謝靜 徐麗霞 呂愛紅

急性呼吸衰竭是急危重癥最常見的疾病之一，機械通氣支持可有效緩解臨床癥狀，迅速緩解病情[1-2]。拔管失敗導致再次插管,增加對氣道的損傷且反復插管可導致炎癥反應，加上長期機械通氣呼吸肌疲勞，清理分泌物的能力下降，氣道保護能力降低等均是導致拔管失敗的重要原因。故拔管后選擇合適的氧療方式對避免再次插管具有重要意義。傳統(tǒng)文丘里面罩氧療維持體位困難，佩戴舒適性較差，長時間的佩戴可導致面部壓瘡潰爛，鼻黏膜潰瘍壞死，鼻內(nèi)形成肉芽腫，甚至可導致胃脹氣引發(fā)反流誤吸等。近年來臨床上廣泛使用的經(jīng)鼻導管吸入的濕化、加溫氧療技術，于氣道內(nèi)形成較低水平的呼氣末正壓，有效降低呼吸道的生理死腔，提高通氣有效率[3-6]，防止氣道量、水分喪失和纖毛損傷，并能增加氧體積分數(shù)， 刺激呼吸中樞，并能避免文丘里面罩吸氧的不良反應等。關于兩種氧療方式的療效比較的報道并不多。本研究對比分析兩種氧療后患者血氧指標、呼吸功能、再插管率等差異，旨在確定療效性、安全性更高的氧療方式，以降低再插管率。

資料與方法

一、資料

選取我院急診科采用機械通氣救治的90例急性呼吸衰竭患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表分為研究組和對照組各45例，研究對象入院時間2016年1月～2019年4月，納入標準：(1)患者明確診斷為急性呼吸衰竭，PaO2<60.0 mmHg伴或不伴有PaCO2>50.0 mmHg；(2)機械通氣時間超過48 h，患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會主編《機械通氣與脫機指南》中的相關標準[7]；(3)患者改良呼吸機脫機指數(shù)>9分；(4)脫機治療方案與患者家屬進行溝通且簽署知情同意書。排除標準：(1)惡性腫瘤晚期患者；(2)肺大泡患者；(3)心律失常、休克、心肺復蘇后；(4)面部畸形無法配合面罩吸氧；(5)嚴重的腦血管疾病。

研究組 患者年齡46～79歲，平均65.2±8.6歲；男27例、女18例；急性生理功能與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分18.9±3.7分；機械通氣時間5.1±2.0d；基礎病因：慢性阻塞性肺疾病急性加重期22例、膿毒血癥5例、胰腺炎7例、創(chuàng)傷后11例。

對照組 患者年齡43～79歲，平均64.4±7.1歲；男24例、女21例； APACHE Ⅱ評分18.3±3.1分；機械通氣時間4.9±1.7d；基礎病因：慢性阻塞性肺疾病急性加重期24例、膿毒血癥3例、胰腺炎5例、創(chuàng)傷后13例。兩組患者的年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、病因構成比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、方法

1 脫機后治療

研究組 予高流量通氣治療(50 L/min)，使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療儀[新西蘭(Fisher-Paykel AIRVO)]進行治療。 插入鼻導管后，治療儀參數(shù)設置如下：濕化溫度調(diào)至34.0℃～37.0℃， 氧體積分數(shù)根據(jù)患者氧合情況調(diào)整，最大吸氧體積分數(shù)可達100%。

對照組 予文丘里面罩吸氧(北京利澤隆貿(mào)易有限公司,品牌:臺灣崇仁)，給患者佩戴好面罩使之與患者面部舒適貼合，并用松緊帶固定。調(diào)節(jié)鋁夾，使面罩與面部密合，以免氧氣進入眼睛。旋下霧化蓋，根據(jù)醫(yī)囑加入藥液，然后裝上霧化蓋，掀下向右旋緊。將霧化器插入面罩，用連接管接入氣源。打開氣源，調(diào)節(jié)氣體流量至4L/min～10L/min。必要時，輕拍霧化器直至開始霧化。

2 一般資料的收集

對比兩組拔管前、拔管后12 h的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、pH值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、心率(RR)、平均動脈壓(MAP)、血乳酸、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)變化率(ScvO2變化率=(脫機前ScvO2-脫機后ScvO2)/脫機前ScvO2)、再插管率、病死率及呼吸機相關肺炎發(fā)生率。

利用TYCO PB840呼吸機，GEM Premier 3000血氣分析儀，佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司舒貝康雙腔中心靜脈導管。記錄PaO2、FiO2、PaCO2、PaO2、RR、MAP等。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、研究組和對照組的血氣參數(shù)比較

拔管前，研究組和對照組的氧合指數(shù)、pH值、PaCO2、PaO2測定值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；拔管后12 h，研究組的氧合指數(shù)、PaO2測定值高于對照組(P<0.05)，研究組的PaCO2低于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 研究組和對照組的血氣參數(shù)比較

二、研究組和對照組的血流動力學參數(shù)比較

拔管前，研究組和對照組的MAP、RR測定值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；拔管后12 h，研究組和對照組MAP、RR測定值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 研究組和對照組的血流動力學參數(shù)比較

三、研究組和對照組的血乳酸、ScvO2變化率比較

拔管前，研究組和對照組的血乳酸、ScvO2變化率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；拔管后12 h，研究組血乳酸、ScvO2變化率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 研究組和對照組的血乳酸、ScvO2變化率比較

四、研究組和對照組的再插管率、病死率及呼吸機相關肺炎發(fā)生率比較

研究組的再插管率低于對照組(P<0.05)，研究組和對照組的病死率及呼吸機相關肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 再插管率、病死率及呼吸機相關肺炎發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

呼吸衰竭是一種由于多種原因引起的以肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙為主要病理性改變的引起以伴或不伴二氧化碳潴留的一系列生理功能和代謝性紊亂的呼吸系統(tǒng)綜合征[8]。機械通氣是臨床上解決呼吸衰竭臨床癥狀的常規(guī)治療方法，但機械通氣停止和拔管后，患者氧合功能并未恢復，是外科擇期或急診手術患者并發(fā)癥好發(fā)高峰期。老年患者由于各方面機能衰弱，加上合并癥較多，身體處于慢性消耗和高代謝狀態(tài)，機體呈現(xiàn)負氮狀態(tài)，形成惡性循環(huán)，加重呼吸肌無力癥狀，呼吸功能進一步減退，老年呼吸功能衰竭。鼻高流量濕化氧療(Hyperflow humidification oxygen therapy of nose，HHFNC)是繼氣管拔管后序貫輔助性通氣設備治療，通過設置氧氣濃度和流量，精確控制氧氣濃度，保證患者拔管后氧合功能的穩(wěn)定性，滿足患者撤機后對氧氣的需求，降低拔管缺氧相關性不良反應發(fā)生率，提高治療效果。

研究組的氧合指數(shù)、PaO2測定值高于對照組(P<0.05)，研究組的PaCO2低于對照組(P<0.05)；這與Frat等研究報道一致[9]。說明HHFNC可有效改善機械通氣拔管的呼吸衰竭患者的氧合功能，提高肺通氣和換氣功能。這主要與HHFNC持續(xù)性保證氧氣濃度和濕度的設置密切相關。HHFNC不僅能提供呼吸衰竭患者所需的氧氣，同時該設備所含的加熱管路內(nèi)加熱導絲，對吸氣管路中的冷凝器再次均勻加熱加濕，為患者提供最適宜吸入的溫度，易于人體接受的((31℃～37℃)和濕度接近于100%的氧氣，避免干冷氣體給患者帶來的不適感及相關不良反應的發(fā)生，滿足患者對吸氣的要求，減少呼吸道解剖死腔，降低吸氣阻力，最大程度上提高低水平的呼氣末正壓，進而抵消內(nèi)源性呼氣末正壓的影響，使氧合功能的改善效果最大化。同時濕潤的氧氣流可降低堆積于氣道中的痰液粘稠度，促進氣道分泌物的清除，進一步減少氣道阻力和壓力，有效改善呼吸系統(tǒng)的通氣、換氣功能，利于氣道管理，使PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)等指標得到明顯改善[3-4，10-11]。

ScvO是監(jiān)測上腔靜脈氧飽和度的重要指標，可反映上半身包括腦循環(huán)的氧平衡狀況[12-13]。呼吸衰竭的機械通氣患者，病情穩(wěn)定后早期拔管對減少呼吸相關性肺炎(VAP)，縮短住院時間，減少住院費用具有重要意義。徐慧玲等報道[14]ScvO監(jiān)測對反映機械通氣患者脫機失敗的預測價值較高，認為ScvO2下降大于6%是拔管失敗的可靠預測指標,具有在臨床工作中指導拔管的作用。本研究結果顯示，呼吸衰竭機械通氣患者拔管后序貫HHFNC，ScvO2變化率低于對照組?？赏茰yHHFNC比文丘里面罩吸氧改善患者的氧飽和狀態(tài)優(yōu)良。同時，本研究結果顯示，拔管后12h，研究組血乳酸低于對照組，可能與呼吸功能改善有關，緩解因呼吸障礙造成的呼吸性酸中毒引起的血乳酸的升高。

本研究未發(fā)現(xiàn)HHFNC對拔管后研究組平均動脈壓(MAP)、心率(RR)的顯著影響，說明HHFNC對心功能的改善并不明顯。本研究結果顯示，研究組的再插管率低于對照組(P<0.05)；再次肯定HHFNC對改善機械通氣的呼吸衰竭患者拔管后呼吸功能的改善。其原因主要與HHFNC所具有的以下優(yōu)勢有關：①充分的加溫濕化氣流提高肺部順應性，氧氣濃度恒定，保證通氣和換氣功能改善過程的穩(wěn)定，對血流動力學的影響較小。② HHFNC提供的呼吸末正壓可產(chǎn)生一定的呼氣末正壓的效應，抵消患者自身內(nèi)源性PEEP，減少呼吸肌做功，降低呼吸頻率，增加呼吸末肺容積和潮氣量，進一步促進呼吸功能的改善。③無傳統(tǒng)面罩氧療胃內(nèi)容物反流、面部壓瘡等不良反應，舒適度好，患者依從性較高。

綜上所述，急性呼吸衰竭機械通氣治療患者拔管后采用HHFNC治療更有利于維持患者血氣水平，減輕拔管后血乳酸升高及ScvO2變化率，可提高拔管插管率。既往文獻僅單純研究HHFNC對拔管患者呼吸功能的改善效果，很少有對比其他拔管后輔助性通氣的療效對比。本研究通過對比分析HHFNC和文丘里面罩吸氧對拔管后患者MAP、RR、ScvO、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)等影響差異，確定HHFNC在急性呼吸衰竭機械通氣治療患者拔管后序貫治療中的價值。