蔣琳琳 羅林

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院麻醉科，成都610041

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲減），是由甲狀腺激素缺乏或生理效應(yīng)不足導(dǎo)致的全身代謝減低的內(nèi)分泌疾病。本病通常起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，甚至部分患者無(wú)癥狀，給診斷帶來(lái)很大困難。有文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道，甲減可被誤診為貧血、垂體腫瘤、心肌炎、心包積液、肌無(wú)力、他汀類(lèi)藥物不耐受、糖尿病神經(jīng)病變等。未經(jīng)診斷或甲減控制欠佳的患者行外科大手術(shù)，有可能誘發(fā)致命性的黏液性水腫昏迷[4]。本文報(bào)道1例術(shù)前無(wú)癥狀，術(shù)后以頜面部腫脹、呼吸道阻塞、貧血及雙足水腫為主要臨床表現(xiàn)的甲減病例。并結(jié)合文獻(xiàn)討論甲減的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，目的在于盡可能避免甲減的誤診漏診。

1 病例報(bào)告

患者，女，26歲，2019年2月因“自覺(jué)咬合不佳4年余”收入院。臨床診斷：上頜后縮、顱骨鎖骨發(fā)育不全綜合征。患者既往健康，否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。入院體重52 kg，血壓15.0/10.6 kPa，心率74次·分-1，體溫36.5℃。術(shù)前檢查血紅蛋白113 g·L-1，肌酸激酶、乳酸脫氫酶、甘油三酯及膽固醇輕度升高。心電圖提示：心房顫動(dòng)，ST-T改變，心室率66次·分-1。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，患者于全身麻醉下行雙側(cè)上頜骨LefortⅠ型骨切開(kāi)旋轉(zhuǎn)擺正前徙術(shù)。患者術(shù)中為竇性心律，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時(shí)105 min，失血量約200 mL。術(shù)后第1天，患者頜面部腫脹，考慮為手術(shù)創(chuàng)傷所致，予地塞米松和七葉皂苷鈉注射液治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后第4天，患者訴咽喉部異物感伴輕度呼吸不暢。查體：頜面部及頦下明顯腫脹，雙足非凹陷性水腫。術(shù)后第5天，患者進(jìn)食欠佳，血常規(guī)示血紅蛋白69 g·L-1?；颊咝g(shù)后引流物為淡血性液體，量少，且無(wú)嘔血黑便等癥狀，貧血原因不明。術(shù)后第6天，患者出現(xiàn)鼻塞及睡眠憋醒。查體見(jiàn)口咽腔狹窄，頜面部腫脹未見(jiàn)明顯加重。會(huì)診考慮多系創(chuàng)面腫脹所致，下肢靜脈血栓待排。術(shù)后第7天，行彩超示下肢靜脈未見(jiàn)異常，左腎輕度積水，血紅蛋白71 g·L-1。術(shù)后第8天，甲狀腺功能檢查示：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）＞100.0 mIU·L-1，三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）0.770 nmol·L-1，甲狀腺素（thyroxine，T4）24.16 nmol·L-1，游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）1.69 pmol·L-1，游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）2.77 pmol·L-1，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體＞600.0 IU·ml-1。內(nèi)分泌科會(huì)診再次詢問(wèn)病史，患者平素?zé)o怕冷、乏力、毛發(fā)脫落等癥狀，診斷考慮甲狀腺功能減退癥，不排除甲狀腺炎恢復(fù)期。予甲狀腺素片治療1周后，上述癥狀緩解，連續(xù)藥物治療8個(gè)月后，患者甲狀腺功能恢復(fù)正常。

2 討論

甲減可分為原發(fā)性甲減、中樞性甲減和周?chē)约诇p，其中原發(fā)性甲減臨床上最常見(jiàn)。按甲狀腺功能減低的程度，可分為臨床甲減和亞臨床甲減。

2.1 流行病學(xué)

甲減可發(fā)生于各年齡段人群，尤以女性及老年人多見(jiàn)。我國(guó)亞臨床及臨床甲減分別占比16.7%和1.1%[5]。碘作為甲狀腺激素合成的重要原料，過(guò)量或缺乏都可能導(dǎo)致甲狀腺功能異常。碘缺乏和自身免疫性疾病是原發(fā)性甲減的主要病因。其他危險(xiǎn)因素包括遺傳、女性、某些綜合征（Down綜合征等）、某些藥物（胺碘達(dá)隆、鋰等）、硒缺乏[6]。值得注意的是碘缺乏、碘過(guò)量或碘缺乏到充足的轉(zhuǎn)變均可增加甲減的風(fēng)險(xiǎn)，而吸煙、飲酒卻能降低其風(fēng)險(xiǎn)。目前缺乏有效的措施預(yù)防甲減的發(fā)生，但早發(fā)現(xiàn)、早治療可以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。

2.2 臨床表現(xiàn)

甲減的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常見(jiàn)癥狀包括：怕冷、乏力等全身低代謝的癥狀；記憶力減退、情緒障礙等精神神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀；食欲減退、腹脹等消化系統(tǒng)的癥狀；心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、傳導(dǎo)阻滯等心血管系統(tǒng)的癥狀；正細(xì)胞正色素性貧血等血液系統(tǒng)癥狀。上呼吸道水腫時(shí)可致打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停等癥狀。黏液性水腫昏迷是甲減的重癥狀態(tài)，也叫甲減危象，其死亡率高達(dá)40%[8]，可因寒冷、感染、手術(shù)、麻醉等因素誘發(fā)，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷、低體溫、呼吸淺慢、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、心衰及急性腎功能衰竭等。

2.3 診斷

甲減的癥狀不典型，僅通過(guò)臨床癥狀很難診斷，但可以作為篩查甲狀腺功能的依據(jù)。甲減的確診主要依賴于實(shí)驗(yàn)室甲狀腺功能檢查，TSH是診斷原發(fā)性甲減最敏感也是最早期的指標(biāo)。臨床甲減血清TSH升高，F(xiàn)T4及T4降低，病情嚴(yán)重時(shí)可伴有FT3和T3降低。亞臨床甲減血清TSH升高，F(xiàn)T4、T4、FT3、T3正常。甲減患者可伴有脂質(zhì)代謝異常，表現(xiàn)為總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇升高。血生化檢查中常見(jiàn)肌酸激酶、乳酸脫氫酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。

2.4 治療

目前甲減主要采用激素替代治療，而左甲狀腺素單用依然是標(biāo)準(zhǔn)治療方案[9]。甲減的治療目標(biāo)是癥狀和體征消失，血清TSH恢復(fù)正常。左甲狀腺素的起始劑量根據(jù)患者的年齡、合并癥及特定狀態(tài)確定，一般體格健康的成年人按標(biāo)準(zhǔn)體重1.5～1.8μg·kg-1·d-1，老年人尤其是有多種合并癥患者建議12～25μg·d-1，妊娠時(shí)替代劑量需增加30%，并依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果逐漸調(diào)整劑量[10]。初始治療開(kāi)始后每隔4～12周復(fù)查T(mén)SH，之后間隔半年，狀態(tài)穩(wěn)定后，可以1年復(fù)查1次。

本病例中，顱骨鎖骨發(fā)育不全綜合征是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳疾病，病變累及全身骨骼系統(tǒng)，尤以顱骨、鎖骨及牙齒異常為主。Chen等[11]曾報(bào)道1個(gè)病例，該患兒出生幾天后即查見(jiàn)先天性甲減和新生兒高膽紅素血癥，4歲時(shí)診斷顱骨鎖骨發(fā)育不全綜合征，其查閱相關(guān)資料后認(rèn)為甲減與隨后發(fā)生的顱骨鎖骨發(fā)育不全綜合征并無(wú)關(guān)聯(lián)。目前該綜合征的病例資料較少，未發(fā)現(xiàn)證據(jù)支持二者的相關(guān)性。本例患者系年輕女性，術(shù)前無(wú)黏液性水腫、怕冷乏力、脫發(fā)等癥狀，無(wú)甲狀腺疾病和手術(shù)史。術(shù)前檢查示：心房顫動(dòng)，肌酸激酶、乳酸脫氫酶、甘油三酯、膽固醇輕度升高。由于以上變化可由除甲減之外的多種因素造成且不構(gòu)成手術(shù)及麻醉禁忌，所以針對(duì)本例患者，并未在術(shù)前進(jìn)一步尋找原因，這也是本例患者圍術(shù)期處理過(guò)程中的不足之處。本病例的另一個(gè)特殊之處在于，黏液性水腫、貧血、呼吸道阻塞等癥狀集中出現(xiàn)于術(shù)后階段，與手術(shù)創(chuàng)傷所致的頜面部水腫高峰期有所重疊，給頜面外科醫(yī)生對(duì)術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀原因的判斷造成了極大的干擾。該病例圍術(shù)期失血少，術(shù)后亦無(wú)消化道出血等情況，無(wú)法從失血的角度解釋術(shù)后出現(xiàn)的重度貧血。通過(guò)尋找貧血及下肢水腫的原因，在多次多學(xué)科會(huì)診的努力下，最終得以明確診斷。目前甲狀腺功能檢查并不是術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，甲減的發(fā)現(xiàn)依賴于臨床醫(yī)生以病史和臨床表現(xiàn)為依據(jù)有針對(duì)性地篩查甲狀腺功能。因此頜面外科醫(yī)生在接診患者時(shí)，除了關(guān)注本專(zhuān)業(yè)疾病外，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者的全身情況，對(duì)于下述情況建議檢查甲狀腺功能。1）可能引起甲狀腺功能異常的疾?。杭谞钕偌膊〖易迨?、自身免疫疾病、貧血、染色體異常、頸部放療史、甲狀腺手術(shù)史、高催乳素血癥等；2）各種可能導(dǎo)致甲狀腺功能障礙的藥物：胺碘酮、鋰、酪氨酸激酶抑制劑、干擾素-α、白細(xì)胞介素-2等[12]。對(duì)于入院前已診斷甲減的患者，應(yīng)明確激素替代治療方案及目前的甲狀腺功能狀態(tài)，確保擇期手術(shù)前甲狀腺功能正常。需要注意的是合并心絞痛或冠狀動(dòng)脈疾病需要做冠脈旁路移植、支架及血管成形術(shù)的甲減患者，術(shù)前甲狀腺激素替代治療可能由于心肌需氧量增加而加重局部心肌缺血[13]。麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致甲減病情惡化，患者術(shù)后可能出現(xiàn)譫妄、腸梗阻及不伴有發(fā)熱的感染等。心血管系統(tǒng)常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩、收縮壓下降、舒張壓升高及血容量減少；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為上呼吸道梗阻；其他癥狀包括貧血、腎功能損傷、血脂升高及低鈉血癥等。以上這些癥狀臨床上便于觀察，有助于頜面外科醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后甲減。甲減一經(jīng)確診，應(yīng)立即聯(lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療。上呼吸道梗阻可放置鼻咽通氣道，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣。積極補(bǔ)充糖鹽水，在此基礎(chǔ)上配合血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。一旦發(fā)現(xiàn)黏液性水腫昏迷，建議立即轉(zhuǎn)往重癥監(jiān)護(hù)室治療。綜上所述，甲減尤其是無(wú)癥狀甲減診斷難度大，未經(jīng)治療的甲減患者行外科手術(shù)可能造成嚴(yán)重的后果，必須引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。