王愛芳 吳琳瑾 金一鳴

[摘要] 該文報道1例糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)縱隔氣腫、橫紋肌溶解。此患者因糖尿病酮癥酸中毒急診入院，病程中出現縱隔氣腫，肌痛伴肌酸激酶、肌酸激酶-MB、血淀粉酶升高，經過積極補液、小劑量胰島素等處理后病情好轉。糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，多出現高血糖、高血酮、脫水、代謝性酸中毒及水電解質紊亂等征候群，但在糖尿病酮癥酸中毒的診治過程中，也需要關注并警惕少見并發(fā)癥的發(fā)生，對于重癥糖尿病酮癥酸中毒的診治及預后判斷有積極的作用。

[關鍵詞] 糖尿病酮癥酸中毒;縱隔氣腫;橫紋肌溶解;病例報告

[中圖分類號] R714.253? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）30-0150-03

[Abstract] A case report of diabetic ketoacidosis complicated with mediastinal emphysema and rhabdomyolysis was analyzed in this paper. This patient was admitted to hospital in emergency because of diabetic ketoacidosis. Mediastinal emphysema， myalgia with creatine kinase， creatine kinase-MB and serum amylase increased during the course of the disease. And his condition improved after being actively rehydrated and treated with a small dose of insulin. The most common acute complications of diabetes are hyperglycemia， hyper ketosis， dehydration， metabolic acidosis， water and electrolyte disturbance， etc. However， in the process of diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis， it is necessary to pay attention to and guard against the occurrence of rare complications， which plays a positive role in the diagnosis， treatment and prognosis judgment of severe diabetic ketoacidosis.

[Key words] Diabetic ketoacidosis; Mediastinal emphysema; Rhabdomyolysis; Case report

糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，多由于在多種誘因下胰島素明顯缺乏，升糖激素不適當升高，出現高血糖、高血酮、脫水、代謝性酸中毒及水電解質紊亂等征候群，也系內科常見急癥之一?？v隔氣腫是指因各種原因空氣進入縱隔胸膜內結締組織間隙之間，可以是自發(fā)性，也可以因食管穿孔、胸部創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等，可有胸悶、胸痛等癥。橫紋肌溶解癥是指可逆或不可逆的橫紋肌細胞受損后使細胞膜完整性改變，導致大量肌紅蛋白、肌酸激酶和乳酸脫氫酶等進入外周血的一種臨床綜合征。糖尿病酮癥酸中毒同時合并自發(fā)性縱隔氣腫、橫紋肌溶解臨床上較為罕見。現將我科近期收治的1例患者報道如下。

1 病例資料

患者，男，22歲。因“口干多飲10 d，惡心嘔吐伴胸悶1 d”于2020年2月28日入院?；颊?0 d前出現口干、多飲、多尿，伴乏力。1 d前起出現惡心、嘔吐10余次，為胃內容物，伴納差，感腹脹，腹痛不明顯，并漸起胸悶不適，無氣促，無胸痛?；颊呒韧w健，無煙酒史，否認糖尿病家族史。入院查體：T：37℃，P：110次/min，R：25次/min，BP：164/79 mmHg，身高172 cm，疼痛評分0分，體重94.6 kg，BMI 31.98 kg/m2，神志清，精神軟弱，呼吸深大急促，可聞及爛蘋果味，雙肺呼吸音偏低，叩診清音，未聞及明顯干濕性啰音，心率110次/min，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)雜音未聞及，心前區(qū)未聞及心包摩擦音，腹軟，劍突下有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無明顯浮腫。入院后輔助檢查：血氣分析：pH 7.05（參考范圍7.35～7.45，下同），二氧化碳分壓 14.2 mmHg（35～48 mmHg），氧分壓143 mmHg（83～108 mmHg），標準碳酸氫根3.8 mmol/L（22～26 mmol/L），實際碳酸氫根7.4 mmol/L（22～26 mmol/L）。血常規(guī)：白細胞23.4×109/L[（3.5～9.5）×109/L]，粒細胞百分比92%（40%～75%）。生化：血糖36.94 mmol/L（3.89～6.11 mmol/L），丙氨酸氨基轉移酶138 U/L（9～50 U/L），天門冬氨酸氨基轉移酶97 U/L（15～40 U/L），三酰甘油0.9 mmol/L（<1.7 mmol/L），總膽固醇4.64 mmol/L（3.0～5.7 mmol/L），低密度脂蛋白3.52 mmol/L（1.89～4.21 mmol/L），血鈉126.2 mmol/L（137～147 mmol/L），血鉀4.40 mmol/L（3.5～5.3 mmol/L），血鈣1.91 mmol/L，C反應蛋白3.4 mg/L（0～10 mg/L），淀粉酶755 U/L（35～135 U/L），肌酸激酶131 U/L（50～310 U/L），肌酸激酶-MB 25 U/L（0～25 U/L），肌酐79 μmol/L（57～97 μmol/L）。機測血酮2.8 mmol/L。糖化血紅蛋白A1c 10.6%（3.8%～6.1%），尿比重1.014，尿糖+++，尿酮體++?？崭笴肽0.90 mg/mL（0.30～3.73 mg/mL），餐后2 h C肽2.66 mg/mL。谷氨酸脫羧酶抗體陰性。胸部計算機斷層掃描（CT）提示縱隔氣腫，腹部CT提示脂肪肝。入院后予小劑量胰島素微泵靜注降血糖、大量補液、糾正電解質及酸堿平衡失調、吸氧、護肝、禁食等對癥治療。入院后第3天復查血氣、血常規(guī)、肝功能、淀粉酶等指標基本恢復正常。入院后第5天復查，肌酸激酶1343 U/L（2 d后2040 U/L），肌酸激酶-MB 16.4 U/L（2 d后27.2 U/L），肌酐51 μmol/L，尿比重1.009，尿隱血陰性。追問病史，在肌酸激酶升高期間，患者有輕度腓腸肌酸痛感，持續(xù)約2 d后好轉，無明顯尿色加深。入院后第11天復查，肌酸激酶、肌酸激酶-MB恢復正常，胸部CT復查未見明顯氣腫。

2 討論

縱隔氣腫（Pneumomediastinum，PM）是指各種原因空氣進入縱隔胸膜內結締組織間隙之間的一種疾病。DKA合并縱隔氣腫較為罕見。國際上，最早1937年就有DKA合并縱隔氣腫的病例報道[1]，而國內對DKA合并縱隔氣腫的認識、報道較晚，此前僅報道過8例[2-8]。Pooyan等[9]曾對51例患者進行病例回顧，結果顯示DKA并發(fā)縱隔氣腫，平均發(fā)病年齡20歲，1型糖尿病多見，男性發(fā)病率約為女性的2倍，其中71%患者有劇烈嘔吐。既往研究認為，酮癥酸中毒患者的Kussmaul呼吸會使肺泡內壓力增加20～30 mmHg[10]，而DKA劇烈嘔吐導致的劇烈喘息，可能導致肺泡內壓力升高，并出現支氣管周圍肺泡破裂，空氣沿肺間質血管周圍鞘到達縱隔，導致縱隔氣腫[9]。而男性肌力更強，導致喘息時胸腔內壓力增高更多，這可能是男性發(fā)病率較女性升高的原因?？傮w來說，縱隔氣腫在DKA患者中預后較好，給予針對DKA的支持治療后，基本無需進行額外的有創(chuàng)處理，大部分病例1周左右氣體均能自行吸收。本病例中，患者1周后復查胸部CT，氣腫消失，證實氣腫確實能夠自然吸收。

橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis，RM）是指各種原因引起的橫紋肌損傷，導致大量肌紅蛋白、肌酸激酶和乳酸脫氫酶等進入外周血的一種臨床綜合征。糖尿病酮癥酸中毒常常并發(fā)橫紋肌溶解。有研究顯示，在糖尿病酮癥酸中毒或高滲性高血糖狀態(tài)的患者中，有50%可合并發(fā)生RM[11]，但一般來說，DKA合并RM多為亞臨床過程，癥狀輕微，易被忽略[11-12]。但有研究顯示，DKA發(fā)病第1周內，合并RM與不合并RM的病死率分別為38.5%與9.7%[13]?？紤]到橫紋肌溶解癥患者有13%～50%合并急性腎功能衰竭（Acute kidney injury，AKI）[14]，而合并AKI的病死率會增加到42%～51%[15]。因此，在DKA的診治過程中，是否合并RM可作為疾病嚴重程度的一項評判標準。目前DKA介導肌肉損傷的機制尚不明確，可能與骨骼肌細胞葡萄糖代謝障礙、高滲狀態(tài)、電解質紊亂、發(fā)熱、脫水、酸中毒等因素有關[16]。因此，對于DKA患者，應常規(guī)檢測肌酸激酶、乳酸脫氫酶、電解質等，以期對RM及時作出診斷[16]。RM的治療第一步就是要去除肌肉損傷的原因，而DKA合并RM的治療關鍵就是要積極補液、控制血糖、糾正酸中毒、改善高滲透壓狀態(tài)[17]。在本病例中，通過監(jiān)測肌酸激酶及時診斷RM，并經過充分補液、降糖等治療后，避免了病情的進一步加重。

DKA患者中有40%～70%可合并淀粉酶升高，其中有10%～15%的患者合并急性胰腺炎[18]。DKA合并淀粉酶升高的原因可能與高糖導致的胰腺微循環(huán)損傷、胰液黏稠堵塞胰管、十二指腸液返流入胰腺等因素有關[19-20]。目前暫未看見DKA合并淀粉酶升高的預后相關研究。但既往多項研究顯示，DKA引起淀粉酶升高可導致疾病治療時間延長[21-23]，提示臨床診治應重視DKA合并淀粉酶升高，警惕合并急性胰腺炎。DKA患者可以合并腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，如合并淀粉酶升高，極易被誤診為DKA合并急性胰腺炎。一般來說，DKA的腹痛可以隨著血糖、血酮的下降而明顯緩解，這有別于急性胰腺炎的持續(xù)性腹痛。本病例中，雖然患者血淀粉酶大于正常值3倍以上，查體存在腹部輕壓痛，但降糖、補液等治療后，腹部壓痛迅速緩解，且影像學未提示胰腺炎癥，因此不考慮合并急性胰腺炎。

DKA的臨床表現多種多樣，多數患者常以惡心嘔吐、呼吸困難、胸痛等癥就診，本例患者在DKA的基礎上同時合并縱隔氣腫、橫紋肌溶解，較為罕見?；颊呦瘸霈F惡心嘔吐，后出現胸悶、呼吸急促，經及時胸部CT檢查發(fā)現同時合并縱隔氣腫，在隨后的治療中出現小腿酸痛、肌酶升高，治療上除給予針對 DKA的降糖、補液、支持治療外，予以吸氧、臥床休息及止痛等處理，患者恢復良好。在臨床診治過程中，要重視患者的主訴，對于出現嘔吐后胸悶胸痛、頸部疼痛、下肢酸痛的患者，臨床醫(yī)生應提高對本病的認識，警惕DKA合并縱隔氣腫及橫紋肌溶解等并發(fā)癥，及早發(fā)現及時處理，同時對于重癥DKA的診治及預后判斷也有積極的作用。

[參考文獻]

[1] Hamman L. Spontaneous interstitial emphysema of the lungs[J]. Trans Assoc Am Physicians，1937，52：311-319.

[2] 龔維坤，賴靜波，胡靜艷，等. 糖尿病酮癥酸中毒合并自發(fā)性縱隔氣腫一例報道[J]. 中華內分泌代謝雜志，2016，32（9）：784-786.

[3] 駱紅亮，涂黎明，陳德海，等. 糖尿病酮癥酸中毒合并自發(fā)性縱膈氣腫2例[J]. 臨床急診雜志，2018，19（1）：63-65.

[4] 尚健，姚合斌，張彥彬. 糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)縱隔氣腫一例報告[J]. 天津醫(yī)藥，2011，39（8）：691-778.

[5] 尚文，馬青變，李姝，等. 糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)癥自發(fā)性縱隔氣腫一例并文獻回顧[J]. 中華急診醫(yī)學雜志，2019（10）：1316-1318.

[6] 夏爾鍵. 糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)縱隔氣腫2例報告[C].中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會第17次全國急診醫(yī)學學術年會，2014：2.

[7] 邢西遷，王晉，楊志堅，等. 糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)縱隔氣腫一例[J]. 中華結核和呼吸雜志，2011，34（11）：859-860.

[8] 卓鳳婷，張麗婷，胡團敏，等. 2型糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)自發(fā)性縱隔氣腫1例[J]. 齊魯醫(yī)學雜志，2015，30（3）：377.

[9] Pooyan P，Puruckherr M，Summers JA，et al. Pneumomediastinum，pneumopericardium，and epidural pneumatosis in DKA[J]. J Diabetes Complications，2004，18（4）：242-247.

[10] Bullaboy CA，Jennings RB，Johnson DH，et al. Radiological case of the month. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema caused by diabetic hyperpnea[J]. American Journal of Diseases of Children，1989，143（1）：93-94.

[11] Hollander AS，Olney RC，Blackett PR，et al. Fatal malignant hyperthermia-like syndrome with rhabdomyolysis complicating the presentation of diabetes mellitus in adolescent males[J]. Pediatrics，2003，111（6）：1447-1452.

[12] Joffe HV，Abrahamson MJ. Case study：Tea-colored urine in a patient with diabetic ketoacidosis[J]. Clinical Diabetes，2004，22（4）：197-198.

[13] Takaike H，Uchigata Y，Iwasaki N，et al. Transient elevation of liver transaminase after starting insulin therapy for diabetic ketosis or ketoacidosis in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus[J]. Diabetes Research & Clinical Practice，2004，64（1）：27-32.

[14] Dawley C. Myalgias and myopathies：Rhabdomyolysis[J]. Fp Essentials，2016，440： 28-36.

[15] Zutt R，Van DK，Linthorst GE，et al. Rhabdomyolysis：Review of the literature[J]. Neuromuscular Disorders Nmd，2014，24（8）：651-659.

[16] 白秀燕，閆蓓，陳麗. 糖尿病急性代謝并發(fā)癥與非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥[J]. 國際內分泌代謝雜志，2007（3）：178-180.

[17] 赫廣玉，王桂俠. 糖尿病急性并發(fā)癥與橫紋肌溶解綜合征[J]. 中國糖尿病雜志，2018，26（3）：261-264.

[18] 余綺玲，陳定宇. 糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎30例臨床分析[J]. 中國實用內科雜志，2002，22（5）：319.

[19] Suk Jae H. Severe hypertriglyceridemia in diabetic ketoacidosis accompanied by acute pancreatitis：Case report[J].Journal of Korean Medical Science，2010，9（25）：1375-1378.

[20] Lucchetti G，Granero AL，Almeida LGCD，et al. Severe hypertriglyceridemia in diabetic ketoacidosis：Case report[J].Arquivos Brasileiros De Endocrinologia E Metabologia，2009，53（7）：880-883.

[21] 陳政，陳娟. 糖尿病酮癥酸中毒血淀粉酶升高的相關危險因素分析[J]. 中國糖尿病雜志，2017，25（9）： 812-816.

[22] 許東明. 以胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀的DKA伴血淀粉酶升高病例的回顧性分析[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016，15（14）：1442-1445.

[23] Vantyghem MC，Haye S，Balduyck M，et al. Changes in serum amylase，lipase and leukocyte elastase during diabetic ketoacidosis and poorly controlled diabetes[J]. Acta Diabetologica，1999，36（1-2）：39-44.

（收稿日期：2020-12-16）