馮麗娟，游興，李燕，肖靜，孫廣峰

（遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563009）

手部功能靈活且重要，生活中容易受傷，由于其解剖結(jié)構(gòu)特殊，損傷常伴骨骼、肌腱等組織外露，需行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[1]。復(fù)雜創(chuàng)面主要包括跨部位遠(yuǎn)距離創(chuàng)面、不規(guī)則大創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面、洞穿性創(chuàng)面等各種原因?qū)е碌?、難以自愈、修復(fù)困難的創(chuàng)面[2]，臨床治療比較棘手。分葉皮瓣具有供區(qū)損傷小、根據(jù)創(chuàng)面形狀自由拼接、只需吻合一組血管等優(yōu)點(diǎn)，2017年7月-2019年7月，我院應(yīng)用股前外側(cè)分葉穿支皮瓣修復(fù)手部復(fù)雜創(chuàng)面共11例24個(gè)分葉瓣，取得良好臨床效果，現(xiàn)對(duì)臨床護(hù)理工作總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組手部創(chuàng)面11例，男7例，女4例；年齡19～57歲。致傷原因：機(jī)器絞傷7例，交通事故傷3例，燒燙傷后攣縮瘢痕松解1例。創(chuàng)面情況：不規(guī)則創(chuàng)面5例，跨部位多處創(chuàng)面6例（2處創(chuàng)面4例，3處創(chuàng)面2例）。損傷部位：右手7例，左手4例；手掌側(cè)缺損6例，背側(cè)缺損4例，掌背側(cè)聯(lián)合缺損1例，均伴有不同程度的肌腱、骨質(zhì)或神經(jīng)外露。創(chuàng)面缺損面積：3.5 cm×3.0 cm～5.5 cm×3.0 cm，皮瓣切取面積：4.0 cm×3.5 cm～6.0 cm×3.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)手部缺損情況，逆行設(shè)計(jì)并切取股前外側(cè)穿支皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小行分葉處理，再次觀察并評(píng)估皮瓣血運(yùn)情況待移植。常規(guī)消毒清洗受區(qū)創(chuàng)面，解剖創(chuàng)面附近可供吻合的動(dòng)脈及靜脈，適當(dāng)修剪血管外膜，游離皮瓣動(dòng)靜脈行端端或端側(cè)吻合，皮片數(shù)枚引流。供區(qū)直接縫合放置引流管。術(shù)后常規(guī)抗凝、抗炎、抗痙攣治療，皮瓣局部側(cè)燈保溫。適時(shí)拔出引流條及引流管，保持術(shù)區(qū)敷料包扎寬松、清潔、干燥，術(shù)后12～14 d拆除縫線。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前心理干預(yù)：手部急性創(chuàng)傷對(duì)多數(shù)臨床患者來(lái)說(shuō)打擊很大，患者通常精神壓力大，手術(shù)成敗關(guān)系到住院時(shí)間、費(fèi)用及回歸社會(huì)后的勞動(dòng)能力等。術(shù)前耐心、細(xì)致、積極地引導(dǎo)和溝通顯得尤為重要，向患者詳盡介紹手術(shù)經(jīng)過(guò)，既可展示既往相近的成功病例，更增強(qiáng)患者手術(shù)信心，積極配合醫(yī)療及護(hù)理。

積極完善術(shù)前準(zhǔn)備：完善的手術(shù)評(píng)估需要對(duì)重要組織器官功能進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)，年齡大或有吸煙史者加做肺通氣功能檢查，系統(tǒng)全面地評(píng)估此次手術(shù)耐受程度，必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診協(xié)助診治及評(píng)估手術(shù)耐受情況。高血壓、糖尿病患者，積極控制血糖、血壓直至手術(shù)當(dāng)日。近期有咳嗽、咳痰及喘息患者，予霧化吸入祛痰平喘或針對(duì)病因積極治療。對(duì)皮瓣供區(qū)，查看皮膚有無(wú)局部破口、皮疹等，為進(jìn)一步明確股前外側(cè)皮瓣血供有無(wú)變異，術(shù)前可行下肢動(dòng)脈CT檢查或造影檢查，讓術(shù)者對(duì)供區(qū)局部穿支血管走行更加準(zhǔn)確地把握。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

一般常規(guī)護(hù)理：游離分葉穿支皮瓣移植修復(fù)手部復(fù)雜創(chuàng)面術(shù)后，相對(duì)臥床、絕對(duì)制動(dòng)，保持病房安靜、禁煙。予楔形墊支撐抬高患肢，減輕局部腫脹，皮瓣局部應(yīng)用60 W白熾燈距離皮瓣30～40 cm持續(xù)照射保溫，防止移植皮瓣蒂部受壓。持續(xù)低流量吸氧促進(jìn)新生血管建立，常規(guī)抗凝、抗感染、抗痙攣治療。維持循環(huán)穩(wěn)定，保證血容量充足，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、記錄生命體征變化及術(shù)區(qū)引流情況直至病情平穩(wěn)。

術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)情況：皮膚顏色正常為紅潤(rùn)，轉(zhuǎn)為蒼白表示動(dòng)脈缺血，轉(zhuǎn)暗紅繼而暗紫色則為靜脈回流受限表現(xiàn)[3]。動(dòng)脈痙攣?zhàn)钤绫憩F(xiàn)為灰白，若逐漸變?yōu)樯n白提示出現(xiàn)了動(dòng)脈栓塞，需及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理；皮瓣溫度的變化是反映皮瓣血管床內(nèi)血液循環(huán)的重要指標(biāo)，需動(dòng)態(tài)觀測(cè)，溫差大于2℃提示動(dòng)脈血流不暢，突降3℃或以上提示動(dòng)脈栓塞；皮瓣組織張力一般在吻合通血后飽滿而有彈性，供血不足時(shí)，觸之有塌陷感，組織張力低；靜脈回流不暢時(shí)皮紋消失，組織張力高；毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：輕壓皮瓣后根據(jù)充盈時(shí)間的快慢來(lái)判斷血液循環(huán)情況，充盈時(shí)間正常為1～2 s，過(guò)快表示靜脈回流不好，過(guò)慢表示動(dòng)脈供血不足。

以上各種判斷皮瓣血運(yùn)方法和指標(biāo)都需要?jiǎng)討B(tài)觀測(cè)，綜合判斷。夜間溫度低，患者深眠狀態(tài)，肢體不易控制，皮瓣易受壓，血管危象的風(fēng)險(xiǎn)較白天增加，夜間巡視，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理。

術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察皮瓣區(qū)引流后周圍敷料滲濕情況，滲濕明顯時(shí)及時(shí)更換敷料，并記錄供瓣區(qū)引流球引流量。術(shù)后若無(wú)活動(dòng)性出血，24～48 h拔除引流皮片；供區(qū)引流球24 h引流量少于15 mL予拔除。術(shù)后2周視傷口愈合情況拆除術(shù)區(qū)縫線。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥的處理

⑴皮瓣血供障礙。究其原因主要有全身性和皮瓣局部性兩類，吸煙和糖尿病為最常見的全身性因素；游離皮瓣局部原因有術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)失誤、術(shù)中操作失誤及術(shù)后處理不當(dāng)?shù)?。若術(shù)后皮瓣出現(xiàn)顏色潮紅、腫脹明顯時(shí)提示靜脈回流障礙，及時(shí)告知醫(yī)師，檢查蒂部是否過(guò)高、受壓及扭曲，并積極處理，同時(shí)可靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL，有助于防止血栓形成，密切觀察2 h若腫脹及皮瓣顏色減輕，則繼續(xù)上述處理直至皮瓣色澤恢復(fù)正常。若經(jīng)上述處理后腫脹及皮瓣顏色無(wú)減輕跡象，甚至出現(xiàn)了張力性水皰，則應(yīng)送入手術(shù)室進(jìn)行血管探查術(shù)，必要時(shí)重新吻合靜脈血管[4-5]。若游離皮瓣術(shù)后出現(xiàn)皮瓣顏色蒼白、發(fā)涼，提示動(dòng)脈血供障礙，可予熱敷、抗凝等處理，無(wú)明顯改善需行血管探查術(shù)[6]。

⑵皮瓣血腫形成。主要因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底及患者有出血傾向而術(shù)前未查出導(dǎo)致。游離皮瓣術(shù)中皮瓣血腫形成的預(yù)防大于處理，術(shù)中要徹底止血，可行結(jié)扎或縫扎止血，女性患者避免經(jīng)期手術(shù)，有出血傾向患者在術(shù)前應(yīng)予以糾正，縫合時(shí)避免遺留死腔，術(shù)后放置引流[7]。術(shù)后若出現(xiàn)皮瓣局部腫脹明顯伴疼痛難忍甚至皮下瘀血等，應(yīng)考慮血腫形成可能，及時(shí)告知醫(yī)師，可在無(wú)菌條件下拆除數(shù)針縫線仔細(xì)檢查，清除血腫、結(jié)扎出血點(diǎn)、放置引流并縫合傷口。

⑶皮瓣感染。出現(xiàn)原因主要有炎性反應(yīng)重、組織抵抗力低下、存在局部感染灶、合并糖尿病或無(wú)菌術(shù)不嚴(yán)格等[8]。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)皮瓣局部出現(xiàn)紅、腫、皮溫高等癥狀，可考慮皮瓣感染，應(yīng)抽血查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，加強(qiáng)局部換藥引流，配合全身抗生素應(yīng)用，必要時(shí)拆除部分縫線，伴膿腫形成者應(yīng)及時(shí)切開排膿。此外，術(shù)后皮瓣撕脫也偶有發(fā)生，需在護(hù)理過(guò)程中仔細(xì)而全面的觀察，凡皮瓣撕脫應(yīng)立即改變患肢位置，將皮瓣置于無(wú)張力并蓋于創(chuàng)面處，裂口應(yīng)無(wú)菌條件下再次無(wú)張力縫合。如皮瓣撕脫已無(wú)法彌補(bǔ)，只能更換其他方式修復(fù)創(chuàng)面。

⑷皮瓣供區(qū)并發(fā)癥。術(shù)后股前外側(cè)分葉穿支皮瓣供區(qū)發(fā)生傷口感染、瘢痕增生等，應(yīng)加強(qiáng)局部換藥，為傷口恢復(fù)創(chuàng)造良好局部條件，瘢痕增生者可用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，亦可聯(lián)合應(yīng)用硅酮凝膠，以減少瘢痕增生。

2 結(jié)果

術(shù)后11例共24葉皮瓣全部成活，除一葉皮瓣因局部縫線張力過(guò)大發(fā)生靜脈危象，經(jīng)拆除局部縫線換藥愈合外，其余皮瓣均一期愈合并獲隨訪。隨訪時(shí)間3～21個(gè)月，平均12個(gè)月，皮瓣顏色、外形及質(zhì)地良好。所有隨訪患者對(duì)修復(fù)后的手部功能及外形滿意。

3 討論

游離皮瓣的術(shù)后觀察及并發(fā)癥的有效處理對(duì)創(chuàng)面修復(fù)療效至關(guān)重要，及時(shí)而準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行合理處理，可以減少游離分葉穿支皮瓣術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高創(chuàng)面修復(fù)治療，減少患者痛苦，節(jié)省醫(yī)療資源。

股前外側(cè)分葉穿支皮瓣切取后，需根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，自由拼接覆蓋創(chuàng)面，分葉皮瓣穿支蒂之間不能相互纏繞或折疊，護(hù)理重點(diǎn)是對(duì)各分葉皮瓣顏色、皮瓣溫度、組織張力及毛細(xì)血管充盈時(shí)間進(jìn)行判斷。若發(fā)現(xiàn)其中一瓣血運(yùn)良好而另一瓣血運(yùn)差甚至蒼白時(shí)，可能是因?yàn)榱硪话暄艿俨渴軌夯蛘哒郫B所致，而與吻合質(zhì)量無(wú)太大關(guān)系。同時(shí)也不能忽視基本生命體征及血容量的觀察和評(píng)估，這要求我們醫(yī)護(hù)人員擁有扎實(shí)的基本技能、廣博的皮瓣?？浦R(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及敏銳的洞察能力，做到全面觀察，重點(diǎn)突出，準(zhǔn)確判斷，綜合分析，及時(shí)告知，果斷處置。