杜純

(江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

0 引言

腹膜透析為當(dāng)前腎病終末期患者常用的腎臟替代療法，能夠一定程度上增加患者生存率[1]。然而，慢性腎功能衰竭患者在長(zhǎng)期腹膜透析的維持下通常身體及精神情況不佳，加之營(yíng)養(yǎng)攝入不足、易發(fā)炎癥、皮膚瘙癢等因素，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量并不高[2]。而妥善的護(hù)理措施能夠較為準(zhǔn)確的評(píng)估患者所處的疾病狀態(tài)，預(yù)判未來(lái)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供及時(shí)的生活指導(dǎo)，提升患者自身對(duì)于疾病的可控性和主動(dòng)權(quán)。近年來(lái)我國(guó)大力推行中醫(yī)藥治療方案，中醫(yī)護(hù)理就是其中的重要一環(huán)，中醫(yī)護(hù)理方案除了融合較多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的護(hù)理措施外，有著明顯的中醫(yī)特色，講究辨證施護(hù)，因人而異，對(duì)慢性疾病患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量具有不可代替的作用。我院腎內(nèi)科針對(duì)腹膜透析患者開展的中醫(yī)護(hù)理方案具有較好的效果，本文詳細(xì)敘述中醫(yī)護(hù)理方案內(nèi)容，探討和分享護(hù)理心得。

1 常規(guī)護(hù)理

1.1 健康宣教

護(hù)理人員在患者行腹膜透析之前對(duì)其進(jìn)行身體狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、生活環(huán)境以及個(gè)人衛(wèi)生狀況的評(píng)估。指導(dǎo)患者正確洗手和佩戴口罩，保持社交距離。詳細(xì)告知患者腹膜透析的正確換液方法，在患者出院前還需再次確認(rèn)患者或者家屬是否真正掌握換液流程，并告知其出院后的門診隨診計(jì)劃。患者出院后要做好隨訪，著重關(guān)注患者自我衛(wèi)生情況及家庭環(huán)境是否達(dá)標(biāo)，此外還需詢問(wèn)患者是否能管理出入量，并做好血壓、體重等的記錄。

1.2 用藥指導(dǎo)

遵照醫(yī)囑后予以患者用藥指導(dǎo)，安排合理時(shí)間給患者服用下降壓藥物，若患者在接受透析治療時(shí)出現(xiàn)血壓波動(dòng)較大的情況，應(yīng)該依照醫(yī)囑在患者透析前提醒患者繼續(xù)服藥，并且給予改善血管反應(yīng)的藥物服用。護(hù)理人員需詳細(xì)告知患者對(duì)于藥物的使用方法及相關(guān)注意事項(xiàng)[3]。

1.3 延續(xù)護(hù)理

為每一位患者建立電子檔案，記錄患者性別、年齡、病情進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸等信息。還需記錄患者出院前宣教情況，根據(jù)每一患者受教育程度與接受程度酌情制定延續(xù)護(hù)理方案[4]。

2 中醫(yī)護(hù)理方案

2.1 生活起居

中醫(yī)認(rèn)為慢性腎功能衰竭是腎元不足，濕濁毒阻，素體正虛無(wú)力衛(wèi)外，濕濁阻滯氣血不和，營(yíng)血不榮肢體，外邪時(shí)而侵襲，則病情長(zhǎng)久難愈[5,6]。護(hù)理人員需囑咐患者及其家屬，平時(shí)家中環(huán)境需要用紫外線燈消毒，每日30min，消毒時(shí)需要關(guān)閉房門，不可有人員在內(nèi)。消毒完成后需及時(shí)通風(fēng)排出臭氧。在消毒后的房間內(nèi)進(jìn)行換液操作還要保持房間內(nèi)溫度適宜，防止上呼吸道感染。此外，患者所居住的臥室最好是朝南房間，擁有充足的光照，衣物和床上用品需要勤加清洗和晾曬。

2.2 口腔護(hù)理

慢性腎功能患者濕濁留滯，必會(huì)遏阻脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不振則濕濁內(nèi)生，循環(huán)往復(fù)，脾多病及胃，胃氣上沖，出于口鼻，口中?？陕劶俺粑?，有時(shí)甚至像尿臭味。平素還可見患者舌白苔厚膩，食欲欠佳，營(yíng)養(yǎng)不良。部分患者甚至?xí)芙^與人對(duì)話，羞于交流，長(zhǎng)時(shí)間易造成自閉、抑郁等心理問(wèn)題，治療依從性也會(huì)隨之降低。護(hù)理人員應(yīng)提前主動(dòng)告知患者及家屬口腔異味的發(fā)生原因和常見表現(xiàn)，鼓勵(lì)患者在進(jìn)食前后均要使用清水漱口，如果經(jīng)濟(jì)條件允許可以使用商品化的漱口水清潔口腔。此外，每日早晚均使用清熱解毒的中草藥藥膏刷牙，刷牙力度適中，不可讓牙齦出血，避免感染。如遇到患者口中尿味尤為嚴(yán)重時(shí)，可用藿香10-20g 煎湯煮水漱口[7]。口腔有潰瘍時(shí)可服用維生素B 族，同時(shí)用冰硼散涂抹潰瘍處。

2.3 飲食護(hù)理

張仲景認(rèn)為“飲食之味，有與病相宜，有與病為害，若得宜則益體，害則成疾。”強(qiáng)調(diào)了飲食與人體健康的重要相關(guān)性[8]，而飲食護(hù)理更是腎臟疾病患者的重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容。慢性腎衰竭患者宜食用低鹽低脂且高蛋白的食物，以減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。我科護(hù)理人員提倡患者多食用魚類、瘦肉、雞蛋、雞肉、鴨肉等攝取動(dòng)物蛋白以及維生素和礦物質(zhì)。有些腎臟病患者平素飲食過(guò)于清淡，甚至只吃蔬菜，忽略了優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白的攝取，反而會(huì)導(dǎo)致人體膳食平衡被打破，不利于身體健康。我科提倡患者每日攝入的蛋白質(zhì)含量應(yīng)達(dá)到0.8~1.0g/kg，其中諸如牛奶、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占比應(yīng)該不低于50%，并且倡導(dǎo)少食多餐，避免攝入高鈉食物，以避免水腫、血壓升高等不良癥狀的發(fā)生。合理攝入纖維素和維生素含量高的食物，確?；颊呱眢w營(yíng)養(yǎng)充足。嚴(yán)格控制每日的水?dāng)z入量。需要注意的是，腎衰竭患者每日的蛋白攝取量要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，食鹽攝取不能多于5g，其中也包括各種調(diào)料品的鹽分含量。另外，如禽肉類、魚肉類、土豆等食物烹飪前需先焯水，去除食物內(nèi)的磷含量。同時(shí)，也不適宜食用動(dòng)物內(nèi)臟、骨髓、蛋黃、堅(jiān)果一類的食物。

以上注意事項(xiàng)均是防止食物對(duì)腎衰患者的負(fù)面影響。唐代孫思邈認(rèn)為：“安身之本，必須于食，不知食療者，不足以全生”以及“食能排邪而安臟腑，悅情爽志以資氣血”[9]。中醫(yī)護(hù)理不但要防止不當(dāng)飲食帶來(lái)的弊端，還需要將食物寓于治療當(dāng)中，利用中醫(yī)食療調(diào)整人體陰陽(yáng)盛衰、五臟氣血偏頗，起到輔助治療的效果。其實(shí)，食療方與中藥復(fù)方的基本理論是相通的，不同的是，護(hù)理人員是對(duì)患者進(jìn)行辨證施護(hù)，弄清患者的疾病所處階段與分型，然后根據(jù)證型指導(dǎo)患者飲食。例如脾胃虛弱的患者可食用山藥米棗粥，具體為小米、大棗、赤小豆、鮮山藥各適量，加水共煮成粥。又如心腎不交，心火上炎患者，多伴有鼻衄，可將梨、生地、藕片、甘蔗每份均等榨汁，以消毒紗布過(guò)濾殘?jiān)箫嬘弥?，起到清熱涼血、?rùn)肺化痰等功效。

2.4 穴位按摩

穴位按摩是中醫(yī)護(hù)理方案的特色內(nèi)容，《靈樞·本藏》記載：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！盵10]穴位按摩手法可通過(guò)刺激人體穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)相關(guān)臟腑的陰陽(yáng)氣血，調(diào)整人體的生理與病理狀態(tài)，起到脈道通利、臟腑和衡的作用。穴位按摩同樣是護(hù)理人員通過(guò)辨證施護(hù)觀察患者狀態(tài)后采取相應(yīng)的取穴。例如腹膜透析患者常伴有倦怠少言，乏力多夢(mèng)等癥狀，可取三陰交、氣海、關(guān)元穴、足三里等部位進(jìn)行點(diǎn)揉，又如患者腰膝酸軟，可取三陰交、腎俞按揉；惡心嘔吐可取合谷、內(nèi)關(guān)、中脘等；皮膚瘙癢可取血海、肺俞、合谷等。穴位按揉進(jìn)行每次3-5min，2 次/d。

2.5 中藥貼敷

部分腹膜透析患者伴有便秘癥狀，護(hù)理人員調(diào)制中藥貼敷粉：大黃粉15g、枳實(shí)10g、厚樸10g、冰片5g 加入甘油攪拌成藥糊狀，捏成一個(gè)一個(gè)餅狀，大小約為一元人民幣。操作方法為：使用酒精棉簽清潔患者肚臍部分，將藥餅貼于神闕穴之上，以拇指輕輕按壓，再于其上覆蓋一塊適當(dāng)大小的敷料加以固定，貼敷8h，每日需更換1 次，當(dāng)患者便秘好轉(zhuǎn)，排便時(shí)應(yīng)及時(shí)取下敷貼。注意敷貼應(yīng)選用透氣性較好的品牌，貼敷過(guò)程中護(hù)理人員要經(jīng)常觀察患者肚臍處有無(wú)敷貼掉落、皮損、紅腫等現(xiàn)象出現(xiàn)，若出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即停止或改用新的敷料。

2.6 運(yùn)動(dòng)功法

對(duì)于身體狀況較為適宜的患者，可以對(duì)其進(jìn)行太極拳、太極劍、五禽戲等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法的教導(dǎo)和訓(xùn)練，指導(dǎo)患者每周進(jìn)行2-3 次鍛煉，每次不宜超過(guò)30min。鍛煉過(guò)后指導(dǎo)患者自行點(diǎn)揉足三里、關(guān)元、氣海、血海等穴位進(jìn)行放松，調(diào)理氣血。在運(yùn)動(dòng)過(guò)后可沖泡枸杞子、黃芪等茶飲起到補(bǔ)益脾胃的作用。鍛煉當(dāng)天的入睡前還可依照“搓、熏、洗、按”的四步法進(jìn)行足底按摩。

2.7 情志護(hù)理

護(hù)理人員在患者進(jìn)行腹膜透析期間需提前跟患者講述腹膜透析對(duì)病情的治療作用。中醫(yī)理論中認(rèn)為人的情志是由五臟中的精氣變化而產(chǎn)生，因此不同的情志與不同的臟器相對(duì)應(yīng)，具體來(lái)說(shuō)就是心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐。根據(jù)五行相生相克理論，即木克土(怒勝思)、土克水(思勝恐)、水克火(恐勝喜)、火克金(喜勝哀)、金克木(哀勝怒)展開情志護(hù)理。具體操作為對(duì)悲、憂患者予以愉悅療法，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者靜養(yǎng)身心、心靜神寧，使氣血得以調(diào)和，五臟得以休養(yǎng)?！八肌睘槭⒄撸扇　芭瓌偎肌悲煼?，適當(dāng)采取激怒患者怒氣，使其得以宣泄、發(fā)憤，達(dá)到緩解壓力的目的，對(duì)于部分激怒療法不適用者，可選屬“木型歌曲”，安撫患者情緒。過(guò)喜者采取恐勝喜中的驚恐療法，惱怒者用悲傷療法，均適度的應(yīng)用，使患者盡快脫離負(fù)面情緒。

3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 腹膜炎

腹膜炎是腹膜透析患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者常表現(xiàn)為全身高熱、腹部壓痛、腹壁緊張[11]。護(hù)理人員務(wù)必要對(duì)管口和皮膚做好日常消毒工作，嚴(yán)格使用無(wú)菌技術(shù)操作，并指導(dǎo)患者保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。對(duì)已經(jīng)不幸感染的患者需遵醫(yī)囑采用腹透液實(shí)施多次灌洗，直到透析液質(zhì)地清晰為止，必要時(shí)需遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者使用抗生素治療。并發(fā)腹膜炎患者的身體狀況明顯下降，更應(yīng)囑咐患者食用優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。

3.2 腹痛腹脹

腹痛腹脹是較為常見的并發(fā)癥，由于患者體內(nèi)會(huì)滯留不少腹透液，難以適應(yīng)；或是由于腹透管位置欠佳或移動(dòng)；又或是腹透液溫度不適當(dāng)，均可引起患者對(duì)腹部透析治療的反感，甚至對(duì)整體方案失去治療信心[12]。護(hù)理人員要密切觀察患者情緒變化，及時(shí)的出言解釋，通過(guò)親切友好的交談幫助患者緩解心中的不安與焦慮情緒，使患者肝氣得疏，不會(huì)橫逆反胃，有利于氣機(jī)升降出入，防止導(dǎo)致憂慮過(guò)度引發(fā)的肝氣郁結(jié)，久而傷及腎氣。護(hù)理人員應(yīng)小心調(diào)整透析管位置，積極鼓勵(lì)患者改變體位，保持透析液恒溫在37℃，也可讓患者在感到舒適后下床進(jìn)行適量走動(dòng)。還可遵醫(yī)囑予黨參、茯苓、白術(shù)、烏藥、厚樸、川楝子水煎服用，可起到緩解疼痛，加強(qiáng)腸胃蠕動(dòng)的作用。亦可點(diǎn)揉內(nèi)關(guān)、中脘、足三里等穴幫助緩解疼痛。

3.3 皮膚瘙癢

腹部透析患者常見皮膚干燥、瘙癢、皮屑等癥狀，嚴(yán)重的可讓患者頻繁搔抓導(dǎo)致皮膚破損，影響睡眠，甚至感染。我科護(hù)理人員對(duì)患者病室進(jìn)行適當(dāng)?shù)那鍧嵑驼?，保證病室光線柔和，溫度以及干濕度適宜，降低導(dǎo)致患者皮膚瘙癢的心理誘因，定時(shí)為患者更換被褥與病號(hào)服。此外，避免患者食用刺激性食物，避免洗澡時(shí)用刺激性的肥皂和沐浴露。常用止癢外洗方：苦參60g、地膚子50g、白鮮皮50g，水煎30min，保持溫度在37℃-40℃左右后為患者擦洗皮膚瘙癢處，可以起到祛風(fēng)除濕、殺菌止癢的功效。

4 結(jié)果

我科使用中醫(yī)護(hù)理方案干預(yù)42 例腹膜透析患者，患者滿意度達(dá)95%以上，出院后6 個(gè)月隨訪生存質(zhì)量良好。

5 總結(jié)

慢性腎衰竭隸屬中醫(yī)“關(guān)格”“虛勞”等范疇，接受腹膜透析的患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量受到較大影響，因此我科實(shí)施的中醫(yī)護(hù)理方案既保證了腹膜透析的順利實(shí)施，也提高了患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期康復(fù)效果。