張 偉 戴 軍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科(200127)

背景：結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸癌篩查的重要手段，但其檢查質(zhì)量受退鏡時(shí)間、腸道清潔程度等多種因素影響，一般推薦退鏡時(shí)間不低于6 min。目的：探討結(jié)腸鏡檢查退鏡時(shí)間與反映結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)息肉檢出率的關(guān)系。方法：采用回顧性研究設(shè)計(jì)，納入2018年9月—2019年9月在上海仁濟(jì)醫(yī)院南院行結(jié)腸鏡檢查的患者2 924例，結(jié)腸鏡操作由2名高年資消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師完成。按是否檢出息肉將患者分為息肉組與無息肉組，比較兩組性別、年齡以及回盲部到達(dá)時(shí)間、進(jìn)鏡深度和退鏡時(shí)間，采用logistic回歸模型分析息肉檢出相關(guān)因素。結(jié)果：2 924例結(jié)腸鏡檢查者中，1 105例(37.8%)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，息肉組與無息肉組間性別構(gòu)成、回盲部到達(dá)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，男性(OR=3.175, 95% CI: 1.596～6.317, P=0.001)和退鏡時(shí)間≥5 min(OR=4.945, 95% CI: 2.037～12.005, P<0.001)與息肉檢出顯著相關(guān)。結(jié)論：對(duì)于高年資消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師，將結(jié)腸鏡檢查的退鏡時(shí)間控制在5～6 min可能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)與獲益的平衡。

結(jié)直腸癌(colorectal cancer)是嚴(yán)重危害人類健康的主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在西方國家居惡性腫瘤發(fā)病率的第2～3位，近年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病率也已上升至第3～5位，發(fā)達(dá)城市增長速度尤為迅速[1]。目前，我國正大力推行結(jié)直腸癌篩查工作，主要檢查手段包括糞便隱血試驗(yàn)、內(nèi)鏡檢查(結(jié)腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡)、影像學(xué)檢查(鋇劑灌腸、CT掃描等)以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查。上述檢查手段中以結(jié)腸鏡檢查最為重要，不僅能直接觀察病灶，還可進(jìn)行活檢、治療等一系列操作。然而在臨床實(shí)踐中，結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量受多種因素的影響，如退鏡時(shí)間、腸道清潔程度等。本研究采用回顧性研究設(shè)計(jì)，探討結(jié)腸鏡檢查退鏡時(shí)間與反映結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)息肉檢出率的關(guān)系。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)納入2018年9月—2019年9月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院消化內(nèi)鏡室行結(jié)腸鏡檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②完成全結(jié)腸檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸道準(zhǔn)備質(zhì)量欠佳(Boston評(píng)分小于6分)；②結(jié)直腸手術(shù)史；③結(jié)直腸息肉史；④炎癥性腸?。虎輧?nèi)鏡未到達(dá)回盲部。

二、結(jié)腸鏡檢查

1.腸道準(zhǔn)備：結(jié)腸鏡檢查前1 d無渣半流質(zhì)飲食，避免食用莖葉類蔬菜。檢查前夜20∶00服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽?，68.56 g/袋，深圳萬和制藥有限公司)1袋+1 L水，1 h內(nèi)服完。檢查當(dāng)日凌晨3∶00(上午檢查者，早餐禁食)或早7∶00(下午檢查者，午餐禁食)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2袋+2～3 L水，2 h內(nèi)服完。用藥后30～45 min開始排便，直至排出清水樣便。

2.檢查過程：使用Olympus CF-H260AL電子結(jié)腸鏡行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。如患者要求無痛，則于靜脈麻醉下進(jìn)行檢查。結(jié)腸鏡操作由2名高年資消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師(完成結(jié)腸鏡檢查大于5 000例次)獨(dú)立完成。

3.信息采集：記錄患者姓名、性別、年齡以及回盲部到達(dá)時(shí)間、進(jìn)鏡深度、退鏡時(shí)間等信息。退鏡時(shí)間定義為退鏡過程中用于觀察黏膜的時(shí)間，不包括吸出殘余糞水、清理腸腔、對(duì)病灶取活檢等的時(shí)間。對(duì)于退鏡過程中發(fā)現(xiàn)的息肉，記錄其部位、大小和數(shù)量，原則上每一類型的息肉均需取活檢送病理檢查。息肉大小以活檢鉗為標(biāo)準(zhǔn)測量，多發(fā)性息肉記錄最大者直徑，病理級(jí)別以最高者計(jì)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

共2 924例符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸鏡檢查者納入研究，其中男性1 377例(47.1%)，女性1 547例(52.9%)，平均年齡(60.78±7.85)歲，平均回盲部到達(dá)時(shí)間(4.84±2.72)min，平均進(jìn)鏡深度(76.31±10.49)cm，平均退鏡時(shí)間(3.47±2.23)min。

二、結(jié)直腸息肉檢出情況

2 924例結(jié)腸鏡檢查者中，1 105例(37.8%)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，活檢病理示765例(26.2%)為腺瘤性息肉，其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變714例(24.4%)，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變51例(1.7%)；息肉平均直徑(0.7±0.6)cm，其中221例(7.6%)≥1 cm；816例(27.9%)為單發(fā)息肉，289例(9.9%)為多發(fā)息肉，其中204例為2枚息肉，85例≥3枚息肉。

三、息肉組與無息肉組基線資料比較

息肉組和無息肉組受檢者基線資料見表1。息肉組男性占比明顯高于無息肉組，回盲部到達(dá)時(shí)間明顯短于無息肉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間年齡、進(jìn)鏡深度、退鏡時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

四、結(jié)直腸息肉檢出相關(guān)因素分析

納入logistic回歸模型的可能與結(jié)直腸息肉檢出相關(guān)的變量包括性別、年齡、回盲部到達(dá)時(shí)間、進(jìn)鏡深度和退鏡時(shí)間，分析結(jié)果顯示，與女性和退鏡時(shí)間<5 min者相比，男性和退鏡時(shí)間≥5 min者結(jié)直腸息肉檢出率更高，回盲部到達(dá)時(shí)間<7 min者息肉檢出率顯著低于回盲部到達(dá)時(shí)間≥7 min者(表2)。

表2 結(jié)直腸息肉檢出相關(guān)因素分析(logistic回歸模型)

討 論

結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸癌篩查最重要的方法，多項(xiàng)研究表明發(fā)現(xiàn)并切除腺瘤性息肉可降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率[2-3]。因此，息肉檢出率作為結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，受到內(nèi)鏡醫(yī)師的廣泛關(guān)注。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ASGE)/美國胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)內(nèi)鏡檢查質(zhì)量工作組提出的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量指標(biāo)中，對(duì)腺瘤檢出率的要求為男性≥25%，女性≥15%[4]。本研究2 924例受檢者總體息肉檢出率為37.8%(1 105例)，腺瘤檢出率為26.2%(765例)，符合這一標(biāo)準(zhǔn)。

既往文獻(xiàn)報(bào)道中，與結(jié)直腸息肉發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素眾多，男性、高齡、肥胖、吸煙、飲酒、低纖維飲食、缺乏鍛煉等均可能增加息肉(包括腺瘤/進(jìn)展期腺瘤)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-8]。本研究logistic回歸分析亦顯示男性為結(jié)直腸息肉的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)論一致。男性的結(jié)腸鏡操作難度一般來說低于女性[9-13]，可能是男性息肉更易被檢出的原因之一。但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與結(jié)直腸息肉之間存在相關(guān)性，可能與本研究病例入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥45歲有關(guān)。45歲以上的人群結(jié)直腸息肉發(fā)生率明顯增高，行結(jié)腸鏡檢查獲益更大。此外，本研究分析提示回盲部到達(dá)時(shí)間≥7 min的受檢者息肉檢出率明顯高于回盲部到達(dá)時(shí)間<7 min者，可能與部分息肉系于進(jìn)鏡過程中被發(fā)現(xiàn)，回盲部到達(dá)時(shí)間延長可能增加了這部分息肉的檢出有關(guān)。

目前普遍認(rèn)為結(jié)腸鏡檢查退鏡時(shí)間越長，息肉檢出率越高，一般推薦退鏡時(shí)間不低于6 min，有利于提高息肉檢出率[14-17]。Mayo Clinic一項(xiàng)大樣本回顧性研究[16]顯示，退鏡時(shí)間與息肉檢出率呈顯著正相關(guān)，尤其是對(duì)于直徑≤5 mm的息肉，并建議退鏡時(shí)間至少應(yīng)為7 min。一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的結(jié)腸鏡篩查研究[17]同樣表明，退鏡時(shí)間≥6 min的結(jié)腸鏡檢查，腫瘤性病變(主要是腺瘤性息肉)檢出率顯著高于退鏡時(shí)間<6 min者。然而在臨床實(shí)踐中，要做到退鏡時(shí)間不低于6 min有一定難度，因?yàn)檫^長的退鏡時(shí)間會(huì)增加患者的不適感、操作風(fēng)險(xiǎn)和時(shí)間成本。如何確定能平衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益的最佳退鏡時(shí)間是內(nèi)鏡醫(yī)師一直嘗試解決的問題。本組結(jié)腸鏡受檢者的平均退鏡時(shí)間為(3.47±2.23)min，與推薦的不低于6 min存在較大差距，提示在今后工作中應(yīng)適當(dāng)延長退鏡時(shí)間以進(jìn)一步提高息肉檢出率。本研究logistic回歸分析顯示，退鏡時(shí)間≥5 min與息肉檢出顯著相關(guān)，該時(shí)間短于推薦的6 min，可能與本研究2名操作醫(yī)師均為高年資消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師有關(guān)。這一結(jié)果表明，對(duì)于高年資消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師，保證退鏡時(shí)間不低于5 min，同樣能達(dá)到高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，同時(shí)可節(jié)約時(shí)間成本。但對(duì)于廣大低年資內(nèi)鏡醫(yī)師，仍應(yīng)首先考慮取得高質(zhì)量的檢查結(jié)果而非節(jié)約時(shí)間成本。為盡可能提高息肉檢出率，應(yīng)做到退鏡時(shí)間不低于6 min。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，對(duì)于高年資消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師，將結(jié)腸鏡檢查的退鏡時(shí)間控制在 5～6 min可能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)與獲益的平衡。鑒于本研究為回顧性研究設(shè)計(jì)，這一結(jié)論尚需高質(zhì)量的前瞻性臨床研究加以驗(yàn)證。