王瑜，葛昊，周燕飛，樊志敏

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210009；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

0 引言

恥骨直腸肌綜合征（puborectalis syndrome，PRS）是指在排便時恥骨直腸肌不能松弛，甚至反常性收縮，導致恥骨直腸肌痙攣性肥大，肛管緊縮狹窄，大便排出困難[1]。是便秘的一種常見病理改變，屬于出口梗阻型便秘。以排便時肛管直腸梗阻感、排便費力、糞便變細、排便不盡感等為主要表現(xiàn)，部分患者可伴有肛門或骶部疼痛。臨床上直腸指檢時狹窄感明顯，有時可摸到肥大的恥骨直腸??；排糞造影常見“擱架征”，肛直角表現(xiàn)為力排相變小或不變[2]；肌電圖可顯示不同程度的異常肌電活動，也可見纖顫電位、復合型電位、多相電位等增加；肛門直腸測壓時可見恥骨直腸肌綜合征患者的肛管最大靜息壓、肛管平均靜息壓、直腸肛門壓差等均較正常人高[3]。Orkin[4]等描述了一種數字直腸檢查評分系統(tǒng)，用于評估PRS患者的肛門靜息和擠壓壓力，結果與常規(guī)肛腸測壓法有很好的相關性，且比其有著更高的靈敏度和預測價值。本文主要就國內外對PRS的病因及治療等相關報道進行總結，綜述如下。

1 病因病理

1.1 祖國醫(yī)學方面

恥骨直腸肌綜合征在中醫(yī)記載里屬于“便秘”范疇，亦被稱之為“大便難”“脾約”“后不利”等[5]。中醫(yī)認為便秘一癥雖然發(fā)生在大腸，但與脾胃的升降納運、肝氣的疏泄、腎的溫化功能等均有著緊密的聯(lián)系?！端貑枴へ收摗分杏涊d：“太陰之質，則腹?jié)M縝脹，后不利?！闭J為腹脹便秘與脾胃的病變息息相關?！稘健穼⒈忝胤殖晌孱悾礋崦?、濕秘、風秘、寒秘、氣秘。胃腸積熱、痰濕阻滯、風襲于肺而下傳大腸、陰寒冷氣凝結、氣滯腸胃等均可導致大腸津液虧虛，糞便干結，排出不暢。薛博瑜[6]認為便秘的基本病機是大腸傳導功能異常，并將便秘病因歸納為感受外邪、飲食不節(jié)、年老體虛、情志失調等。陳碩[7]等主張便秘多為虛實夾雜，實證是邪滯胃腸、閉塞不通；虛證主要是腸失潤養(yǎng)、蠕動無力。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學方面

現(xiàn)代醫(yī)學認為該病的病因尚不完全清楚，目前主張引起PRS的主要原因是恥骨直腸肌的周圍感染。糞便經過恥骨直腸肌時因炎癥刺激而導致的疼痛會使恥骨直腸肌反射性收縮，日久易發(fā)為痙攣。恥骨直腸肌的局部炎癥也可致肌纖維增生肥厚、水腫、纖維化，使恥骨直腸肌散失活性。同時還可能與先天發(fā)育異常、精神因素和長時間濫用刺激性瀉藥等有關。Rao[8]在文獻中報道：當患者嘗試排便時，正常情況下直腸壓力會隨之升高，同時恥骨直腸肌會自動放松，無法執(zhí)行這種自愿協(xié)調的動作是PRS的主要病理生理缺陷。而持續(xù)性便秘的基本機制是由于恥骨直腸肌持續(xù)收縮而導致的肛門直腸角度無法伸直和肛管縮短。Gosselink[9]等認為某些易患因素，例如身體和情緒壓力，先前的肛腸手術或子宮切除術以及心理障礙等均與PRS相關。

2 非手術治療

2.1 一般治療

一般治療包括改善飲食、應用瀉藥及擴肛療法等，一般病程初期癥狀輕的時候著重于從飲食及作息的改善開始，常吃膳食纖維豐富的食物，多喝水，適當運動，養(yǎng)成定時如廁的習慣。然后酌情使用灌腸劑和瀉藥，切忌長時間應用刺激性強的瀉藥，有引發(fā)大腸黑變病的風險。通過適當的手法或器械進行擴肛也能有效緩解肛門直腸周圍肌肉的痙攣狀態(tài)，值得注意的是，擴肛手法宜溫柔，暴力和過度擴肛有肛裂及肛門失禁的可能。

2.2 生物反饋治療

生物反饋療法是指通過肛周表面電極、直腸內肌電圖電極和肛門括約肌測壓探頭等的刺激，指導患者逐漸學會正確控制肛門外括約肌和盆底肌的舒縮活動，以達到正常排便的目的。本質上是一種自我調節(jié)的心理治療過程。肌電圖指導下的生物反饋成功率高而復發(fā)率低。Bleijenberg在1987年率先使用生物反饋療法治療功能性便秘，并且獲得了不錯的療效。Murad-Regadas[10]等研究認為生物反饋聯(lián)合飲食是對肛門畸形合并排便障礙的患者一種很有價值的治療選擇，并使用該法治療116例PRS患者，有59%的患者具有滿意的反應。寧子晨[11]運用電針八髎穴聯(lián)合生物反饋療法治療PRS患者30例，治愈8例，顯效13例。有研究資料顯示，生物反饋療法比瀉藥及肌肉松弛藥更有效，且沒有手術治療帶來切口感染、肛門失禁、出血、瘢痕回縮等并發(fā)癥，被認為是治療PRS的首選治療方法。目前臨床上運用生物反饋治療PRS的最佳持續(xù)時間，并沒有統(tǒng)一的指南。但是，如果患者最初對生物反饋沒有反應，則有可能是因為其有時反應速度慢，因此仍然有必要提供額外的治療方案[12]。

2.3 肉毒桿菌毒素注射

盡管生物反饋在許多患者中均具有出色的療效，但是仍有部分患者對此法不敏感，因此替代治療方法就很有必要。有證據表明，肉毒桿菌注射入恥骨直腸肌是生物反饋的替代或輔助手段[13]。肉毒桿菌厭氧菌的產物肉毒桿菌毒素分為七個亞型，它們具有相似的結構，但具有不同的抗原特性。A型肉毒桿菌毒素（BTX-A）可以通過細胞外結合膽堿能神經末梢上的糖蛋白結構產生作用，從而抑制乙酰膽堿的分泌，引起肌肉麻痹。Emile[14]等為了確定BTX-A在肛腸病治療中的整體療效和安全性，通過在互聯(lián)網上檢索肉毒桿菌毒素治療PRS的相關數據，將189例患者的七項研究納入系統(tǒng)評價，總結出BTX-A注射劑具有明顯的優(yōu)勢，例如技術可行性、無需全身麻醉或脊椎麻醉、門診治療等。然而事實證明，在恥骨直腸肌中注射A型肉毒毒素是一種短期解決方案，藥效通常只能維持3個月，長期來看效果令人失望，必須不斷注射以保持最初的治療效果。Maria[15]等認為BTX-A注射有輕微或罕見的不良反應，例如短暫性肛門失禁和低血壓。

2.4 陰部神經阻滯

陰部神經阻滯的機理是通過局部注射麻醉藥，暫時阻斷支配外陰及會陰部的陰部神經的傳導功能，可以達到松弛肌肉及止痛的效果。此法還能通過松弛會陰避免分娩撕裂傷，可以應用于各種盆底疾患。葉景旺[16]等通過對雙側陰部神經進行阻滯治療89例PRS患者，臨床治愈者達33例，治療好轉者31例，復發(fā)者27例。陰部神經阻滯有操作簡單、痛苦小、費用低等優(yōu)點，對于復發(fā)者可反復多次進行治療。

2.5 骶神經電刺激

骶神經電刺激是一種新型的治療方式，可通過影響腸道自主神經的活性，增加腸道蠕動，改善PRS性便秘的癥狀，目前臨床上尚未大規(guī)模開展。Roth[17]等回顧分析了一位PRS患者的診斷特征、醫(yī)療方案以及先前嘗試過的不成功干預措施等臨床資料，對其進行階段性骶神經調節(jié)成功治療該患者，使該患者的直腸疼痛得到了明顯緩解，極大改善了患者的生活質量，并且無需擔心侵入性手術引發(fā)的不可逆手術后遺癥。

2.6 中醫(yī)藥治療

2.6.1 中藥湯劑

中藥湯劑在功能性便秘的非手術治療及術后輔助治療中都有著很好的效果。中醫(yī)強調從整體出發(fā)，辨證論治。實者重在祛邪，通過理氣、溫陽、清熱等分別治療氣秘、冷秘、熱秘等；虛者依據氣血陰陽之分相應予以益氣溫陽，補血養(yǎng)陰之法。韓寶教授習慣運用麻子仁丸治療濕熱下注者，八珍湯加減治療陰虛腸燥者，六磨湯治療肝郁氣滯者，六味地黃丸聯(lián)合濟川煎、附子理中丸治療脾腎兩虛者[18]。王永[19]主張在術后辨證輔用中藥治療，并將出口梗阻性便秘分為陰寒積滯、氣機阻滯、腎精虧虛、氣血虛弱四型，分別以大黃附子湯、六磨飲子、濟川煎、黃芪潤腸湯加減，術后患者的排便頻率、時間、用力度等均顯著好轉。

2.6.2 針灸

針灸可通過疏經通絡、調養(yǎng)臟腑，調節(jié)自主神經功能，改善和加強腸蠕動及排便功能，對功能性便秘有較好療效。常用的穴位有氣海、上巨虛、天樞、支溝、足三里、中脘等。劉娟[20]治療PRS時，習慣在天樞（雙）、大腸俞（雙）、支溝（雙）、百會、長強等穴位處進行針刺并聯(lián)合生物反饋療法，患者的排便頻率、糞便質地、肛門墜脹感等方面均比單獨應用生物反饋療法有明顯優(yōu)勢。小針刀作為針刺療法的發(fā)展，具有針刺和刀切的雙重作用，徐慧巖[21]創(chuàng)新性采用此法治療PRS，并證實其具有安全性高，遠期療效好等優(yōu)點。

2.6.3 其他中醫(yī)療法

1）耳穴壓豆：將王不留行籽貼壓于耳部的穴位如三焦、脾、便秘點、皮質下、直腸、大腸等，并指導患者或家屬進行恰當的按摩、按壓；2）穴位敷貼：將厚樸、大黃，決明子、木香、枳實等藥物制成顆粒劑或研成粉末，用蜂蜜調成糊狀貼于相應的穴位，常用的穴位有神闕、天樞、足三里等。兩者均有運行經絡氣血、調節(jié)臟腑等作用，可以促進結腸傳輸，緩解便秘。

3 手術治療

3.1 掛線療法

掛線療法是利用皮筋的彈力壓迫作用進行慢性切割，部分掛斷肥厚的恥骨直腸肌，從而緩解因恥骨直腸肌痙攣性肥厚引起的便秘，又避免了恥骨直腸肌部分切除術所帶來的術口感染、肛管約束力減弱、以及肛門失禁等并發(fā)癥。本法早在明代就已采用，《古今醫(yī)統(tǒng)》中記載：“藥線日下，腸肌隨長，僻處即補，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內消”。簡述了此法具有方便、不影響肛門功能、引流通暢等特點。劉佃溫[22]依據“緊者松之”的理論，主張在長強穴利用掛線療法治療該綜合征。韓寶教授習慣在保守治療無效的情況下采用此法治療恥骨直腸肌綜合征，并主張掛斷的恥骨直腸肌厚度約為2/3。張廷廣[23]將30例PRS患者隨機分為兩組，治療組運用掛線療法治療，術后1個月的痊愈者為12例，術后6個月治愈10例。

3.2 恥骨直腸肌部分切除術

該術式是外科手術治療恥骨直腸肌綜合征的主要手段，臨床上可單一應用，也可聯(lián)合其他治療方式共同作用于PRS。1964年Wasseman率先應用經骶尾后入路行恥骨直腸肌切斷術治療PRS，有效率為75%。恥骨直腸肌部分切除術早期臨床效果肯定，遠期療效欠佳。王洪嶺[24]利用經肛尾縫切口恥骨直腸肌部分切除松解術治療PRS患者38例，在術后一周治愈16例，顯效12例。沙巴義丁· 吐爾遜[25]等將80例PRS患者分為兩組，一組利用經骶尾部恥骨直腸肌部分切除術，另一組采用經肛門恥骨直腸肌部分松解聯(lián)合內括約肌側切術及直腸黏膜套扎術，前者治愈17例，后者治愈27例。陳文軒[26]采用經骶尾部入路治療本病療效顯著，可減輕肛管高壓帶長度，降低病理性肛管壓力，緩解出口梗阻便秘癥狀，然而此術式可能對骶骨尾骨肌和髂骨尾骨肌有不同程度的損傷，肛門失禁風險較大。

3.3 閉孔內肌自體移植術

肌電圖研究表明，無論在排便時還是在模擬排便時，閉孔內肌在正常人或盆底痙攣的患者中都呈收縮情形。利用閉孔內肌這一特性，可以行閉孔內肌自體移植，構建肛管擴張機制以解除恥骨直腸肌和外括約肌的反常收縮。鄭毅[27]等利用該術式并且結合恥骨直腸肌部分切斷治療PRS性便秘42例，患者的肛管靜息壓、肛管收縮壓、梗阻型便秘癥狀等都較術前明顯降低，且均未出現(xiàn)嚴重肛門失禁、大出血及死亡等并發(fā)癥。

3.4 內括約肌部分切斷術

有臨床資料顯示，PRS患者經內括約肌部分切斷術治療后糞便梗阻癥候緩解顯著，療效滿意。牛麗云[28]等用此法治療PRS患者18例，治愈率為72%，并認為恥骨直腸肌綜合征的根本原因在于內括約肌病變。Ye[29]等對25例恥骨直腸綜合征高肛門靜壓患者進行回顧性分析，利用內括約肌切斷術結合恥骨直腸肌部分切除術治療肛管高壓性PRS，術后3個月患者的肛管靜息壓和肛管最大收縮壓較術前均顯著下降。

3.5 經直腸恥骨直腸肌部分切斷內縱切橫縫術

該法的切口距離恥骨直腸肌較近，施術者容易把控切斷的范圍，能夠最大限度的松弛恥骨直腸肌。而且經過了縱切橫縫后，肛管上口的橫徑變大，進一步緩解了出口的狹窄。同時手術切口較小，術后愈合時間、感染率、疼痛程度均較低。龔少江[30]認為此種手術能緩解肛口狹窄，提高排便能力，且手術操作簡單，術后恢復快，是治療PRS的有效方式。丁景之[31]用該法治療50例PRS患者，有效率為84%，極大改善了患者的治療效果，優(yōu)化了患者的基礎指征。

3.6 其他手術

魏巍[32]認為恥骨直腸肌部分切除術遠期療效不滿意、復發(fā)率高，報道了一種改良術式，即恥骨直腸肌部分切除、直腸漿膜層嵌合術聯(lián)合肛門內括約肌側方切除術，療效滿意，術后復發(fā)率低。Asciore[33]等則認為部分切除術易發(fā)生敗血癥，出血和失禁，創(chuàng)新運用了改良的微創(chuàng)手術即半封閉式雙側恥骨直腸肌部分切除術，此法可在所有PRS患者中實現(xiàn)肌肉松弛，而沒有任何明顯的術后并發(fā)癥。

4 小結與展望

恥骨直腸肌綜合征病因復雜，是便秘的一大難點，目前臨床上缺乏統(tǒng)一的治療標準，治療方法廣泛而多樣，各有優(yōu)勢和不足。瀉劑治療療效不大，部分患者甚至會對藥物產生依賴。手術治療通常有著較好的近期療效，但是不能改變產生恥骨直腸肌反常收縮及痙攣性肥大的病理生理機制，而且并發(fā)癥較多，隨著術后時間的推移，部分患者的復發(fā)幾率較大，費用也相對較高。所以目前生物反饋療法是PRS的首選治療方法，與其他治療相比，生物反饋療法疼痛小，非創(chuàng)傷性和無藥物不良反應等。生物反饋失敗后可予BTX-A注射行替代治療。當保守治療6個月無效后，在符合手術適應證的情況下可行手術治療，2017版的《便秘外科診治指南》提到恥骨直腸肌的手術指征為：（1）排糞造影和肛腸肌電圖診斷恥骨直腸肌痙攣，（2）排便困難癥狀嚴重，如不符合，不建議手術治療[34]。需注意手術治療前要和患者進行良好的溝通，以防他們有術后即永久痊愈的認知。因此，探索一種高效、不良反應低的新術式有望提高PRS患者的生活質量及心理健康水平。