朱志超，蔣建萍

(1.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

0 引言

糖尿病是一組以血糖代謝紊亂為特征的慢性疾病，長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致了許多重要臟器功能損害。最新版的國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)表明當(dāng)前全球糖尿病成年人患病數(shù)為4.63 億，到2030 年將有5.78 億，而到2045 年將有7 億[1]。糖尿病前期是一種介于正常血糖和糖尿病之間的狀態(tài)，空腹血糖受損和或葡萄糖耐量受損，但無任何臨床表現(xiàn)，是進(jìn)展為糖尿病前的一個(gè)高危階段[2]。2019 年有研究估計(jì)全球空腹血糖受損者的患病率為7.5%[3]。有研究顯示，5 年后有25%-50%的空腹血糖受損或糖耐量受損會(huì)發(fā)展為糖尿病[4]。但也早有研究證明，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行干預(yù)可以有效地預(yù)防2 型糖尿病[5]。因此早期篩查識(shí)別出糖尿病高危人群是干預(yù)糖尿病病程發(fā)展非常重要的手段。

但當(dāng)前針對(duì)糖尿病前期篩查的金標(biāo)準(zhǔn)為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，需要反復(fù)測(cè)量五次的靜脈血液，較為費(fèi)時(shí)也不利于在人群中廣泛篩查，因此急需一種簡(jiǎn)單方便的篩查工具來及早發(fā)現(xiàn)廣大的糖尿病前期患者。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)糖尿病前期的篩查工具雖然眾多，但由于人群以及適用環(huán)境的不同，尚未有明確統(tǒng)一的篩查工具，因此本文就各個(gè)篩查工具的具體情況進(jìn)行綜述，以期為臨床工作者以及糖尿病前期的患者提供參考。

1 國(guó)外糖尿病前期無創(chuàng)的篩查工具

1.1 芬蘭糖尿病前期風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

芬蘭糖尿病前期風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(FINDRISC) 是由Lindstr?m J 和Tuomilehto J 在1997 年基于4435 名35 至64歲未接受抗糖尿病藥物治療的人群進(jìn)行了10 年前瞻性隊(duì)列研究，追蹤2 型糖尿病發(fā)病率而形成的問卷，最初被用作預(yù)測(cè)未來10 年的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。包含8 個(gè)問題：年齡、體重指數(shù)、糖尿病家族史、腰圍、抗高血壓藥物治療史、高血糖史、體育活動(dòng)、每天水果蔬菜或漿果的攝入量?？偡?-26 分，第一個(gè)和第二個(gè)問題評(píng)分范圍為0-3 分，第三個(gè)為0-4 分，第四個(gè)和第六個(gè)為0-2 分，第五個(gè)為0-1 分，第七個(gè)和第八個(gè)為0-5[6]。FINDRISC 的臨界值在不同國(guó)家驗(yàn)證的研究中有9 分、10 分、11 分、12 分、14 分、 15 分，較多采用的是15 分，0-6 為低風(fēng)險(xiǎn)，7-11 分為稍高風(fēng)險(xiǎn)，12-14 分為中度風(fēng)險(xiǎn)，15-20 分為高風(fēng)險(xiǎn)，＞20 分為極高風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前該量表已被多個(gè)學(xué)者進(jìn)行了驗(yàn)證。Maher Abdallah 對(duì)黎巴嫩大學(xué)的713 名30-64 歲職工進(jìn)行驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)敏感性為73.6%，特異性為43.1%，AUC 總體為0.621(男性：0.648，女性：0.59)[8]；K. Makrilakis 對(duì)希臘雅典地區(qū)869 名35-75 歲人群驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)敏感性為67.7%，特異性為67.2%，陽性預(yù)測(cè)值為51.1%，陰性預(yù)測(cè)值為80.5%，AUC為0.716[9]；學(xué)者Angela YM Leung2018 年在我國(guó)4549 人群中評(píng)估發(fā)現(xiàn)其靈敏度和特異度分別為0.70 (95%CI：0.58-0.80) 和0.57 (95%CI：0.47-0.66)，陽性和陰性預(yù)測(cè)值為0.54(95%CI ：0.44-0.64)和0.72 (95%CI ：0.61-0.81)[10]，均表明其有很好的預(yù)測(cè)性。Hooi Min Lim 分別使用FINDRISC 和改良FINDRISC 對(duì)馬來西亞293 名人群驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)改良后問卷敏感度85.6 (95%CI ：77.9-91.4)，特異性為48.0 (95%CI ：40.4-55.7)，陽性預(yù)測(cè)值為52.6 (95%CI ：45.3-59.8)，陰性預(yù)測(cè)值為83.2 (95%CI ：74.4-89.9)，AUC 為0.67[11]。該工具在很多國(guó)家有應(yīng)用過，問題簡(jiǎn)短，資料易得，在識(shí)別糖尿病前期人群方面靈敏度較好。

1.2 加拿大糖尿病前期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查問卷

加拿大糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查問卷(CANRISK) 是由加拿大公共衛(wèi)生署(PHAC)考慮到種族因素對(duì)篩查影響而根據(jù)芬蘭糖尿病篩查問卷開發(fā)的問卷，最初在2011 年對(duì)40 到75歲的加拿大的多民族人群中進(jìn)行了驗(yàn)證，AUC 為75%，發(fā)現(xiàn)該工具有很高的預(yù)測(cè)能力在識(shí)別糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)的人群時(shí)，且其作為一種廉價(jià)和方便的工具，可以幫助加拿大的各民族人民來識(shí)別患糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)[12]。之后PHAC 對(duì)1373名20 至39 歲的梅蒂斯人進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)敏感度為0.77，特異度為0.44，陽性預(yù)測(cè)值為0.18，陰性預(yù)測(cè)值為0.92，AUC為0.74[13]；此外PHAC 還對(duì)584 名40 歲以下南亞人進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)在切點(diǎn)為21 時(shí)可以盡量減少假陰性，此時(shí)的敏感度為76.9，特異度為53.4，陽性預(yù)測(cè)值為13.9，陰性預(yù)測(cè)值為0.96，AUC 為0.8[14]。學(xué)者Ying Jiang 對(duì)303 名努納武特地區(qū)因紐特人使用32 為分界點(diǎn)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)敏感性為61%，特異性為66%，陽性預(yù)測(cè)值為34%，準(zhǔn)確率為65%[15]。該工具多以40 歲為分界上下兩個(gè)人群中進(jìn)行測(cè)試，在多個(gè)工具對(duì)比中有較好的準(zhǔn)確度。

1.3 美國(guó)糖尿病調(diào)查問卷

1993 年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)首次根據(jù)已確定的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素，包括年齡、肥胖和糖尿病家族史，制定了這樣的調(diào)查問卷[16]。美國(guó)糖尿病調(diào)查問卷(ADA)包含六個(gè)問題，總分為0-9 分，其中年齡(＜40 歲，0 分；40-49 歲，1 分；50-59 歲，2 分；≥60 歲，3 分)；性別(女性，0 分；男性，1 分)；高血壓病史(無，0 分；有，1 分)；糖尿病的家族史(無，0 分；有，1 分)；超重或肥胖(正常體重，0 分；超重，1 分；肥胖，2 分；極度肥胖，3 分)；身體活動(dòng)(無，0 分；有，-1 分)，總分為-1 到9 分[17]。其臨界值在不同研究中有3 分，4 分，5 分，6 分，7 分，8 分，9分，目前較常見的為≥5 分，敏感度77.8%，特異度41.7%，陽性預(yù)測(cè)值76.2%，陰性預(yù)測(cè)值43.9%[18]。Gina Agarwal 學(xué)者將ADA 問卷與其他問卷比較發(fā)現(xiàn)其敏感度0.86，特異度0.48，陽性預(yù)測(cè)值0.19，陰性預(yù)測(cè)值0.93[19]。

1.4 其他問卷

墨西哥SSA 問卷，該模型由Gerardo J 使用2006 年至2012 年國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHNS) 的數(shù)據(jù)集開發(fā)的，模型最終包含年齡、腰圍、身高和糖尿病家族史4 個(gè)變量，敏感度和特異度分別為0.76 和 0.55，AUC 為0.71[20]；蒙古學(xué)者OtgontuyaDugee 對(duì)1018 名35-64 歲研究建立模型，切點(diǎn)≥9，其敏感度81.4%，特異度58.9%，陽性預(yù)測(cè)值10.9%，陰性 預(yù) 測(cè) 值98.1%，AUC 為77% (95% CI：71%-82%[21]；學(xué) 者SuhadBahijri 從沙特阿拉伯公共醫(yī)療中心(PHCCs)招募1303名已知沒有糖尿病成年人建立了SADRISC 模型，包含性別、年齡、腰圍、高血糖史和糖尿病家族史五個(gè)變量，評(píng)分從0 至15，，較實(shí)用的切割點(diǎn)為5 或6，當(dāng)切割點(diǎn)＞5 時(shí)，敏感度72%，特異度66%，陽性預(yù)測(cè)值39%，陰性預(yù)測(cè)值89%，切割點(diǎn)＞6時(shí)，敏感度69%，特異度69%，陽性預(yù)測(cè)值40%，陰性預(yù)測(cè)值88%，AUC 為0.76(95% CI 0.73-0.79)[22]；學(xué)者Jonathan A Malo 對(duì)澳大利亞維多利亞州西南部3 個(gè)地區(qū)1690 名40-74年歲的研究建立適合澳大利亞人群的AUSDRISK 模型，切點(diǎn) 為≥14，敏 感 度68.0 (95 % CI：56.2-78.3)，特 異 度71.6(95% CI：68.7 -74.3)，陽性預(yù)測(cè)值14.8 (95% CI：11.2-19.0)，陰 性 預(yù) 測(cè) 值96.8 (95% CI：95.3-98.0)[23]；以 及 Framingham Personal[24]、KORA S4/F42[25]、EPIC Potsdam[26]等模型。此類工具為近幾年研發(fā)的新篩查工具，驗(yàn)證較少，應(yīng)用時(shí)要結(jié)合人群多做考慮。

2 國(guó)內(nèi)糖尿病前期無創(chuàng)的篩查工具

中國(guó)新糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NCDRS) 是由學(xué)者Tao Mao 對(duì)7675 名18-65 歲的江蘇人驗(yàn)證建立的，包含年齡、體重指數(shù)、性別、腰圍、收縮期血壓、糖尿病的家族史6 個(gè)變量，總分為0-51 分。其切點(diǎn)為≥27，敏感度66%，特異度62.9%，AUC為0.694 (95 % CI：0.683-0.705)[27]；學(xué)者Jingzhu Wu 對(duì)15309名45 至70 歲上海人研究建立上海糖尿病風(fēng)險(xiǎn)模型，切點(diǎn)為6，敏 感 度65.5(95% CI：62.7-68.3)，特 異 度58.7(95% CI：57.5-59.9)，陽性預(yù)測(cè)值1.59(95% CI：1.5-1.7)，陰性預(yù)測(cè)值0.59(95% CI 0.5-0.6)[28]；學(xué)者Peng Ouyang 從哈爾濱理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院電子體檢數(shù)據(jù)集采集1360 名成人體檢數(shù)據(jù)建立的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)模型包含年齡、體重指數(shù)、高血壓史、糖尿病家族史、舒張壓水平和甘油三酯水平六個(gè)變量，其敏感度26.3%，特 異 度73.7%，AUC 為0.748(95% CI：0.720-0.777)[29]；學(xué) 者Dongmei Pei 利用決策樹對(duì)3454 名來自中國(guó)15 個(gè)省和市20 歲或以上的人群的研究建立了J48 決策樹，該模型敏感度58.06%，特異度96.02%，AUC 為0.872，準(zhǔn)確率為90.3%[30]；學(xué)者Jun Li 通過對(duì)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬的曙光醫(yī)院就診的570 例高危糖尿病患者舌頭圖像采集建立了TFDA-1 舌頭診斷模型，AUC 為0.914，準(zhǔn)確率為0.69[31]；學(xué)者X. Chen 在中國(guó)德清農(nóng)村對(duì)28251 名進(jìn)行研究，建立了模型包括年齡(＜40，0分；≥40，4 分)、體重指數(shù)BMI(＜25，0 分；25-30，2 分；≥30，4 分)、2 型糖尿病家族史(無，0 分；有，3 分)、飲食(蔬菜為主，-1 分；肉類為主，3 分)和高血壓病史(無，0 分；有，2 分)，總分-1 至18 分。AUC 為0.075[32]。我國(guó)的篩查工具研發(fā)時(shí)間相對(duì)較晚，建議將多個(gè)研究樣本合并計(jì)算以找出最可靠的篩查工具。

3 總結(jié)

早期識(shí)別糖尿病前期患者是預(yù)防糖尿病的重要環(huán)節(jié)，簡(jiǎn)單無創(chuàng)的篩查工具使得大規(guī)模篩查成為可能，雖然目前針對(duì)糖尿病前期人群的篩查工具有許多，但是在亞洲及發(fā)展中國(guó)家驗(yàn)證的較少，為了對(duì)糖尿病前期人群提早進(jìn)行干預(yù)，我們應(yīng)該綜合當(dāng)前國(guó)內(nèi)外各種篩查工具，尋找出最有效的篩查工具給糖尿病前期患者提供一份依據(jù)。