唐麗娜 劉剛 楊超 沙曉偉 王思宇

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚科，成都610072；2.電子科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，成都611731

嬰幼兒血管瘤是一種常見(jiàn)的皮膚及黏膜部位以血管內(nèi)皮細(xì)胞增生為主的良性腫瘤，一般表現(xiàn)為出生時(shí)或出生后不久局部皮膚或黏膜部位出現(xiàn)紅色或紫色斑點(diǎn)，并逐漸迅速增大、變厚為斑塊或腫塊。研究[1-4]表明，嬰幼兒血管瘤多發(fā)生于出生時(shí)或出生后數(shù)月內(nèi)，發(fā)病率為2.6%～4.5%，男女比例約為1∶3，胎盤(pán)異常、低出生體重以及早產(chǎn)等均為該疾病的危險(xiǎn)因素。根據(jù)腫瘤侵犯深度不同，嬰幼兒血管瘤分為淺表型、深在型及混合型3種類(lèi)型，可發(fā)生于全身各處，其中約有60%發(fā)生于頜面部，嚴(yán)重影響容貌，給患兒及家庭帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)[5]。目前血管瘤治療方法多樣，包括藥物治療、手術(shù)治療、激光治療、物理治療等[6]，淺層X(jué)線是一種物理放療方法，治療過(guò)程短暫且無(wú)明顯痛苦，對(duì)于身體其他系統(tǒng)無(wú)明顯影響，也不會(huì)繼發(fā)損容性瘢痕，故其對(duì)于嬰幼兒頜面部血管瘤治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。四川省人民醫(yī)院皮膚科激光中心近年來(lái)使用低劑量淺層X(jué)線治療嬰幼兒頜面部血管瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

2015年1月—2017年12月期間于四川省人民醫(yī)院皮膚科激光中心使用淺層X(jué)線治療的嬰幼兒頜面部血管瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)符合嬰兒血管瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2）治療時(shí)年齡為1～24月齡；3）血管瘤發(fā)生在頜面部。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）血管瘤發(fā)生在腮腺區(qū)、眼眶內(nèi)或口腔黏膜內(nèi)；2）未完成治療或失訪患者。

將患者既往病例資料進(jìn)行統(tǒng)一整理，收集了包括性別、病程、治療時(shí)月齡、出生時(shí)是否早產(chǎn)或低出生體重、血管瘤部位及類(lèi)型、血管瘤最長(zhǎng)直徑、治療參數(shù)、患者復(fù)診時(shí)或通過(guò)電話隨訪記錄的不良反應(yīng)等信息。

1.2 治療設(shè)備

采用日本東芝STX50-3A淺層X(jué)射線治療機(jī)對(duì)患者進(jìn)行治療。

1.3 治療方法

治療前向患兒家長(zhǎng)說(shuō)明治療目的、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)，拍攝皮損處照片。根據(jù)患兒年齡、血管瘤的類(lèi)型、部位、最長(zhǎng)直徑等因素選用43或50 kV管電壓予局部照射，每次計(jì)量1.25～1.5 Gy，每周1次，照射3次后觀察3個(gè)月，若瘤體消退達(dá)到75%以上，則停止治療；若瘤體未消退或消退程度小于75%甚至繼續(xù)發(fā)展，則在最后1次照射后6個(gè)月繼續(xù)照射1～2次，每次劑量為1.5～2 Gy，每周1次。

1.4 復(fù)查及療效評(píng)價(jià)

所有治療結(jié)束后2周電話隨訪并記錄患兒不良反應(yīng)，治療后12個(gè)月患兒復(fù)診時(shí)在與治療前相同環(huán)境下拍攝治療皮損處照片。根據(jù)患兒治療前后照片評(píng)價(jià)療效，療效標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)[7]。痊愈：瘤體完全消退，或局部?jī)H遺留色素沉著或脫失、少許毛細(xì)血管擴(kuò)張。顯效：瘤體消退≥75%。有效：瘤體消退25%～75%。無(wú)效：瘤體消退≤25%或無(wú)變化。計(jì)算顯效率時(shí)，將痊愈、顯效病例合計(jì)為顯效數(shù)。

1.5 影響因素分析

本研究首先將患者按照不同性別、治療開(kāi)始年齡、出生時(shí)是否早產(chǎn)或低體重、血管瘤部位（面中部/面偏側(cè)）、血管瘤最長(zhǎng)直徑（小于4 cm/大于等于4 cm）、血管瘤類(lèi)型（淺表型、混合型、深在型）進(jìn)行分組，對(duì)治療效果的影響因素進(jìn)行分析。然后將患者按照不同性別、治療開(kāi)始年齡（小于等于12月/大于12月）、出生時(shí)是否早產(chǎn)或低體重、血管瘤部位（面中部/面偏側(cè)）、血管瘤最長(zhǎng)直徑（小于4 cm/大于等于4 cm）、血管瘤類(lèi)型（淺表型、混合型、深在型）進(jìn)行分組，對(duì)治療劑量的影響因素進(jìn)行分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)正態(tài)性采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（范圍）表示。采用秩和檢驗(yàn)比較兩組間的療效分布，不同組間的治療劑量比較，若呈正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用方差分析；若呈非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)分析（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)），當(dāng)P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

通過(guò)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共回顧性搜集病例161例，其中男性49名，女性112名，平均年齡9（2～24）個(gè)月，平均病程9（1～24）個(gè)月，出生時(shí)早產(chǎn)14例，出生時(shí)低體重11例，血管瘤平均直徑4.39（1.90～7.20）cm，血管瘤位于面中部80例，位于偏側(cè)面部81例，淺表型血管瘤69例，混合型血管瘤27例，深在型血管瘤65例。

2.2 臨床療效

所有患者結(jié)束治療后12個(gè)月臨床療效顯示：治愈151例，顯效6例，有效4例，無(wú)效0例，痊愈率93.8%，顯效率97.5%。典型患者的治療效果見(jiàn)圖1。

圖1 淺層X(jué)線治療嬰幼兒頜面部血管瘤典型病例Fig 1 Typical casesof infantilemaxillofacial hemangiomatreated by superficial X-ray

統(tǒng)計(jì)結(jié)果示：臨床療效在不同治療開(kāi)始年齡及不同血管瘤類(lèi)別的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）：小于等于12月齡患兒組及淺表型血管瘤組分別較大于12月齡患兒組及深在型或混合型血管瘤組臨床療效更優(yōu)，而其余組別臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 淺層X(jué)線治療不同組別嬰幼兒頜面部血管瘤患者臨床療效Tab 1 Clinical efficacy of superficial X-ray in treatment of different groups of infant maxillofacial hemangioma

2.3 治療劑量

所有患者平均治療劑量為7.5（3.75～8.5）Gy。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果示：治療劑量在不同血管瘤直徑（Z=-3.556，P=0.000）、不同血管瘤類(lèi)別（H=53.494，P=0.000）及不同治療開(kāi)始年齡組（Z=-4.599，P=0.000）之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）：直徑大于或等于4 cm血管瘤組、類(lèi)型為混合型及或深在型血管瘤組、患兒年齡大于12月血管瘤組的患者，分別較直徑小于4 cm血管瘤組、淺表型血管瘤組及患兒年齡小于或等于12月血管瘤組的照射總劑量更大。而其余組別間的治療劑量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

在治療結(jié)束后2周，有153例患兒出現(xiàn)輕度紅斑、干性脫皮或出汗量減少，1例患兒出現(xiàn)明顯紅斑及中度水腫，上述癥狀在治療結(jié)束3月時(shí)基本恢復(fù)。所有治療結(jié)束后6個(gè)月，有141例患兒出現(xiàn)色素沉著，3例出現(xiàn)皮膚角質(zhì)層增厚，1例出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，4例出現(xiàn)色素減退，2例出現(xiàn)干燥萎縮，上述癥狀中的130例色素沉著、3例角質(zhì)層增厚及3例色素減退在治療后12月基本恢復(fù)，毛細(xì)血管擴(kuò)張及干燥萎縮無(wú)明顯改善。

3 討論

嬰幼兒血管瘤為皮膚黏膜部位的良性腫瘤，多數(shù)具有自行消退的特性，部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于非特殊部位面積較小且生長(zhǎng)較緩慢的血管瘤，可短期保守觀察，但頜面部屬于美容部位，若不積極干預(yù)，后期可能出現(xiàn)瘤體破潰、繼發(fā)感染、瘢痕形成等嚴(yán)重或不可逆并發(fā)癥，導(dǎo)致面部重要器官功能受損或毀容，故目前國(guó)內(nèi)指南[5]建議，對(duì)于面部血管瘤應(yīng)采取積極的治療策略。目前治療血管瘤方法眾多，但各種方法均有一定的禁忌證及可能帶來(lái)的并發(fā)癥[6]。

淺層X(jué)線屬于局部物理放射療法，可治療嬰幼兒血管瘤、瘢痕疙瘩、病毒疣、皮膚原位癌等多種疾病，但半年內(nèi)有生育計(jì)劃者、孕婦、低于1月齡嬰兒、眼眶等特殊解剖部位及胸腺、腮腺等腺體區(qū)皮損為該療法的禁忌證。對(duì)于治療血管瘤的原理還不十分清楚，目前多認(rèn)為與射線被血管瘤組織吸收后，在局部釋放大量能量，誘導(dǎo)增殖中的血管內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂延遲、凋亡及細(xì)胞功能紊亂等因素有關(guān)[8]。雖然過(guò)去數(shù)十年來(lái)，人們對(duì)放射治療良性皮損的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)存在質(zhì)疑，但最近的研究[9]認(rèn)為，放射治療總劑量在10 Gy以?xún)?nèi)，誘發(fā)致死性惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)極低。淺層X(jué)線對(duì)非治療部分的鄰近正常組織無(wú)任何影響，并可通過(guò)控制電壓、濾過(guò)板厚度調(diào)節(jié)照射深淺，且X線治療過(guò)程短暫且無(wú)明顯痛苦，無(wú)藥物治療那些對(duì)身體其他系統(tǒng)的影響，也不會(huì)造成激光或手術(shù)治療所可能導(dǎo)致的繼發(fā)損容性瘢痕，故淺層X(jué)線對(duì)于嬰幼兒頜面部血管瘤的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

本研究證實(shí)經(jīng)過(guò)1～2個(gè)療程（3.75～8.5 Gy總量）的放射治療后隨訪至12個(gè)月，所有患兒均得到有效治療，治愈率93.8%，顯效率97.5%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[10]較一致，說(shuō)明淺層X(jué)線在嬰幼兒頜面部血管瘤治療中仍具有滿意的臨床療效。

對(duì)于治療劑量的影響因素，筆者發(fā)現(xiàn)，患兒的治療總劑量與性別、是否早產(chǎn)/低體重兒、腫瘤部位因素?zé)o關(guān)，但與血管瘤直徑、類(lèi)別、治療時(shí)年齡有關(guān)。直徑大于等于4 cm的血管瘤所需射線劑量高于直徑小于4 cm者，混合型及深在型血管瘤的治療劑量高于單純型，這說(shuō)明，淺層X(jué)線治療嬰幼兒頜面部血管瘤的所需射線劑量與血管瘤的大小及深度有關(guān)，對(duì)于直徑更大及侵犯深度更深的血管瘤，在治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加單次治療劑量或治療次數(shù)。對(duì)于患兒年齡大于12個(gè)月較小于等于12個(gè)月需要使用更大劑量射線治療的原因可能為，小于等于12個(gè)月齡患兒的血管瘤處于快速增殖期，對(duì)X線治療更敏感，且患兒年齡越小，其血管瘤直徑相對(duì)更小，侵犯相對(duì)更淺，所需射線劑量也相對(duì)更少。

對(duì)于臨床療效的影響因素，本研究提示隨訪患兒至治療完成后12個(gè)月時(shí)的臨床療效，與性別、是否早產(chǎn)/低體重兒、血管瘤部位、血管瘤直徑因素?zé)o關(guān)，但與治療時(shí)患兒年齡及血管瘤類(lèi)別有關(guān)，年齡大于12個(gè)月患兒及侵犯深度更深（深在型及混合型）血管瘤患兒的臨床療效，分別較小于等于12個(gè)月齡及侵犯深度更淺（淺表型）的臨床療效更差，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故本研究結(jié)果可以得出：對(duì)于面積較大的血管瘤，可以通過(guò)適當(dāng)提高治療總劑量以期獲取更理想的臨床療效，但對(duì)更大年齡患兒（大于12個(gè)月）及侵犯深度更深的血管瘤（深在型及混合型），單純提高治療總劑量或許不能改善所有患兒的臨床療效，故建議對(duì)于明確診斷的頜面部血管瘤患兒的治療因盡量早于12個(gè)月齡開(kāi)始，且對(duì)于淺層X(jué)線治療效果有限的深在型及混合型血管瘤，可適時(shí)聯(lián)合其他治療方法（如局部注射、Nd：YAG激光等）以進(jìn)一步提高臨床療效[11-13]。

對(duì)于淺層X(jué)線治療的不良反應(yīng)，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)低于10 Gy淺層X(jué)線照射劑量的治療后，多數(shù)患兒早期會(huì)出現(xiàn)局部輕度紅斑、鱗屑，而晚期出現(xiàn)色素沉著或減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀，上述癥狀多與皮膚屏障功能下降有關(guān)[14]，故提示對(duì)于淺層X(jué)線治療的患者，應(yīng)給予加強(qiáng)保濕及嚴(yán)格防曬等，提高皮膚屏障功能的護(hù)膚指導(dǎo)。本治療的所有患兒不良反應(yīng)大多數(shù)癥狀輕微且可逆，未見(jiàn)感染、潰瘍、瘢痕、惡性腫瘤等嚴(yán)重不可逆并發(fā)癥，說(shuō)明只要選擇適當(dāng)?shù)姆派鋭┝浚瑴\層X(jué)線在嬰幼兒頜面部血管瘤治療中具有較高的安全性。

綜上所述，本研究結(jié)果提示低劑量淺層X(jué)線對(duì)于嬰幼兒頜面部血管瘤療效確切，相對(duì)安全，無(wú)嚴(yán)重近期不良反應(yīng)或不可逆并發(fā)癥，具有臨床推廣價(jià)值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。