yīng)用已有相關(guān)研究，在新生兒術(shù)后疼痛管理中也取得了顯著效果，現(xiàn)將研究現(xiàn)狀綜述如下。

3 新生兒術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素

術(shù)后疼痛是新生兒常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，直接影響新生兒術(shù)后睡眠和身體恢復(fù)。盡管影響新生兒疼痛感知和新生兒對(duì)疼痛的反應(yīng)因素很多，包括孕齡和產(chǎn)后年齡、性別、分娩方式、環(huán)境因素、喚醒狀態(tài)、痛覺刺激類型、持續(xù)時(shí)間、喂養(yǎng)方式、姿勢(shì)、處理分析等等，而術(shù)后新生兒的主要疼痛原因是以下兩點(diǎn)。

3.1 手術(shù)引起的外周刺激

新生兒術(shù)后組織損傷、炎性反應(yīng)、神經(jīng)損傷等外周刺激均可造成機(jī)體疼痛。隨著這種刺激的減弱機(jī)體的痛覺體驗(yàn)會(huì)隨之降低[11]。一般術(shù)后疼痛在一周左右逐漸緩解，若疼痛時(shí)間持續(xù)3 個(gè)月以上則演變成慢性疼痛[12]，慢性疼痛對(duì)新生兒可產(chǎn)生包括導(dǎo)致感知行為和神經(jīng)功能上的損害在內(nèi)的一系列嚴(yán)重后果。

3.2 手術(shù)后的操作性疼痛

操作性疼痛是指以衛(wèi)生保健為目的，在檢查、治療和護(hù)理過程中引起的急性疼痛[13]。新生兒術(shù)后要經(jīng)歷一系列操作性疼痛，如靜脈穿刺、插胃管、測血糖、吸痰等，而這些操作性疼痛會(huì)在近期或遠(yuǎn)期對(duì)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成不利影響[14]。

4 白噪音理論基礎(chǔ)

4.1 白噪音概述

白噪音療法是一種促進(jìn)睡眠、提高睡眠質(zhì)量、緩解疼痛的非藥理學(xué)干預(yù)方法，近年來在國外醫(yī)療領(lǐng)域備受關(guān)注[15]。在人類聽覺頻率范圍內(nèi)的每個(gè)頻率f 處具有相等強(qiáng)度的聲音(即，大約20 Hz 到20000Hz)被稱為白噪音(WN)，由于白光是由各種頻率(顏色)的單色光混合而成，我們將這種具有平坦功率譜的性質(zhì)的聲音稱作是“白色的”，這正是白噪音的由來[16]。白噪音并非真的噪音，而是在恒定強(qiáng)度下，由各種環(huán)境聲音頻率組成單調(diào)噪音，真正的白色噪音通常和降雨、瀑布、海浪的聲音相似，是一種令人愉快的聲音[17]。

4.2 白噪音緩解疼痛的機(jī)制

研究證實(shí)，新生兒在出生前受到母親心跳的影響和安慰，當(dāng)他們?cè)诜置浜舐牭竭@種熟悉的聲音和節(jié)奏時(shí)會(huì)得到安慰[18]。而白噪音是一種嗡嗡的、不斷單調(diào)的聲音，類似于母親子宮的聲音。合理利用白噪音在臨床護(hù)理工作中對(duì)新生兒術(shù)后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以起到模擬母親子宮內(nèi)聲音環(huán)境的作用，給予新生兒一個(gè)熟悉的背景音，可撫慰新生兒，穩(wěn)定新生兒情緒，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)睡眠、提高睡眠質(zhì)量，使新生兒仿佛置身于母親子宮，充滿安全感[19]。

5 白噪音在新生兒術(shù)后疼痛護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

5.1 減輕新生兒術(shù)后疼痛

新生兒出生后外周疼痛感受器(傷害感受器)對(duì)機(jī)械，熱和化學(xué)刺激產(chǎn)生反應(yīng)，并且在組織損傷區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)周圍過敏或原發(fā)性痛覺過敏(閾值降低和對(duì)先前疼痛刺激的反應(yīng)增強(qiáng))[20]。新生兒術(shù)后除手術(shù)部位損傷引起的疼痛外，還要接受大量的操作性疼痛，如靜脈穿刺、足跟采血、氣管插管及吸痰等。在美國，每年約46 萬新生兒會(huì)經(jīng)歷程序性、醫(yī)療或外科手術(shù)疼痛[21]。調(diào)查顯示[22]，NICU 患兒住院期間經(jīng)歷的致痛性操作頻次多、疼痛程度高，這些疼痛刺激，對(duì)新生兒近期和遠(yuǎn)期產(chǎn)生一系列不良影響。疼痛刺激可導(dǎo)致近期新生兒心率增加，呼吸頻率加快，血壓下降[23]；而從長期來看，疼痛可以改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的正常發(fā)育。資料顯示[24]，醫(yī)療程序性疼痛可能會(huì)引起兒童的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，如視力、聽力受損、腦癱、發(fā)育軌跡延遲以及兒童和成人的智力受損等。因此，在護(hù)理工作中我們一方面要減少對(duì)新生兒的急性疼痛刺激，另一方面也要防止疼痛途徑的持續(xù)敏化及過度活動(dòng)對(duì)大腦發(fā)育的潛在破壞作用[25]。減輕并幫助新生兒應(yīng)對(duì)疼痛是新生兒術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)。新生兒術(shù)后疼痛管理要以減少和預(yù)防為主，做到及時(shí)識(shí)別幫助患兒減輕疼痛。白噪音類似于母親的聲音或母親子宮中的聲音，聽到白噪音的新生兒能重新感受到在母親子宮里的安全感和舒適感[26]，可以有效分散新生兒對(duì)疼痛的注意力，是一種有效的非藥物疼痛干預(yù)方法。白噪音被應(yīng)用于土耳其的一項(xiàng)新生兒術(shù)后疼痛護(hù)理中，結(jié)果顯示[27]，白噪音在縮短新生兒的哭泣時(shí)間、減輕疼痛行為反應(yīng)，使新生兒生命體征維持平穩(wěn)等方面效果顯著。

5.2 促進(jìn)新生兒術(shù)后睡眠

睡眠是新生兒期的主要行為活動(dòng)。充足的睡眠是新生兒的生長發(fā)育的有力保障，有助于細(xì)胞和組織更新、免疫、認(rèn)知和行為調(diào)節(jié)[28]，睡眠對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育起至關(guān)重要的作用[29]。大腦分泌的生長激素水平?jīng)Q定了新生兒的生長發(fā)育，睡眠期間分泌的生長激素水平增加，在睡眠發(fā)作后不久達(dá)到高峰[30]。在醫(yī)院環(huán)境中，睡眠被24h 護(hù)理、各種醫(yī)療程序、光線、噪音等擾亂[31]，同時(shí)，創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，術(shù)后疼痛均會(huì)對(duì)患兒術(shù)后睡眠產(chǎn)生不利影響[32]。睡眠不足會(huì)導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，炎癥標(biāo)志物增加，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)受損，從而影響生長和康復(fù)[33]。國外一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[34]用白噪音對(duì)聽覺輸入進(jìn)行長時(shí)間掩蔽能夠降低成年大鼠聽覺傳導(dǎo)通路的異常興奮，使聽覺中樞難以檢測到耳鳴的存在，說明白噪音具有聽覺屏蔽的屬性。這種通過一種聲音(聲音掩蔽器)來減少聽覺對(duì)另一種聲音感知的現(xiàn)象被稱為聽覺屏蔽[35]，臨床護(hù)理工作中護(hù)士利用白噪音能屏蔽醫(yī)院環(huán)境中的噪聲干擾，增加新生兒的安全感和舒適感，緩解疼痛，從而達(dá)到改善睡眠的目的。對(duì)行腹部手術(shù)的新生兒進(jìn)行白噪音干預(yù)[36]，明顯縮短了新生兒每日哭鬧時(shí)間，增加了新生兒睡眠時(shí)間。

5.3 維持新生兒術(shù)后生命體征平穩(wěn)

新生兒術(shù)后由于疼痛、躁動(dòng)等原因會(huì)導(dǎo)致生命體征出現(xiàn)波動(dòng)：心率加快、血壓升高、呼吸頻率增加、血氧飽和度降低；還會(huì)出現(xiàn)身體運(yùn)動(dòng)、面部運(yùn)動(dòng)、哭吵等行為反應(yīng)[37]。母親心跳聲是新生兒在子宮里最熟悉的聲音，這種聲音能給胎兒帶來安全感和舒適感[38]。白噪音正是運(yùn)用了這一原理利用一種連續(xù)的、單調(diào)的聲音模仿母親子宮里的聲音，以共振的形式將外部環(huán)境的干擾聲音進(jìn)行抑制，對(duì)新生兒起到安撫作用[39]。新生兒聽著這些熟悉的聲音和節(jié)奏會(huì)產(chǎn)生隨機(jī)共振，這對(duì)于保持其生理狀態(tài)有積極意義。因此，通過白噪音的隨機(jī)共振可以改善新生兒術(shù)后的生理指標(biāo)，使新生兒呼吸、心率、血壓、血氧飽和度指標(biāo)穩(wěn)定。

6 白噪音的應(yīng)用技巧

6.1 專人操作

白噪音應(yīng)該由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)新生兒播放白噪音，操作護(hù)士要知道“白噪音器”的功能、擺放位置、與新生兒的距離以及播放db。白噪音播放期間注意觀察患兒病情及生命體征，同時(shí)要告知家長不要隨意改變“白噪音器”的播放模式。

6.2 正確干預(yù)

白噪聲干預(yù)時(shí)，音量的大小直接影響干預(yù)的效果。世界衛(wèi)生組織建議的健康睡眠環(huán)境35db 或更低的閾值[40]。音量調(diào)至40~45db，如果聲音太大，白噪聲也可能導(dǎo)致聽力損失。音源距離寶寶50cm，保證白噪音能被新生兒清楚聽到，同時(shí)確保新生兒聽力不被損害。每天連續(xù)播放白噪聲時(shí)間不應(yīng)超過1.5 h，每次最好不超過30 min，在一項(xiàng)對(duì)耳鳴患者使用白噪聲而不是外部聲音來掩蓋耳鳴的白噪聲療法的綜述中得出結(jié)論，長期暴露可能導(dǎo)致中樞聽覺系統(tǒng)和大腦的功能結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[41]。

6.3 白噪音的選擇

新生兒選擇白噪音的首要條件是安撫性和親和性。來自于Orhan Osman 的專輯Colic，White Noise for Babies 被作為研究所用的白噪音。Harvey Karp 博士的專輯《最幸福的嬰兒》被奧斯曼進(jìn)行重新編排，專輯的第二部分是由母親宮內(nèi)聲音組成并將和宮內(nèi)頻率相同的白噪音也融入其中，給新生兒以撫慰。

7 小結(jié)及展望

綜上所述，白噪聲是一種有效的護(hù)理干預(yù)方法，在應(yīng)用中操作方便，播放白噪音的設(shè)備形式多樣，易獲取而且護(hù)士可以獨(dú)立操作。將白噪音干預(yù)方法應(yīng)用于新生兒術(shù)后疼痛管理中可有效緩解新生兒術(shù)后疼痛，保障新生兒睡眠時(shí)長和質(zhì)量，從而促進(jìn)新生兒的術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。白噪音的臨床應(yīng)用效果雖然得到了有效驗(yàn)證，但并沒有具體細(xì)化研究對(duì)象，不同胎齡、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)長及不同刺激等引起的疼痛，尚不能確定其效果，因此，白噪音在新生兒術(shù)后疼痛管理中還需做進(jìn)一步研究。