柏光澤 李偉 任冬 楊正剛 嚴(yán)丹 王浩然

（成都市第六人民醫(yī)院骨科，成都 610072）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的重要手段。但由于圍手術(shù)期大量出血和禁飲、禁食，常常導(dǎo)致術(shù)后低蛋白血癥[1]。有研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率超過50%[2]。低蛋白血癥會(huì)影響傷口愈合，增加傷口并發(fā)癥發(fā)生率，延緩患者康復(fù)速度[3-5]。近年來，加速康復(fù)管理策略在關(guān)節(jié)外科發(fā)展迅速，越來越多的研究認(rèn)為縮短術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間（術(shù)前8 h 正常進(jìn)食，術(shù)前6 h可進(jìn)食液態(tài)蛋白質(zhì)，術(shù)前2 h可飲含碳水化合物飲料，術(shù)后2～4 h 早期進(jìn)食）是安全且有效的，此新型營養(yǎng)管理策略可有效降低THA圍手術(shù)期低蛋白血癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)[6,7]。本研究擬探討新型營養(yǎng)管理模式下初次單側(cè)THA術(shù)后低蛋白血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～90 周歲，因髖關(guān)節(jié)退行性或者炎癥性病變行初次單側(cè)THA的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①營養(yǎng)不良的患者，術(shù)前白蛋白水平＜35 g/L；②罹患易導(dǎo)致白蛋白水平降低的相關(guān)內(nèi)科疾病，如腫瘤、消化系統(tǒng)疾病等；③明確的局部或者全身感染且感染尚未被控制，C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平超過正常值3 倍以上（＞15 pg/ml）；④肝腎功能紊亂，既往有糖尿病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病或未控制的心絞痛；⑤行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)、轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)或者雙側(cè)手術(shù)者；⑥相關(guān)資料缺失者。

本研究經(jīng)成都市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并獲得所有患者的知情同意。

1.2 研究對(duì)象

回顧性分析2017 年3 月至2019 年5 月成都市第六人民醫(yī)院收治的因髖關(guān)節(jié)退行性或者炎癥性病變行初次單側(cè)THA 的237 例患者。其中男193 例，女44例，年齡38～90歲，平均年齡（66.0±8.2）歲。術(shù)后血清白蛋白水平＜30 g/L 的患者定義為低蛋白血癥，共計(jì)83 例（低蛋白血癥組），其余154 例患者作為正常組。

1.3 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

患者全身麻醉后，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，假體選擇生物型假體。切皮前5～10 min予以氨甲環(huán)酸20 mg/kg 靜脈滴注，術(shù)后3 h、6 h 再次應(yīng)用氨甲環(huán)酸1 g抗纖溶，術(shù)中不放置引流管。

所有患者采用圍手術(shù)期新型營養(yǎng)管理策略，即術(shù)前8 h 正常進(jìn)食，術(shù)前6 h 可進(jìn)食含蛋白質(zhì)營養(yǎng)液，術(shù)前2 h 可補(bǔ)充碳水化合物營養(yǎng)液，術(shù)后2～4 h即可指導(dǎo)患者早期進(jìn)食[6,7]。另外，所有患者均采用加速康復(fù)流程下的圍手術(shù)期管理策略，包括術(shù)前宣教、疼痛管理、血液管理等[8]。術(shù)前、術(shù)后第1天和第3 天采集患者血液標(biāo)本并檢測(cè)血清白蛋白水平。由于臨床工作中常常將血清白蛋白＜30 g/L 作為靜脈輸注白蛋白的指征[9]，因而，本研究根據(jù)患者術(shù)后第1 天或第3 天任意一天血清白蛋白水平低于30 g/L，即可判斷為低蛋白血癥。當(dāng)患者出現(xiàn)低蛋白血癥時(shí)，予以靜脈輸注白蛋白20 g提升白蛋白水平。

手術(shù)當(dāng)天的補(bǔ)液方案：術(shù)前應(yīng)用500 ml 生理鹽水?dāng)U容（術(shù)前5～10 min若生理鹽水仍未輸完，不再輸注，直接輸注氨甲環(huán)酸），術(shù)前5～10 min 應(yīng)用1%氨甲環(huán)酸（20 mg/kg），術(shù)后3 h、術(shù)后6 h再應(yīng)用1%氨甲環(huán)酸2 g，即200 ml。術(shù)中靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通道的通暢。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)用抗生素頭孢西丁鈉2 g（溶于100 ml 生理鹽水中）2～3 次，即200～300 ml，應(yīng)用泮托拉唑鈉40 mg（溶于100 ml生理鹽水中），即100 ml。術(shù)后根據(jù)患者的進(jìn)食狀況和精神狀況酌情輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液和生理鹽水補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般情況：年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)、術(shù)前診斷結(jié)果等。

1.4.2 術(shù)前并存疾病：高血壓等合并癥。

1.4.3 血液指標(biāo)：血容量、血細(xì)胞比容（hematocrit,HCT）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）及血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、白蛋白、CRP、白細(xì)胞介素6（interleukin,IL-6）水平等。

1.4.4 手術(shù)資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、總失血量、手術(shù)當(dāng)日輸液量、手術(shù)當(dāng)日尿量等，其中總失血量依據(jù)Gross和Nadel方程計(jì)算[10,11]。

1.4.5 術(shù)后住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，以表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者計(jì)量資料。采用Pearsonχ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)比較兩組患者計(jì)數(shù)資料。采用Logistic 回歸分析篩選初次單側(cè)THA 后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

與正常組患者比較，低蛋白血癥組患者罹患炎癥性病變的比例更高，術(shù)前白蛋白水平更低，圍手術(shù)期總失血量及手術(shù)當(dāng)天輸液量更多，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 初次單側(cè)THA術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素

選取術(shù)前ASA分級(jí)、術(shù)前診斷結(jié)果、術(shù)前白蛋白及IL-6水平、圍手術(shù)期總失血量及手術(shù)當(dāng)天輸液量6個(gè)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，初次單側(cè)THA術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素包括圍手術(shù)期總失血量和手術(shù)當(dāng)天輸液量；術(shù)前白蛋白水平是術(shù)后低蛋白血癥的保護(hù)性因素（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低蛋白血癥組患者傷口并發(fā)癥發(fā)生率高于正常組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而下肢深靜脈血栓、低鉀血癥、惡心嘔吐等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者均無肺栓塞發(fā)生（表3）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

3 討論

THA 圍手術(shù)期失血量較多，另外其患者多為高齡患者，術(shù)后罹患營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)很高[12]。THA 患者的營養(yǎng)狀態(tài)，尤其是術(shù)后血清白蛋白水平，影響著患者的術(shù)后康復(fù)情況、醫(yī)療花費(fèi)和再住院發(fā)生率等[13,14]。因而，分析初次單側(cè)THA 術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素，予以干預(yù)，降低其發(fā)生率，具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)更多的圍手術(shù)期失血量和手術(shù)當(dāng)天輸液量是THA術(shù)后低蛋白血癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。圍手術(shù)期失血量更多，患者白蛋白損失更多，降低失血量是改善低蛋白血癥的重要舉措，這與前人的研究結(jié)果一致[15]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液量增多會(huì)增加術(shù)后低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能的原因是過多的補(bǔ)液量導(dǎo)致血液稀釋，引起白蛋白水平降低。加速康復(fù)策略建議降低圍手術(shù)期補(bǔ)液量，即限制性輸液，降低患者水鈉潴留、組織水腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，張少云等[16]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期補(bǔ)液量≤1500 ml是安全的，而本研究中手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量在1700 ml以上，仍有進(jìn)一步下降的空間，可以使用口服藥物代替靜脈藥物、個(gè)性化輸液等[17,18]。

表2 初次單側(cè)THA術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

本研究的另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是術(shù)前白蛋白水平增加是THA術(shù)后低蛋白血癥的保護(hù)性因素。因而，糾正患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提升術(shù)前白蛋白水平至關(guān)重要，可鼓勵(lì)患者術(shù)前進(jìn)食雞蛋、瘦肉、蛋白粉等高蛋白食物，合并營養(yǎng)相關(guān)疾病的患者應(yīng)早期治療[8]。加速康復(fù)外科推崇的新型營養(yǎng)管理策略旨在縮短術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間，提高患者術(shù)前白蛋白水平，Cao等[6]發(fā)現(xiàn)該策略可降低初次單側(cè)TKA患者術(shù)后低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間。楊璐等[7]發(fā)現(xiàn)新型營養(yǎng)管理模式能夠有效降低初次單側(cè)THA 患者圍手術(shù)期輸?shù)鞍茁屎洼數(shù)鞍琢?，縮短住院時(shí)間，提升術(shù)后白蛋白水平，降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中低蛋白血癥組患者傷口并發(fā)癥的發(fā)生率更高，這與前人的研究一致。Roche等[19]發(fā)現(xiàn)血清白蛋白低于35 g/L 的TKA 患者罹患術(shù)后傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是正?；颊叩?倍以上，血清白蛋白可以作為一個(gè)傷口并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。Alex等[20]認(rèn)為血清白蛋白低于35 g/L會(huì)延緩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的傷口愈合速度，增加傷口感染的發(fā)生率。因而，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥的患者應(yīng)高度重視，予以相關(guān)治療策略，指導(dǎo)患者高蛋白飲食，必要時(shí)可靜脈輸注白蛋白等[21]。

本研究尚有一些不足之處。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，且隨訪時(shí)間僅1 個(gè)月，隨訪時(shí)間短，證據(jù)等級(jí)較低；其次，由于患者大多在術(shù)后第3 天出院，本研究僅統(tǒng)計(jì)了術(shù)后第1 天和第3 天的白蛋白水平，之后白蛋白水平可能會(huì)繼續(xù)變化，因而計(jì)算的低蛋白血癥發(fā)生率并不準(zhǔn)確；最后，對(duì)于篩選出的風(fēng)險(xiǎn)因素，尚需要進(jìn)一步的診斷實(shí)驗(yàn)。

綜上所述，圍手術(shù)期失血量和手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量增多會(huì)增加初次單側(cè)THA 術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)；術(shù)前白蛋白水平更高的患者，術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)水平更低。