許晨陽 朱鼎 商曉軍 丁文鴿 張益舸

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院暨常州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇常州 213003）

開放性的足踝部損傷多由高能量直接暴力引起，可導(dǎo)致包括跖趾間關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)在內(nèi)的足踝部多處骨折脫位。此類損傷常有以下特點：①嚴(yán)重外傷后復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，給骨折復(fù)位、血管神經(jīng)吻合、肌腱韌帶修復(fù)帶來困難；②局部軟組織覆蓋菲薄，肢體遠(yuǎn)端血供差，抗感染能力差，常合并軟組織缺損感染壞死；③如合并嚴(yán)重擠壓傷，血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等發(fā)生可能性大，遠(yuǎn)期預(yù)后差，截肢風(fēng)險高。本文通過報道1 例Gustilo ⅢC 型開放性足踝部多發(fā)骨折脫位患者的診治過程，并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，對此類疾病的診治和預(yù)后進(jìn)行闡述。

1 臨床資料

患者，男，26 歲，2018 年6 月騎摩托車追尾卡車右足致傷。局部嚴(yán)重開放傷并流血不止。急診外院建議截肢，為保肢轉(zhuǎn)至我院。

1.1 術(shù)前評估

入院時血壓：100/55 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心率：110次/min，神志清，痛苦貌，呼之能應(yīng)，對答切題。右足畸形嚴(yán)重，足背、足底及內(nèi)踝多處皮膚脫套傷，伴骨外露，血管神經(jīng)及肌腱斷端外露，局部污染嚴(yán)重。足背動脈不可觸及，脛后動脈搏動減弱，足趾遠(yuǎn)端觸痛覺減弱，血運(yùn)較差，活動不能。右足正、斜位X 線檢查顯示：右足多發(fā)骨折脫位（圖1）。初步診斷：失血性休克（代償期），右足嚴(yán)重開放傷伴皮膚脫套（Gustilo ⅢC型），右足多發(fā)跖骨頭骨折，右足Lisfranc 損傷（Myerson 分型：C2），右足背動脈、腓深神經(jīng)斷裂，右踝關(guān)節(jié)骨折（旋前外旋型Ⅰ度）。入院予以抗休克治療，急診待手術(shù)。

1.2 術(shù)中處理

圖1 術(shù)前X線片

術(shù)中探查見右足第1 跖骨基底部骨折向背側(cè)脫位，第2、3 跖骨頭骨折遠(yuǎn)端向跖側(cè)脫位，第3、4跖骨近端骨折向背側(cè)、外側(cè)移位，第5 跖骨向外側(cè)脫位，楔骨間關(guān)節(jié)、楔舟關(guān)節(jié)及楔骰關(guān)節(jié)、跗橫關(guān)節(jié)在位，右內(nèi)踝橫行骨折。翻開脫位的第1 跖骨基底部，可見脛骨前肌跖骨止點撕脫骨折，腓骨長肌止點骨折，第1/2 跖橫韌帶撕裂，Lisfranc 韌帶復(fù)合體中跖跗背側(cè)韌帶有損傷，而跖跗骨間韌帶（Lis?franc韌帶）和跖側(cè)韌帶相對完整（圖2），符合文獻(xiàn)描述其寬大堅韌的特點[1]。反復(fù)沖洗清創(chuàng)后更換手術(shù)器械。①掛線縫合修復(fù)足底腓骨長肌止點于內(nèi)側(cè)楔骨及第1 跖骨基底部，使用2.0 mm 克氏針復(fù)位固定第1 跖骨于內(nèi)側(cè)楔骨，穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱，同時復(fù)位固定脛骨前肌止點撕脫骨塊，加強(qiáng)縫合跖跗背側(cè)韌帶；②復(fù)位第2、3跖骨頭后使用1.5 mm克氏針貫穿固定，恢復(fù)中間柱多處骨折變?yōu)檎w處理，恢復(fù)跖跗關(guān)節(jié)的榫卯結(jié)構(gòu)；③閉合復(fù)位克氏針固定外側(cè)柱，恢復(fù)正常跖列；④復(fù)位內(nèi)踝骨塊，2 枚2.0 mm克氏針固定；⑤顯微吻合足背動脈和腓深神經(jīng)；⑥足部筋膜室予以充分減壓；⑦足底裂口處跖板撕裂予以縫合修復(fù)；⑧撕脫皮膚予網(wǎng)狀減張，反取皮回植（圖3），應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)覆蓋創(chuàng)面（圖4）。術(shù)后即刻遠(yuǎn)端足趾血運(yùn)恢復(fù)正常，外觀滿意。

1.3 后續(xù)治療及康復(fù)

術(shù)后72 h 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，罌粟堿解除血管痙攣以及低分子肝素抗凝治療。創(chuàng)面負(fù)壓吸引40～60 kPa持續(xù)1周，去除封閉負(fù)壓敷料后予清創(chuàng)換藥，保持濕性愈合。術(shù)后2 周，足內(nèi)側(cè)及足背回植皮膚多處壞死（圖5），創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)陰性，紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白水平等指標(biāo)正常，切痂后肉芽組織生長良好，遂取同側(cè)大腿前內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮覆蓋創(chuàng)面。植皮術(shù)后1 周創(chuàng)面愈合良好（圖6），傷后第6 周開始在行走支具保護(hù)下部分負(fù)重訓(xùn)練，并逐步恢復(fù)肌力。傷后第10周去除克氏針完全負(fù)重，加強(qiáng)主、被動功能鍛煉，逐步恢復(fù)足踝各關(guān)節(jié)活動度。

1.4 隨訪結(jié)果

圖2 相對完整的Lisfranc跖側(cè)韌帶

圖3 足部筋膜室予以減壓，撕脫皮膚予網(wǎng)狀減張，反取皮回植

圖4 封閉式負(fù)壓引流技術(shù)覆蓋創(chuàng)面

圖5 急診術(shù)后2周，部分創(chuàng)面壞死

術(shù)后X 線檢查顯示：右足諸骨復(fù)位良好，各關(guān)節(jié)在位（圖7）。術(shù)后3 個月，復(fù)查X 線檢查顯示，骨折線已模糊，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)面完全愈合外觀滿意，足部力線良好，足弓恢復(fù)（圖8），足趾及足踝活動良好，行走無疼痛步態(tài)無畸形，下蹲及提踵無障礙，甚至可以跑步及彈跳（圖9）。患者足部功能美國骨科足踝外科協(xié)會（American Orthope?dic Foot Ankle Society,AOFAS）評分95分。

圖6 植皮術(shù)后1周，創(chuàng)面愈合良好

圖7 術(shù)后X線片

圖8 術(shù)后3個月大體觀

2 討論

筆者結(jié)合Chiodo和Myerson[2]提出的Lisfranc“三柱損傷”理論，將該例患者的足部損傷特點歸納為內(nèi)、中、外三柱損傷，前、中、后三排骨折（圖10）。手術(shù)的目的就是恢復(fù)排與排之間，柱與柱之間的穩(wěn)定性。而術(shù)中探查見Lisfranc韌帶復(fù)合體三韌帶僅跖跗背側(cè)韌帶有損傷，內(nèi)側(cè)楔骨與第2 跖骨基底部間穩(wěn)定性良好，所以無需傳統(tǒng)意義上的C1M2固定。手術(shù)方式選擇上，Henning 等[3]對切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和一期跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，二者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及功能改善無明顯差異，但融合術(shù)會造成骨質(zhì)丟失和關(guān)節(jié)活動喪失。而Muller等[4]對行一期跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)完全融合效果較差，并建議避免采用一期完全跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)，而應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或跖跗關(guān)節(jié)部分融合術(shù)。對于固定順序，優(yōu)先進(jìn)行內(nèi)側(cè)柱和中間柱的堅強(qiáng)固定，而外側(cè)柱采用彈性固定[2]，恢復(fù)足的縱弓、橫弓和前中足力線。內(nèi)固定選擇方面，雖然接骨板螺釘可以提供內(nèi)側(cè)柱及中間柱更強(qiáng)大的穩(wěn)定性，但對于此類伴有嚴(yán)重軟組織損傷的病例，還是優(yōu)先使用克氏針固定，來減少軟組織激惹和降低感染率[5]。同時便于術(shù)者在骨折愈合早期拔除內(nèi)固定，恢復(fù)跖跗關(guān)節(jié)的微動特性，避免螺釘接骨板斷裂，利于遠(yuǎn)期功能康復(fù)。

圖9 術(shù)后3個月患者踝關(guān)節(jié)功能

圖10 三柱損傷，三排骨折

高能量損傷導(dǎo)致的足踝部開放性骨折脫位，軟組織條件較差者面臨截肢風(fēng)險，即使保肢成功遠(yuǎn)期預(yù)后也相對較差。此類損傷需轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗的足踝創(chuàng)傷科團(tuán)隊處理，因為其具有更多的解剖及顯微外科技術(shù)優(yōu)勢。術(shù)前進(jìn)行快速、全面的綜合評估，強(qiáng)調(diào)急診一期修復(fù)骨折脫位的同時，精準(zhǔn)施治，全方位修復(fù)可能伴隨的血管、神經(jīng)、肌腱、韌帶損傷，及足底跖板結(jié)構(gòu)，最大程度挽救肢體，保留功能。術(shù)中應(yīng)積極對足部筋膜室充分減壓，避免發(fā)生肌肉缺血性攣縮等嚴(yán)重后果[6,7]。由于足部皮膚菲薄，皮下組織疏松，外傷時易發(fā)生撕脫，且常伴有血管神經(jīng)損傷。在清創(chuàng)時要注意保護(hù)足底內(nèi)外側(cè)動脈并保留前足第1跖骨頭和第5跖骨頭兩處負(fù)重點處皮膚。對于皮膚及軟組織血運(yùn)尚好者，采取皮膚網(wǎng)狀減張，反取皮植皮。對皮膚及軟組織缺損較大且骨、關(guān)節(jié)、肌腱、重要血管神經(jīng)外露者，在有顯微外科技術(shù)支持的條件下可行小腿周圍神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋足部軟組織缺損[8,9]。如若急診缺乏皮瓣移植條件，可采用封閉負(fù)壓吸引技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，為二期軟組織修復(fù)創(chuàng)造條件。如創(chuàng)面肉芽生長良好，只需行全厚皮片植皮。其優(yōu)點在于耐磨的同時，減少皮瓣移植帶來的供區(qū)損傷及足部臃腫影響穿鞋等。

綜上所述，對于伴有嚴(yán)重軟組織損傷的跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗的?？漆t(yī)院處理比強(qiáng)調(diào)早期復(fù)位固定更有必要；處理骨性損傷時不能忽視軟組織損傷的評估和控制，以預(yù)防感染及骨筋膜室綜合征的發(fā)生，降低截肢風(fēng)險，減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危害。