陳益燕 Siras Prasad Pradan 楊錦波

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，成都610041

根管治療是根尖周病治療的首要選擇，然而當(dāng)患牙不適合根管治療，如患牙有無法取出的分離器械、根管過度充填物、樁冠修復(fù)體、重度根管解剖變異或鈣化、根管再治療失敗等，則根尖手術(shù)是最后的治療方案。近年來，隨著顯微根尖外科的發(fā)展，根尖手術(shù)逐漸發(fā)展為牙髓顯微外科。顯微根尖手術(shù)由賓夕法尼亞大學(xué)牙學(xué)院Kim教授創(chuàng)立，并在臨床上得到了廣泛使用。放大照明設(shè)備、顯微器械、超聲倒預(yù)備器械、錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）以及新型根尖倒充填材料的廣泛應(yīng)用，使顯微根尖手術(shù)的成功率可達(dá)到90%[1-3]。影響根尖顯微手術(shù)預(yù)后的因素很多，目前的研究主要集中在患者性別、年齡、牙位分布、病損大小、組織病理學(xué)分類、倒充填材料等方面，但這些研究的結(jié)果尚存在一定的爭議。

國內(nèi)外對顯微根尖手術(shù)病例的分類多數(shù)是遵循Kim和Kratchman等的分類方法[4]，根據(jù)此方法將顯微根尖手術(shù)病例分為A、B、C、D、E、F類，學(xué)者已逐漸意識到此分類對手術(shù)預(yù)后的判斷更加精準(zhǔn)，但此分類下不同類型根尖病損顯微根尖手術(shù)病例的成功率如何，目前尚無相關(guān)的研究?；诖?，本研究對302例顯微根尖手術(shù)病例（回訪時間至少為1年）進(jìn)行回顧性分析，探討牙位、根充質(zhì)量、是否根尖再手術(shù)、病損類型等因素對顯微根尖手術(shù)預(yù)后的影響，評估Kim and Kratchman顯微根尖手術(shù)病例分類對療效判斷的價值，為臨床上顯微根尖手術(shù)病例的選擇及制定治療方案提供參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 病例來源和篩選

收集并整理2014年1月—2018年5月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科完成的顯微根尖手術(shù)患者及患牙的臨床資料及影像資料。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)如下（必須滿足下列所有要求）：患者的一般資料、患牙的病史、臨床資料、影像學(xué)資料、治療過程、隨訪過程（回訪時間至少為1年）等均有準(zhǔn)確、完善、詳細(xì)的病歷記錄；術(shù)前影像資料除了根尖片外，還必須有CBCT檢查。病例的排除標(biāo)準(zhǔn)（滿足任一條件均被排除）：患者有糖尿病等影響骨質(zhì)愈合的系統(tǒng)性疾病；明顯的牙根縱折。排除失訪及失聯(lián)患者后，記錄可獲得隨訪患牙數(shù)量即為本研究的研究對象。

1.2 患者資料收集及顯微根尖手術(shù)病例分類

由2名牙體牙髓?？蒲芯可餐M成評價小組，并均通過影像讀片標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。記錄患者的一般資料、臨床及影像資料，對記錄結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗以及自身重復(fù)性驗證，直至Kappa值均為90%，顯示結(jié)果為完全可靠。

根據(jù)Kim和Kratchman顯微根尖手術(shù)病例分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，對納入的病例進(jìn)行分類，將其分為A、B、C、D、E、F類。其中，A類為無根尖周病變，臨床癥狀是手術(shù)的唯一原因；B類為有小的根尖周病變，在根尖1/4內(nèi)；C類為有大的根尖周病變，冠向延伸，但沒有牙周袋及松動；D類為與C類近似，但有窄的牙周袋；E類為有深的牙周袋與根尖病損相通，但沒有明顯的根折及松動；F類為有根尖病損，頰側(cè)骨壁完全缺失，但不松動。

1.3 顯微根尖手術(shù)的方法

所有病例均在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科顯微診室由同一醫(yī)生完成。

手術(shù)過程見圖1。1）術(shù)前通過CBCT檢查，準(zhǔn)確地顯示根尖周病損所在的位置，制定治療方案，確定手術(shù)路徑。2）0.1%的洗必泰含漱1 min；使用4%阿替卡因進(jìn)行局部麻醉，顯微手術(shù)刀片切開，B&L微創(chuàng)器械翻開全厚瓣，反角手機(jī)（ImpactAir45，Kerr公司）配合Lindemann高速去骨鉆針進(jìn)行骨開窗，根尖刮治，組織活檢、止血、截根3 mm，超聲根尖倒預(yù)備3 mm，預(yù)備窩洞干燥，MTA倒充填。對于骨質(zhì)缺損較大者（根尖暗影＞8 mm；或頰舌側(cè)骨壁缺損大于5 mm；或頰舌側(cè)均有骨壁缺損）同期進(jìn)行引導(dǎo)組織再生（guide tissue regeneration，GTR）聯(lián)合植骨術(shù)。前牙6-0縫線、后牙5-0縫線（proline，強(qiáng)生公司）進(jìn)行瓣的縫合。

圖1 顯微根尖手術(shù)Fig 1 Endodontic microsurgery

1.4 術(shù)后療效評價

根據(jù)臨床檢查及影像檢查結(jié)果，評價顯微根尖手術(shù)術(shù)后1年的療效。

未行GTR聯(lián)合植骨術(shù)病例的療效評價標(biāo)準(zhǔn)：1）痊愈：影像檢查顯示暗影完全消失或者基本消失，無任何臨床癥狀和體征；2）不確定：影像檢查暗影較術(shù)前相比稍縮小，不存在臨床癥狀或體征；3）未痊愈：影像檢查暗影未減小甚至增大，或者存在臨床癥狀或體征。將痊愈定為治療成功，不確定及未痊愈定為治療失敗[5]。

GTR聯(lián)合植骨術(shù)病例的療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下。1）成功：植骨界面形成良好，出現(xiàn)正常骨小梁影像，與周圍骨質(zhì)無明顯區(qū)分，并且無臨床癥狀或體征；2）失?。褐补菂^(qū)域未見正常骨小梁結(jié)構(gòu)，界面出現(xiàn)明顯透射影，或者存在臨床癥狀或體征。

1.5 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理。采用卡方檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計，分析病損類型、根管充填質(zhì)量（充填長度和充填致密度）、牙位、根尖再手術(shù)等對顯微根尖手術(shù)療效的影響。定義P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，并根據(jù)數(shù)據(jù)對P值進(jìn)行校準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，初步納入316例患者，14例失聯(lián)，最后納入研究302例患者（400顆患牙）。其中，男103例143顆患牙，女199例257顆患牙；年齡12～75歲。牙位分布見表1。

表1 牙位分布Tab 1 Tooth position

2.2 顯微根尖手術(shù)的療效及影響因素

400顆患牙中，377顆（94.25%）治療成功，23顆（5.75%）治療失敗。顯微根尖手術(shù)的成功率為94.25%。失敗原因主要為根折、深牙周袋、慢性根尖周炎、牙根外吸收、殘根后期無法再修復(fù)等。

不同病損類型、牙位、根充質(zhì)量、是否再次根尖手術(shù)對顯微根尖手術(shù)療效的影響結(jié)果見表2。統(tǒng)計分析表明，1）不同病損類型顯微根尖手術(shù)療效的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，B、C類病例的顯微根尖手術(shù)療效優(yōu)于D、E、F類病例（P＜0.05），其他兩兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2）不同根管充填長度和充填致密度下顯微根尖手術(shù)療效的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即根管充填質(zhì)量對顯微根尖手術(shù)的療效無明顯影響。3）不同牙位顯微根尖手術(shù)療效的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；前后牙位、上下頜牙位顯微根尖手術(shù)療效的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（前后牙位，χ2=30.618，P=0.000；上下頜牙位，χ2=9.611，P=0.002），前牙的療效優(yōu)于后牙，上頜牙的療效優(yōu)于下頜牙。在所有牙位中，下頜磨牙顯微根尖手術(shù)的成功率最低（68.75%）；4）根尖再手術(shù)對顯微根尖手術(shù)的療效無明顯影響（P＞0.05）。

表2 各因素對顯微根尖手術(shù)療效的影響Tab 2 Influence of various factors on the effect of microsurgery

3 討論

3.1 CBCT檢查有助于根尖病損的診斷及治療計劃的制定

X線根尖片雖可大致判斷根尖病損的范圍，但是二維的影像無法清晰地顯示可疑患牙是否已經(jīng)受累，CBCT可以提供矢狀位、冠狀位和橫斷面等多平面重建影像，克服了二維圖像中相鄰解剖結(jié)構(gòu)干擾的問題，為牙體牙髓病的診療提供了更準(zhǔn)確更客觀的影像依據(jù)。在對根尖周炎的診斷中，CBCT準(zhǔn)確率達(dá)96%，而傳統(tǒng)根尖周片準(zhǔn)確率為73%，數(shù)字根尖周片準(zhǔn)確率為72%[6]。另外，通過準(zhǔn)確地顯示根尖周病損所在的位置，CBCT能夠輔助治療方案的制定[7]。本研究中，要求納入的所有病例術(shù)前均進(jìn)行CBCT檢查，從而對病損類型的歸類更準(zhǔn)確。同時，CBCT有助于術(shù)前制定完善的治療計劃，明確手術(shù)的入徑，減少去骨量。因此CBCT應(yīng)作為顯微根尖手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查。

3.2 顯微根尖手術(shù)的療效及影響預(yù)后的因素

不同文獻(xiàn)報道的顯微根尖手術(shù)的成功率有所不同，結(jié)果的差異可能與研究的設(shè)計方法、回訪周期、醫(yī)生技術(shù)水平以及所采用的臨床和影像學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)不同等有關(guān)[8-9]。本研究結(jié)果表明，顯微根尖手術(shù)術(shù)后1年的成功率為94.25%。

目前國內(nèi)外已有關(guān)于根尖顯微手術(shù)預(yù)后的一些研究，但這些研究對顯微根尖手術(shù)預(yù)后的影響因素尚存在爭議。本研究進(jìn)一步對顯微根尖手術(shù)預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析，所有納入的病例均由同一醫(yī)生完成手術(shù)，以減少醫(yī)生個人技術(shù)水平對結(jié)果的影響。研究結(jié)果表明，病損類型、牙位對顯微根尖手術(shù)的療效有顯著影響，而根管充填質(zhì)量（充填長度和充填致密度）、根尖再手術(shù)對顯微根尖手術(shù)的療效無影響。

關(guān)于病損類型對根尖顯微手術(shù)療效的影響，本研究結(jié)果表明，病損類型不同，顯微根尖手術(shù)的療效不同；B、C類病例的顯微根尖手術(shù)療效優(yōu)于D、E、F類病例，而其他類型兩兩之間無明顯差異。與B、C類型病例相比，D、E、F類病例在根尖周病變同時合并了牙周問題（牙周牙髓聯(lián)合病變），提示牙周問題對顯微根尖手術(shù)治療的效果有重要影響。牙周牙髓聯(lián)合病變的發(fā)生，多數(shù)是由于解剖學(xué)上牙髓和牙周組織相通，一方出現(xiàn)了病變，在未得到控制的情況下，另一方受其影響也會出現(xiàn)病變，從而造成牙周牙髓聯(lián)合病變。根據(jù)發(fā)病的病因，牙髓牙周聯(lián)合病變可分為三型：1）牙髓根尖周病引起牙周病變；2）牙周病變引起牙髓病變；3）牙周病變與牙髓病變同時并存。牙周牙髓聯(lián)合病變的治療較為復(fù)雜，治療前首先要區(qū)分病情主次，針對病因選擇治療方式。對于牙周起主導(dǎo)因素的類型，應(yīng)首先行牙周治療，待牙周疾病得到控制后再行牙髓治療。研究表明，根尖周病變并伴有牙周問題的牙齒顯微根尖手術(shù)的成功率顯著下降[4,10]，單純牙髓源性顯微根尖手術(shù)與合并有牙周損害的病例相比預(yù)后具有顯著性差異[11]。本研究在合并牙周問題的D～F類病例的顯微手術(shù)中，對頰舌側(cè)骨壁缺損大于5 mm或者頰舌側(cè)均有骨壁缺損的病例同期進(jìn)行了GBR聯(lián)合植骨術(shù)，以膜性材料作為屏障，引導(dǎo)牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，形成牙周組織再生。從本研究結(jié)果中可以看出，有牙周病變的D～F類病例的成功率（62.5%～75%）仍明顯低于無牙周病變的B、C類病例。合并牙周問題病例的治療是目前的一個難題，如何更好地提高其治療成功率是今后努力的方向。

根管充填質(zhì)量是否會影響顯微根尖手術(shù)的效果，筆者也進(jìn)行了相關(guān)研究。顯微根尖手術(shù)的一個環(huán)節(jié)是根尖倒切除，目前關(guān)于根尖需要倒切除多少才能滿足生物學(xué)原理尚無定論。Kim等[12]對根尖解剖研究表明，至少要切除根端3 mm，才能減少98%的根尖分歧和93%的側(cè)支根管。本研究中所有病例均根尖倒切除3 mm，倒預(yù)備3 mm，結(jié)果表明，根管充填質(zhì)量（充填長度和充填致密度）對顯微根尖手術(shù)的療效無明顯影響，這也從一定程度上說明了根尖切除長度以及根尖倒充填長度為3 mm時可以相對完全地切除所有的側(cè)支根管和根尖分歧，從而可以保證顯微根尖手術(shù)具有較好的療效。

牙位分布與顯微根尖手術(shù)預(yù)后的關(guān)系目前也存在爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前牙根尖手術(shù)具有較高的成功率，這可能是由于前牙區(qū)器械更容易進(jìn)入且手術(shù)視野更佳，可獲得更好的根尖封閉性。也有學(xué)者持不同意見，Kreisler等[13]認(rèn)為前磨牙成功率最高，前牙成功率最低。關(guān)于上下頜牙位，Song等[14]認(rèn)為上、下頜牙齒根尖手術(shù)的療效無明顯差異。Pe?arrocha等[15]認(rèn)為上頜的切牙和尖牙的手術(shù)預(yù)后最好，本研究結(jié)果表明，前牙的手術(shù)成功率高于后牙，上頜牙的手術(shù)成功率高于下頜牙。

關(guān)于根尖再手術(shù)對顯微根尖手術(shù)的效果是否有影響，Kreisler等[13]研究表明，顯微手術(shù)第二次治療與初次手術(shù)治療的療效相當(dāng)，不會影響療效。本研究結(jié)果與其相似，提示臨床上如果第一次根尖周手術(shù)治療失敗，仍可考慮再次手術(shù)。

3.3 Kim and Kratchman顯微根尖手術(shù)病例分類對顯微根尖手術(shù)預(yù)后判斷的價值

目前國內(nèi)外對顯微根尖手術(shù)病例的分類多數(shù)是遵循Kim and Kratchman等的分類方法，這種分類方法綜合考慮了根尖周病變及牙周問題，將病變分為A、B、C、D、E、F類。本研究結(jié)果表明，不同病損類型顯微根尖手術(shù)療效的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B、C類的手術(shù)成功率達(dá)到97%以上，而D～F類的手術(shù)成功率只有62.5%～75%。這提示，Kim and Kratchman顯微根尖手術(shù)分類可以幫助醫(yī)生判斷顯微根尖手術(shù)的療效，臨床上在遇到D～F類根尖病損時，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇治療方式，并與患者充分溝通。

綜上，本研究結(jié)果表明，顯微根尖手術(shù)是保留患牙的有效治療方法，具有較好的臨床療效。牙位和病損類型是顯微根尖手術(shù)療效的影響因素。不同牙位的顯微根尖手術(shù)療效存在差異，前牙的療效優(yōu)于后牙，上頜牙的療效優(yōu)于下頜牙。在所有牙位中，下頜磨牙顯微根尖手術(shù)的成功率最低。Kim and Kratchman顯微根尖手術(shù)分類可以幫助預(yù)測顯微根尖手術(shù)的治療效果，B、C類病例顯微根尖手術(shù)治療效果優(yōu)于D、E、F類病例。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。