張慧霞

（山西省晉城市人民醫(yī)院 血液透析室，山西 晉城）

0 引言

血液透析是慢性腎衰竭患者的主要治療手段之一，雖然近年來透析設(shè)備的不斷更新和層出不窮的新的治療方法的不斷出現(xiàn)應(yīng)用于臨床[1]。但血液透析患者隨著透齡的不斷增加以及部分患者經(jīng)濟(jì)條件限制和營養(yǎng)不均衡等導(dǎo)致透析的充分性降低，幾乎均并發(fā)腎性骨病，容易導(dǎo)致骨折。老年透析患者更易發(fā)生。老年患者骨折后長期臥床容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如運(yùn)動(dòng)下降、褥瘡等，降低了老年人的生活質(zhì)量。因此護(hù)理中必須對以往實(shí)施的常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行改進(jìn)，針對存在的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)因素落實(shí)相應(yīng)的防范措施，減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，本次研究重點(diǎn)是探討透析透析患者存在的骨折風(fēng)險(xiǎn)因素和護(hù)理干預(yù)、安全防范措施，具體分析如下。

1 臨床資料

從2009～2018年我科室共發(fā)生4例骨折患者。

（1）原**，男，76歲，診斷：左股骨干骨折：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；腎性貧血；腎性高血壓。患者為一周三次老年透析患者，每周2、4、6下午透析。每月一次血液透析濾過。不做血液灌流。患者2014年5月下旬在醫(yī)院透析第2天下午在去地勞動(dòng)的過程中，不小心沒站穩(wěn)突然摔倒，當(dāng)時(shí)左腿不能抬起，由于身邊沒有家屬，因此患者自己就拖著左腿回家了。在家屬的陪伴下到醫(yī)院就診。拍X線確診為：左股骨干骨折?；?yàn)結(jié)果顯示低鈣高磷高PTH；輕度貧血，重度骨質(zhì)疏松癥。其余未見異常。立即住院給予左股骨干復(fù)位固定手術(shù)治療。術(shù)后制動(dòng)1個(gè)月。患者恢復(fù)良好。4個(gè)月后可以拄拐走路。

（2）宋**，女77歲，診斷：股骨頸骨折；慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；重度骨質(zhì)疏松癥；腎性貧血；腎性高血壓。患者為1周3次老年透析患者，每周1、3、5上午透析。不做血液透析濾過和血液灌流治療。患者于2017年在自家炕上坐著，起來去拿東西的過程中，突然頭暈導(dǎo)致摔倒。家屬立即將患者送到醫(yī)院就診。拍X線確診為：右股骨頸骨折?；?yàn)結(jié)果顯示低鈣高磷高PTH；輕度貧血，重度骨質(zhì)疏松癥。其余未見異常。立即住院給予了手術(shù)治療及CRRT規(guī)律治療。CRRT治療兩次后患者在骨科突發(fā)意識障礙搶救無效死亡。

（3）李**，男，65歲。診斷：腰椎壓縮性骨裂；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；重度骨質(zhì)疏松癥；慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；血液透析相關(guān)性低血壓；腦梗死?；颊邽?周3次老年透析患者，每周2、4、6上午透析。每月1次血液透析濾過，由于血壓太低不血液灌流?；颊?018年7月上旬在家中坐在沙發(fā)上看電視，去茶幾上拿東西時(shí)臀部離開了沙發(fā)，中心不穩(wěn)坐到了地下。當(dāng)時(shí)患者腰部疼痛不適，到急診科就診。全身做了全面檢查。診斷：腰椎壓縮性骨裂。當(dāng)時(shí)沒有住院，給予保守治療。后期患者恢復(fù)良好，沒有引起其他并發(fā)癥。由于患者有腦梗，左半身癱瘓影響運(yùn)動(dòng)，翻身靠家屬，不能主動(dòng)完成，半年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，但是患者沒有不適主訴。仍然保守治療加強(qiáng)營養(yǎng)。

（4）董晉康，男，18歲，診斷：肱骨骨折；慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；中度骨質(zhì)疏松癥；透析相關(guān)性低血壓；腎性貧血?；颊呤?周2次透析患者，透齡9年，由于經(jīng)濟(jì)條件所限透析頻率低，沒有做透析濾過和血液灌流治療，營養(yǎng)不均衡?；颊哂?016年10月下旬下雨天由于雨天路滑在路上行走的過程中有一輛車從他身邊快速通過的時(shí)候他進(jìn)行了閃躲，由于沒有站穩(wěn)導(dǎo)致摔倒。在家屬的陪伴下到急診就診。進(jìn)行了全面的檢查，確診肱骨骨折后住院手術(shù)治療。

4例患者均是在院外活動(dòng)不慎導(dǎo)致的院外骨折。老年患者占75%，青年占25%。

2 骨折原因分析

（1）繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)是繼發(fā)于慢性腎功能衰竭本身和長期接受透析治療所致的甲狀旁腺亢進(jìn)所產(chǎn)生的一組綜合征。臨床上可出現(xiàn)神經(jīng)、消化、心血管和骨骼等系統(tǒng)的病變。而其中腎性骨病幾乎累及到每個(gè)終末期腎衰竭患者，嚴(yán)重影響長期透析患者的重點(diǎn)。透析患者易發(fā)生骨折主要與各種因素造成骨質(zhì)病理性改變、骨抵御外力損傷的能力下降有關(guān)。造成透析患者骨抵御外力損傷的能力下降因素包括性別、年齡、透析年限、甲狀旁腺素升高等，這與國外的報(bào)道相一致。

（2）老年患者跌倒占比率較高的原因與老年患者的自身因素有關(guān)。

①骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松癥是一種影響全身骨骼的疾病，表現(xiàn)為骨頭變薄脆，像海綿一樣疏松多孔，容易折斷。骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致骨折，以髖部、脊柱、手腕等部位骨折多見。這些部位的骨折會導(dǎo)致患者殘疾和失去生活自理的能力甚至死亡。加之老年人戶外活動(dòng)少，紫外線照射不足，幫助鈣質(zhì)吸收的活性維生素D轉(zhuǎn)化減少，引起鈣吸收不良，加重骨質(zhì)疏松過程，導(dǎo)致骨骼強(qiáng)度下降。

②老年人患病后反應(yīng)遲鈍：60歲以上老年人隨著年齡增長視力聽力逐漸減弱、反應(yīng)能力下降，應(yīng)急能力不足，在遇到外來的刺激做不出最好的應(yīng)答是造成老年人跌倒摔傷、扭傷、骨折的危險(xiǎn)因素[3]。

③環(huán)境因素：a.社會環(huán)境：城市使老年人活動(dòng)空間減少，長期在室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，缺乏肌肉鍛煉和和外界的交流。子女工作忙陪伴少導(dǎo)致老年人身邊缺少照料，容易使老年人摔傷、扭傷造成骨折的概率增加。b.居住環(huán)境：現(xiàn)在樓層的逐漸增高，老年人上下樓不方便。地面過于光滑或凹凸不平。鞋底太滑、光線不足、室內(nèi)家具擺放不合理、臺階樓梯障礙，公共安全設(shè)施缺乏。

④飲食因素：大部分老年人的飲食結(jié)構(gòu)比較單一，營養(yǎng)不均衡，缺乏足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，加上透析治療時(shí)丟失一部分的蛋白質(zhì)和微量元素，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，骨量降低。

⑤透析因素：透析患者不僅要清除小分子毒素，還要清除中大分子毒素，由于患者經(jīng)濟(jì)條件限制導(dǎo)致透析頻率不夠和透析的充分性下降，繼發(fā)了甲狀旁腺亢進(jìn)引起低鈣高磷，骨質(zhì)疏松、腎性貧血等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 跌倒評估

運(yùn)用《跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表》全面評估，全面評估透析患者發(fā)生跌倒的可能原因，采取有效的針對性的護(hù)理干預(yù)，盡可能避免跌倒或減少跌倒的發(fā)生。例如定期擦拭地面保持干爽、破損不平的地面及時(shí)修補(bǔ)、協(xié)助大小便、患者身邊有陪護(hù)，床的高度要適中等。

3.2 加強(qiáng)健康保健知識的宣傳

向患者及家屬介紹預(yù)防跌倒的重要性。讓患者和家屬一起陪護(hù)醫(yī)護(hù)做好預(yù)防跌倒這項(xiàng)工作。

3.3 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防骨質(zhì)疏松

老年透析患者發(fā)生骨折，關(guān)鍵在于預(yù)防。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，做到高鈣低磷低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白。高維生素、低脂低鈉、低水分。重視飲食的質(zhì)量，減少飲食的量，避免單一飲食結(jié)構(gòu)。

3.4 藥物預(yù)防

在給予飲食治療的同時(shí)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物，治療繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，降低PTH，減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。降低腎性骨病的發(fā)生率。

3.5 適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)

老年透析患者伴有多種疾病，患者常感頭暈、全身乏力，腿軟而不愿意多活動(dòng)。做好患者心理護(hù)理鼓勵(lì)患者做力所能及的運(yùn)活動(dòng)，根據(jù)自身的興趣愛好和條件，選擇適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如慢走、散步、打太極等。

3.6 創(chuàng)建適合老年人的生活環(huán)境

老年患者護(hù)士在健康宣教的工作中，應(yīng)加大對患者和家屬的健康教育力度，不僅對老年患者進(jìn)行健康宣教，還應(yīng)該對患者的家屬進(jìn)行健康宣教。向患者和家屬講解造成骨折給個(gè)人、家庭和社會構(gòu)造成的危害。幫助老年人消除和減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防骨折的發(fā)生[6]。讓每一位社會成員都來關(guān)注老年透析患者的健康。給老年患者提供適合老年人的居住環(huán)境，要做到地面干燥平坦、無污染無噪音、安靜、陽光充足、并且能滿足老年人與外界交往的方便。室內(nèi)溫度適宜、溫度流通，屋內(nèi)結(jié)構(gòu)設(shè)置要方便與老人。

3.7 心理護(hù)理

血液透析患者由于和社會脫節(jié)患者情緒不穩(wěn)定，較為悲觀，護(hù)理人員應(yīng)該做好患者的心理護(hù)理，讓患者對自己的病情有一個(gè)正確的認(rèn)識。要參加適量的活動(dòng)，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，積極配合醫(yī)護(hù)進(jìn)行治療。避免抵觸心理。

綜上所述，患者跌倒已成為重要的醫(yī)療隱患及醫(yī)療糾紛之一，不僅影響患者本人的生活質(zhì)量，同時(shí)又給家庭和社會增加了負(fù)擔(dān)。透析患者存在跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)，尤其在透析結(jié)束后回家途中無家屬陪護(hù)的情況下更易發(fā)生跌倒。跌倒雖然屬于突發(fā)事件，但能預(yù)先提示和防范。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該通過多種途徑開展健康教育，積極采取各種干預(yù)措施，加強(qiáng)對患者的管理，預(yù)防骨折的發(fā)生，提高透析患者的生活質(zhì)量，減少致殘率和死亡率。