許明熙，盛 雷，黃珍谷，汪禮軍（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402360）

筆者在《醫(yī)學(xué)爭鳴》2019年第10卷第5期發(fā)表的論文中[1]，質(zhì)疑我國醫(yī)用本科教材《外科學(xué)》第9版（以下簡稱教材）骨折旋轉(zhuǎn)移位的示范插圖疏忽漏繪了旋轉(zhuǎn)圖征，由此錯圖提及其中仍有14幅四肢骨折插圖繪制粗糙。限于篇幅這14幅插圖沒有具體討論，筆者就此現(xiàn)進(jìn)行舉證?，F(xiàn)按圖序分類商榷并請同行進(jìn)一步探討，以期切實重視骨折插圖質(zhì)量，提高教材的權(quán)威性和專業(yè)可信度。

1 涉及解剖的繪制不當(dāng)（共6幅插圖）

1.1 鎖骨骨折插圖不宜涉嫌附加病種

教材中圖59-1（圖1）為鎖骨骨折[2]，以右前斜位圖體現(xiàn)肌肉的牽拉和上肢的重力對移位的繼發(fā)影響。鎖骨呈S形，遠(yuǎn)端扁平幾乎平行與肩峰連接，可惜此圖未顯示鎖骨最遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。因為其圖示鎖骨遠(yuǎn)折段斜形向上已經(jīng)抵達(dá)體表線，仍與外下方的肩峰關(guān)節(jié)面相差一定距離，這是重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位所具的圖征。此圖主題就是鎖骨骨折，不宜畫蛇添足涉嫌附加病種。鎖骨骨折宜以冠狀正位圖示教，更能完整體現(xiàn)移位機(jī)制，貼切臨床實際。

圖1 《外科學(xué)》鎖骨骨折常見移位插圖

1.2 旋前圓肌止點不宜跟隨骨折部位的變化而移動

教材中圖59-24（圖2）為尺橈骨干骨折在旋前圓肌止點上下之間移位情況的對比圖[3]。其圖示兩個小圖的旋前圓肌止點不在同一水平位置，相差1/2的橈骨骨徑距離，旋前圓肌止點始終是固定的，作為對比示意圖更應(yīng)注重精準(zhǔn)理念，保持兩個止點位置相等是核心要素，止點不宜跟隨骨折部位的變化而移動。

圖2 《外科學(xué)》尺橈骨骨干雙骨折的移位情況插圖

1.3 股骨頭繪制不圓偏小呈扁平髖

教材中圖61-9（圖3）、圖61-10（圖4）、圖61-11（此圖繪制錯誤相同故未列）為股骨頸骨折的3幅分類圖[4]。正常股骨頭是規(guī)范的圓球形，而圖示均存在股骨頭內(nèi)外徑不夠，整體可以看出股骨頭形態(tài)比股骨轉(zhuǎn)子間形態(tài)均偏小，兩者比例不協(xié)調(diào)，呈現(xiàn)出股骨頭壞死之扁平髖圖征。股骨頭有圓韌帶，“好頭必圓，壞頭必扁”是專業(yè)口訣。

圖3 《外科學(xué)》股骨頸骨折按骨折部位的分類插圖

圖4 《外科學(xué)》股骨頸骨折按骨折線方向分類插圖

1.4 脛骨與腓骨的骨徑比例失調(diào)

教材中圖61-37（圖5）為脛腓骨骨折類型圖[5]。其圖示脛骨與腓骨的骨徑比例失調(diào)，此圖（1）～（5）腓骨骨徑的比例均增大，而（6）～（7）腓骨骨徑的比例基本正常。這種相差對比，即使非醫(yī)者都可以看出繪制缺陷。

圖5 《外科學(xué)》脛腓骨骨折類型插圖

2 涉及內(nèi)固定的繪制不當(dāng)（共5幅插圖）

2.1 內(nèi)固定示范圖缺乏規(guī)范化導(dǎo)向理念

教材中圖58-32（圖6）為骨折總論的內(nèi)固定示范圖[6]。圖6中（1）脛骨內(nèi)側(cè)的近折段鋼板顯示不全，因而鋼板長度不夠，近折段僅有2枚螺釘均未穿出對側(cè)骨皮質(zhì)，尤其進(jìn)釘方向均為斜行未與骨干呈直角。很明顯，近折段的內(nèi)固定力量太薄弱，極不均衡，這2枚螺釘容易松動失效，不符合鋼板內(nèi)固定的規(guī)范要求。應(yīng)增加脛骨近折段及鋼板的長度，再補(bǔ)充2枚螺釘，近折段的所有螺釘均應(yīng)改為直角進(jìn)入并略穿出對側(cè)骨皮質(zhì)，似乎符合規(guī)范操作。圖6中（2）股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定，正常鎖釘比髓內(nèi)釘直徑小1倍以上，而圖示鎖釘均增大，尤其近側(cè)鎖釘與髓內(nèi)釘直徑相等，且3枚鎖釘?shù)闹睆骄灰恢?，這不符合事實。按規(guī)范要求髓內(nèi)釘?shù)慕鼈?cè)和遠(yuǎn)側(cè)各配2枚鎖釘，才能均衡防旋，而圖示為什么近側(cè)缺少1枚鎖釘，是疏忽漏繪，還是主觀意向？若其療效不良發(fā)生醫(yī)療糾紛，將涉及“偷工減料”，這在手術(shù)具體操作中是決不容許的差錯。因為此術(shù)式根據(jù)術(shù)后骨愈合情況，需要由靜力型改為動力型時，通常取出遠(yuǎn)側(cè)鎖釘予以斷端加壓，保證近側(cè)2枚鎖釘很重要。此圖鋼板和髓內(nèi)釘兩大類內(nèi)固定的示教，均缺乏規(guī)范化操作理念，其錯誤導(dǎo)向有礙醫(yī)療安全，示教首先應(yīng)自身規(guī)范。

圖6 《外科學(xué)》骨折內(nèi)固定插圖

2.2 股骨近端骨折內(nèi)置物缺乏真實性

教材中圖61-15（圖7）的（2）、（3）為股骨頸骨折動力髖螺釘固定[4]。其鋼板及進(jìn)入股骨頭的主螺釘均偏細(xì)，與骨形態(tài)的比例不協(xié)調(diào)。教材中圖61-17（圖8）為股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定[4]。其髓內(nèi)釘及進(jìn)入股骨頭的主螺釘均偏細(xì)，尤其髓內(nèi)釘整體靠外未在股骨髓腔正中，若實際手術(shù)中進(jìn)釘方向不當(dāng)應(yīng)及時調(diào)整，不能疏忽用有操作缺陷的圖征來示教且遠(yuǎn)側(cè)鎖釘斜行置入更是錯繪。這兩幅插圖均缺乏真實性。

圖7 《外科學(xué)》股骨頸內(nèi)固定方法插圖

圖8 《外科學(xué)》股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)固定方法插圖

2.3 股骨干、遠(yuǎn)端骨折內(nèi)置物不符合邏輯

教材中圖61-20（圖9）為股骨干骨折內(nèi)固定[7]。圖9中（1）股骨的鋼板較薄而螺釘較粗不配套，釘孔間距不夠，鋼板長度更不夠，與股骨形態(tài)的比例猶如橈骨鋼板必然斷裂。圖9中（2）帶鎖髓內(nèi)釘為前段已討論的重復(fù)缺陷，不再贅述。圖9中（1）骨徑比（2）、（3）骨徑增大近1倍，3個小圖相互對比不協(xié)調(diào)。教材中圖61-25（圖10）為股骨遠(yuǎn)端逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定[8]。其髓內(nèi)釘較細(xì)與骨形態(tài)比例明顯失調(diào)，尤其釘尾向后彎曲40°，離真實的釘尾后彎10°以內(nèi)相差太大，如此彎曲怎么置入？怎么取出？怎么保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能？這兩幅插圖明顯不符合邏輯。

圖9 《外科學(xué)》股骨干骨折內(nèi)固定方法插圖

圖10 《外科學(xué)》股骨遠(yuǎn)端逆行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定插圖

3 圖文的相關(guān)不足（共3幅插圖）

3.1 功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的對位表述圖文不符

教材中圖58-22（圖11）為長骨干橫行骨折的功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)對位示范圖[6]。文字表述為骨折端對位至少達(dá)1/3[6]、其示范插圖的標(biāo)注則變化為對位1/3以上、插圖顯示繪成了對位已超過2/3，如此簡單的量化數(shù)據(jù)弄成了3個樣本。其圖文不符缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和可操作性，標(biāo)準(zhǔn)就是精準(zhǔn)，不能隨意變樣。

圖11 《外科學(xué)》肱骨骨折后功能復(fù)位插圖

3.2 插圖標(biāo)注的疾病名稱不明確

教材中圖58-21（圖12）為骨折解剖復(fù)位示范圖[6]。其標(biāo)注的疾病名稱為股骨骨折，這是一個太籠統(tǒng)的名稱，應(yīng)當(dāng)明確表述為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，使之名副其實。這猶如四川汶川地震不能籠統(tǒng)地表述為“四川地震”。此影像圖亦可對比以上插圖：一是印證正常股骨頭是圓的；二是內(nèi)置物與骨形態(tài)的比例、髓內(nèi)釘與鎖釘?shù)谋壤欢ㄒ鎸嵖尚?，至少在常理上要大致“過得去”。因為臨床一線醫(yī)生幾乎每天都接觸影像圖，能夠一目了然發(fā)現(xiàn)骨折插圖有否繪制缺陷。

圖12 《外科學(xué)》股骨骨折達(dá)解剖復(fù)位插圖

3.3 股骨干骨折圖文的相關(guān)問題

教材中圖61-18（圖13）為股骨干不同部位骨折移位方向示范圖[7]。2018年2月筆者公開質(zhì)疑此圖有8處細(xì)節(jié)缺陷[9]，可惜在2018年8月出版的《外科學(xué)》第9版中未做任何修訂[7]，為什么就不能去偽存真呢？此圖最明顯敗筆是把文字表述股骨干上1/3骨折實質(zhì)的重疊短縮[7]，反而錯繪成過度縱軸分離即圖13中（1）所示，這種超限度延長必然造成股動靜脈斷裂，傷者多因大出血死于現(xiàn)場，哪里還有搬運及就診的時機(jī)？其完全脫離現(xiàn)實。此外，還發(fā)現(xiàn)兩個問題值得探討。

3.3.1 縱軸線錯畫反而弄巧成拙骨折的縱軸線顯示兩骨折段之間的對線關(guān)系，圖13中（1）、（3）畫有縱軸線，而（2）則沒有縱軸線？縱軸線分為冠狀位線和矢狀位線，若兩骨折段之間旋轉(zhuǎn)90°時，就會出現(xiàn)冠狀位線與矢狀位線的交叉，其準(zhǔn)確性不夠。由于此圖繪制疏忽大意，把股骨干中1/3骨折的近折段的冠狀位錯繪成矢狀位，又把股骨干下1/3骨折的股骨近端及股骨上段的矢狀位錯繪成冠狀位，使得兩者之間的上半部分的方位完全錯位，相互“張冠李戴”[9]。而股骨干上1/3骨折的近折段因外旋肌群的牽拉處于外旋位，遠(yuǎn)折段處于冠狀位。顯然，這3個骨折部位的兩骨折段之間均是旋轉(zhuǎn)的，其畫線的意義似乎不大。縱軸線的規(guī)矩是畫在兩骨折段骨徑的正中，至少起點應(yīng)畫在近端骨徑的正中，而這兩條縱軸線可以看出均是錯畫，不明白要表達(dá)什么，沒有任何示教作用，反而弄巧成拙，不如圖13中（2）不畫線。

圖13 《外科學(xué)》股骨干不同部位骨折移位方向插圖

3.3.2 短縮畸形的形成因素文字表述錯誤，圖文不符表述骨折端移位情況原則上應(yīng)先近后遠(yuǎn)，若近折端無實質(zhì)意義可省略，因為大多數(shù)四肢骨折的近折端保持原位，僅為遠(yuǎn)折端移位。而其惟獨股骨干下1/3骨折則先表述遠(yuǎn)折端，后表述近折端[7]，這欠缺規(guī)范并導(dǎo)致因果關(guān)系顛倒。其表述：又由于股前、外、內(nèi)肌牽拉的合力，使近折端向前移位，斷端重疊，形成短縮畸形[7]。筆者認(rèn)為短縮畸形決不是由于近折端向前移位而形成的，其文字表述忽視了移位機(jī)制和解剖知識，與插圖相悖而圖文不符。圖13中（3）無斷端重疊，其明確無誤顯示短縮畸形為遠(yuǎn)折端受腓腸肌的牽拉及肢體的重力作用而向后脫離成角50°所致，近折端并沒有向前移位，而是保持原位自然位于前方，與短縮畸形缺乏力學(xué)證據(jù)支撐。根據(jù)肌肉起止點的杠桿動力學(xué)，此處骨折后近折端受內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)收，而股四頭肌的四塊肌肉全部合并為一條肌腱止于髕骨參與伸膝功能，近折端的前方?jīng)]有任何肌肉的止點；股四頭肌僅通過髕韌帶止點的反向作用于近折端前方惟一的股中間肌起點，其間接牽拉近折端向前移位的力量甚弱，不足以由此引起短縮畸形，尚無實質(zhì)的臨床意義。值得注意此處骨折膝關(guān)節(jié)越伸直，腓腸肌牽拉遠(yuǎn)折端向后傾的成角短縮畸形加重，較容易刺傷后方的血管和神經(jīng)即圖13中（3）所示，在搬運及體檢時應(yīng)禁止強(qiáng)力伸膝。還有少數(shù)病例在脫離成角后又發(fā)生了遠(yuǎn)折端向上重疊，成角和重疊的結(jié)局就是短縮[9]，顯然，遠(yuǎn)折端移位是形成短縮畸形的完全因素。兩骨折端移位因素的因果關(guān)系必須正本清源，注重動力學(xué)的基本常識，不宜長期陷入表述錯誤、圖文不符的認(rèn)識誤區(qū)。目前教材中骨折移位的諸多不切實際的片面認(rèn)知[9]，仍需遵循物體運動規(guī)律予以厘清。

4 骨折插圖必須堅持求真務(wù)實

以上問題對照國外骨折插圖質(zhì)量的專業(yè)精準(zhǔn)性和嚴(yán)謹(jǐn)學(xué)風(fēng)，存在著明顯差距。就“大外科”精品教材的整體質(zhì)量而言，骨折插圖質(zhì)量似乎拖后腿，值得我們增強(qiáng)擔(dān)當(dāng)意識，發(fā)揚(yáng)嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)、有錯必糾的學(xué)科優(yōu)良傳承，爭取跟上世界先進(jìn)水平。教材中這14幅插圖有13幅均為連續(xù)多版存在（僅有圖58-21[6]為近版首次出現(xiàn)），其中圖59-1、59-24、61-9、61-10、61-11、61-18共6幅插圖是《外科學(xué)》1998年第5版以來的[10-11]；尤其圖61-18更始見于1973年的國內(nèi)專著[12]，此圖存在諸多缺陷[9]，歷經(jīng)46年依然“金身不倒”，還能原版流傳至今，難以置信。教材的每一輪修訂都是不可錯失的質(zhì)量改進(jìn)機(jī)會，而有些不堪一擊的低級缺陷，明顯離譜得有損學(xué)科規(guī)范形象，為何長期視而不見？反映出我們長期對骨折插圖質(zhì)量掉以輕心欠缺認(rèn)真重視，亦欠缺學(xué)術(shù)批評[13-14]，更欠缺對粗糙零容忍的工匠精益精神[1]。重溫骨科前輩的經(jīng)典提醒[15]：移位是怎樣造成的？仍具鞭策意義。

我們都經(jīng)常欣賞我們做成了什么，但我們一般不會考慮自己沒有做成什么[16]。事實上，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，骨折插圖參照影像圖貼切繪制，這是大多數(shù)臨床亞專業(yè)繪圖所不具的優(yōu)勢，我們沒有理由不做好。關(guān)鍵在于認(rèn)真，切實加以重視。細(xì)節(jié)考量規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)，從解剖形態(tài)、移位狀況是否圖文相符、內(nèi)置物是否符合規(guī)范和邏輯等進(jìn)行反復(fù)細(xì)審；這更需要編者們熟悉臨床一線工作，就會一目了然發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正，從而防范明顯的繪制粗糙、閉門造車。骨折插圖也是重要的基礎(chǔ)工作，不可視為不起眼的小事，更不可自以為是，教材更應(yīng)以理服人。學(xué)術(shù)需要爭鳴，爭之就能明理，在明辨醫(yī)學(xué)是非的道路上前行[17]。提高骨折插圖質(zhì)量必須接受學(xué)術(shù)監(jiān)督，注重精益求精和專業(yè)知識，堅守求真務(wù)實，真實才具誠信，真理樸素唯實，求真貴在堅持[1]。