毛彥華

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后至撤機、拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺部細(xì)菌性感染，是重癥醫(yī)學(xué)科機械通氣最常見的一種感染性疾病[1]。研究[2]顯示，機械通氣患者VAP的發(fā)生率為6%～52%，病死率達(dá)24%～76%，導(dǎo)致患者住院費用增加和住院時間延長。抗感染治療是VAP臨床處理的重要組成部分，近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥發(fā)生率逐年增加，探討多重耐藥菌對VAP患者預(yù)后的影響對指導(dǎo)VAP的治療具有重要意義[3-4]。該研究選擇2012年1月至2018年6月在上海市肺科醫(yī)院診斷為VAP的患者作為研究對象，探討多重耐藥感染的發(fā)生率及其對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2012年1月至2018年6月在上海市肺科醫(yī)院診斷為VAP的患者作為研究對象，共納入患者382例，其中男230例，女152例；年齡19～76歲，平均年齡(50.82±14.86)歲。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

患者使用呼吸機48 h出現(xiàn)的肺部感染，符合VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)陽性；年齡≥18歲，性別不限；患者病歷資料完整，可供分析。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用呼吸機之前存在下呼吸道感染者；合并獲得性免疫缺陷病毒感染者；合并肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞者；重要病歷資料缺乏，不能完成統(tǒng)計分析者。

四、研究方法

擬診VAP后12 h，進(jìn)行氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出一種以上陽性細(xì)菌，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引分泌物定量培養(yǎng)分離菌落計數(shù)≥105CFU/mL，多重耐藥菌的定義為：對臨床使用的三類或三類以上的抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。收集患者性別、年齡、肺部原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病、VAP發(fā)生時間、VAP發(fā)生前7 d抗菌藥物應(yīng)用等資料，觀察臨床資料與預(yù)后的相關(guān)性，預(yù)后以患者28 d死亡率作為觀察終點。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。計量資料采用(`c±S)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，單因素分析有意義的因素引入二分類多因素Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者多重耐藥菌發(fā)生情況

382例VAP患者有172例分離出多重耐藥菌(見表1) 。

表1 VAP患者多重耐藥菌檢出情況

二、多重耐藥與非多重耐藥患者臨床特征相比較

多重耐藥和非多重耐藥患者性別、年齡、原發(fā)疾病、VAP類型、診斷前聯(lián)合應(yīng)用抗生素、合并心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、28d生存狀態(tài)等因素均存在差異(P<0.05)，2組患者創(chuàng)傷相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 多重耐藥與非多重耐藥患者臨床特征相比較

三、影響28d生存狀態(tài)的多因素分析

以28d是否生存為應(yīng)變量，將自變量賦值：年齡：<60歲=0，≥60歲=1；原發(fā)肺部疾?。簾o=0，慢性阻塞性肺病=1，其他=2；昏迷：無=0，有=1；VAP類型：早發(fā)型=0，晚發(fā)型=1；診斷前聯(lián)合應(yīng)用抗生素：無=0，有=1；心血管疾?。簾o=0，有=1；糖尿?。簾o=0，有=1；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：無=0，有=1；多重耐藥菌：未檢出=0，非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌=1，其他菌=2，引入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，僅其他菌耐藥是導(dǎo)致VAP患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)(見表3)。

表3 影響28d生存狀態(tài)的多因素分析

討 論

機械通氣可為呼吸衰竭患者提供生命保障，但人工氣道的建立破壞了呼吸道正常黏膜屏障，加之患者長期臥床，活動減少，易發(fā)生口腔定植菌下呼吸道易位，同時由于氣管插管的存在干擾纖毛清除功能，降低氣道保護(hù)功能，引發(fā)機會性呼吸道機相關(guān)感染[6]。VAP是機械通氣過程中最常見的并發(fā)癥，VAP的發(fā)生可導(dǎo)致呼吸機撤機困難，延長患者機械通氣時間，延長了患者重癥監(jiān)護(hù)室滯留時間，增加死亡風(fēng)險[7]。早期診斷并以早期、足量、聯(lián)合為原則使用抗菌藥物是VAP的根本治療措施，近年來由于廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和患者的快速周轉(zhuǎn)等因素，VAP患者多重耐藥菌的檢出率逐年增加，多重耐藥菌感染所致VAP成為醫(yī)院感染的防控重點[8]。382例VAP患者有172例分離出多重耐藥菌，多重耐藥菌檢出率45.03%，低于趙曉青[9](58.72%，64/109例)和高海燕[10](67.7%，48/71)等報道。鄒小冬等[11]報道顯示，ICU患者感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌居多，陳谷霖等[12]研究中重癥監(jiān)護(hù)室ICU患者感染病原菌顯示類似結(jié)果，本研究顯示，銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌是檢出率最高的兩種病原菌，與鄒小冬和陳谷霖等研究一致。

國內(nèi)外多項研究[13-15]顯示，多重耐藥菌VAP臨床控制困難，與VAP的病死率升高相關(guān)，是導(dǎo)致VAP患者死亡率增加的獨立危險因素。常見的多重耐藥微生物包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌等，不同的病原體具有不同的毒力因子和致病能力，多重耐藥病原體不同檢出情況與死亡的關(guān)系可能有所不同[16]。研究[17]報道，在機械通氣所致下呼吸道感染患者中，革蘭氏陰性桿菌主要菌群包括鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。而本研究與其基本一致，382例VAP患者中，銅綠假單胞菌125例，檢出率為32.72%(125/382)，在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌占比最高為53.88%(125/232)，其中多重耐藥患者45例，檢出率為26.16%(45/172),在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌占比44.12%(45/102)。而鮑氏不動桿菌檢出率為13.09%(50/382)，在非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌占比21.55%(50/232)，多重耐藥患者檢出率10.47%(18/172),在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌占比17.65%(18/102)。銅綠假單胞菌在人體皮膚、呼吸道及腸道均有分布，且其屬于條件致病菌，是院內(nèi)感染主要的致病菌之一[18]。近年來的研究[19-20]顯示，由假單胞菌引發(fā)的VAP，多重耐藥可能不會影響患者預(yù)后，結(jié)果認(rèn)為引發(fā)VAP的假單胞菌細(xì)菌毒力較低。該研究結(jié)果支持這種結(jié)論。鮑氏不動桿菌也是院內(nèi)感染重要的條件致病菌，研究[21]報道，鮑氏不動桿菌在呼吸機使用者感染率約為3%～5%，感染早期，鮑氏不動桿菌毒性較弱，且通過聯(lián)合用藥效果尚可。多因素分析結(jié)果顯示，多重耐藥的非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌不是影響28d生存率的危險因素，而其他菌種耐藥是影響28d生存率的危險因素。該研究其他菌種中，腸桿菌屬為優(yōu)勢菌種，有研究[22-23]認(rèn)為腸桿菌可通過表達(dá)超廣譜的β-內(nèi)酰胺和/或碳青酶烯胺及其他機制出現(xiàn)多藥耐藥，耐碳青霉烯腸桿菌的發(fā)生率逐年提高，因為治療方案有限，耐碳青霉烯腸桿菌死亡率不斷增加。此外，克雷伯菌和金黃色葡萄球菌在其他菌種檢出率中分別為第二和第三位。肺炎克雷伯菌是臨床俗稱肺炎桿菌，多存在于人體上呼吸道和腸道[24]。一般情況下，接受機械通氣患者機體狀態(tài)及免疫能力較為低下，克雷伯菌易經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺，引起大葉或小葉融合性實變，病變中滲出液粘稠而重，致使葉間隙下墜,并且克雷伯菌依靠莢膜在肺泡內(nèi)生長繁殖，對肺組織造成嚴(yán)重影響，主要以組織壞死、液化、形成單個或多發(fā)性膿腫多見，還易累及胸膜和心包，病死率較高[25]。金黃色葡萄球菌被人們廣泛熟識，與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后具有密切的關(guān)系，并且耐甲氧西林金黃色葡萄球菌被稱為超級細(xì)菌，幾乎耐受各種抗生素，并且其產(chǎn)生的各種侵襲性酶和毒素對機體具有嚴(yán)重?fù)p害[26]。Hill等[27]在研究中表示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染所致VAP的患者預(yù)后死亡率明顯高于其他細(xì)菌感染導(dǎo)致的VAP患者。

綜上所述，本研究顯示，多重耐藥非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，不影響VAP患者的28d生存率，其他菌種耐藥是影響VAP患者28 d死亡率的危險因素，值得進(jìn)一步研究。本研究不足之處在于為單中心回顧性研究，研究樣本較少，無法對所有病原體進(jìn)行單獨分析，需要大樣本多中心的前瞻性研究進(jìn)一步了解病原體類別和多藥耐藥在VAP相關(guān)病死率中的影響。