張玉芬，萬德余，孫銀梅，董文俠，梁西俊

(亳州市人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，安徽 亳州 236800)

跟骨骨折是臨床比較常見的骨折類型之一[1]。目前跟骨骨折治療可分為保守治療和手術治療，具體方案主要取決于患者骨折情況以及患者需求[2]。隨著治療手段和技術的發(fā)展，關節(jié)鏡技術逐漸應用于跟骨骨折的治療，采用關節(jié)鏡下復位后固定的患者越來越多[3-4]。但術后的劇烈疼痛嚴重影響其術后功能鍛煉與恢復，且術后譫妄是該類患者術后常見的一種急性意識障礙，其發(fā)病機制尚不明確。有研究報道，術后劇烈疼痛可能是導致術后譫妄的原因[5]。所以，跟骨骨折患者的術后鎮(zhèn)痛成為臨床研究的熱點。目前，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛被逐漸應用于臨床的輔助麻醉和誘導麻醉，臨床效果較好、不良反應也較少，但也有學者提出舒芬太尼較大劑量的使用會引發(fā)一定的不良反應[6]，為進一步探討舒芬太尼的術后鎮(zhèn)痛效果和對患者術后譫妄的影響，本研究選取37例行關節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復位固定術患者，采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察患者術后鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛評分及譫妄發(fā)生率的改變，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年5月—2019年10月行關節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復位固定術的患者74例。納入標準：年齡>60歲，均符合美國麻醉醫(yī)師協會分級Ⅰ～Ⅱ級標準，閉合性跟骨骨折。排除有阿片類藥物成癮史，或長期接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史；排除精神疾病史或嚴重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)、腫瘤等重大疾病患者。采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組37例。該研究獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書，且由醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后實施。

1.2 方法

2組患者均采用南京寧創(chuàng)醫(yī)療設備有限公司鎮(zhèn)痛泵，負荷劑量3 mL，持續(xù)劑量2 mL/h。觀察組患者藥物配方比為[7]：舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊 8 mg、氟比洛芬酯 200 mg 加生理鹽水至 100 mL，術后給藥持續(xù)24 h。對照組患者藥物配方比為：芬太尼1 mg，昂丹司瓊 8 mg，氟比洛芬酯 200 mg，加生理鹽水至 100 mL，術后給藥持續(xù)24 h。2組患者術后均由指定醫(yī)生定時隨訪。

1.3 觀察指標

比較2組患者術后2、4、8、24及48 h時鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛評分，48 h內不良反應(惡心、眩暈、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制)發(fā)生情況及術后1周內(第1、2、3及4天)譫妄發(fā)生率。鎮(zhèn)痛評分采用VAS評分量表[8]：分值選取范圍為0～10分，分值越小表示疼痛越輕，反之則越大。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分量表[9]：采用6個等級來進行評價，其中1分表示患者存在焦慮，2分表示患者能積極配合，3分表示患者對指令有反應，4分表示患者嗜睡但對大聲聽覺刺激反應敏捷，5分表示患者嗜睡、而且對外界的聽覺刺激反應遲鈍，6分表示患者嗜睡、對任何刺激無反應。譫妄評估參照如下標準[10]：(1)患者精神狀態(tài)突然出現改變(24 h內鎮(zhèn)靜評分波動較大)；(2)患者注意力散漫不集中；(3)患者思維混亂，對隨訪醫(yī)生的提問答不切題；患者出現上述癥狀之一即可診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

結果顯示，2組患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、手術時間、病程及骨折只數等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 術后鎮(zhèn)痛評分及鎮(zhèn)靜評分

結果顯示，術后48 h內的2、4、8、24及48 h共5個時點，觀察組患者的鎮(zhèn)痛評分和鎮(zhèn)靜評分均低于對照組患者，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者術后48 h內5個時點鎮(zhèn)痛評分比較Tab.2 Comparison of analgesia scores at 5 time points within 48 postoperative hours between

表3 兩組患者術后48 h內5個時點鎮(zhèn)靜評分比較Tab.3 Comparison of sedation scores at 5 time points within 48 postoperative hours between

2.3 不良反應

結果顯示，術后48 h內，對照組不良反應發(fā)生率為29.73%，觀察組的發(fā)生率為10.81%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.3781，P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者術后48 h內不良反應比較Tab.4 Comparison of adverse reactions within 48 postoperative hours between the two groups

2.4 術后1周內譫妄發(fā)生情況

結果顯示，兩組患者手術當天及術后譫妄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后譫妄發(fā)生情況比較Tab.5 Comparison of postoperative delirium between the two groups

3 討論

術后疼痛對患者術后生活質量影響較大，是延長患者住院時間的主要原因之一[11]，對患者出現抑郁情緒影響也較大，嚴重時會有術后并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。近年來，術后鎮(zhèn)痛逐漸得到臨床醫(yī)生的重視，目前主流的鎮(zhèn)痛方式分為神經阻滯、口服、局部浸潤以及靜脈自控鎮(zhèn)痛等[14-15]。其中跟骨骨折手術術后鎮(zhèn)痛主要以神經阻滯和靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，由于靜脈自控鎮(zhèn)痛更為方便，因此在臨床上使用也日漸頻繁[16]。靜脈自控鎮(zhèn)痛可選擇的藥物較多，使用適當的藥物組合可提高鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。

舒芬太尼是苯哌啶衍生物，結構與作用均與芬太尼類似，可作用于μ受體，主要用于麻醉誘導、麻醉鎮(zhèn)痛、麻醉維持以及術后鎮(zhèn)痛等[19-20]。相關研究表明，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，且在使用中安全性更高、作用時間更長[21]；舒芬太尼逐漸取代成為芬太尼成為術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的首選藥物[22]。但是鑒于目前舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應用于跟骨骨折術后的研究較少，為探討其對關節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復位固定術后鎮(zhèn)痛效果以及其對術后譫妄的影響，本研究分別對37例患者使用舒芬太尼，另外37例患者使用芬太尼患者的鎮(zhèn)痛效果進行跟蹤比較，結果顯示，術后 2、4、8、24及48 h共5個時間點，觀察組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評分均低于對照組患者，即舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛[23]。原因可能為舒芬太尼是在芬太尼基礎上研制出的一種新型的麻醉藥，具有藥效發(fā)揮時間快、滲透力強的特點，麻醉顯效時間優(yōu)于芬太尼，且不會對患者的呼吸抑制造成傷害。進一步對2組患者的不良反應比較發(fā)現，對照組的發(fā)生率為29.73%，觀察組的發(fā)生率為10.81%，并且患者中未發(fā)現皮膚瘙癢、呼吸抑制等情況。說明2種藥物的安全性均較好，并且舒芬太尼安全性更好[24-25]。這可能與芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物，短時間內的鎮(zhèn)痛效果較強，但持續(xù)性較弱，并且患者容易對芬太尼產生較強的依賴性，且本研究為老年患者，肝臟對芬太尼的代謝分解能力有限，容易造成藥物的體內堆積，進而產生不良反應高于舒芬太尼。本研究對2組患者譫妄發(fā)生率比較則差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能是術后譫妄一般出現于相對較大的手術操作，如脊柱手術由于手術創(chuàng)傷大、時間長、失血多、輸血多的特點，而本研究手術方式為關節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復位固定，關節(jié)鏡手術為微創(chuàng)操作手術類型，以創(chuàng)傷小、出血少、時間短為其特點，所以2組患者的譫妄發(fā)生率都較低。但是由于患者用藥時間較短，部分并發(fā)癥以及譫妄的表現較為輕微，容易在隨訪中遺漏，且納入研究患者有限，因此本研究僅建議舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應用于跟骨骨折復位固定術后短期內鎮(zhèn)痛，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛長期應用的并發(fā)癥還有待進一步研究。

綜上所述，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對關節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復位固定術后鎮(zhèn)痛效果較好，并發(fā)癥較少，且術后患者譫妄發(fā)生率較低，安全性較高，效果優(yōu)于使用芬太尼；可以在臨床上推廣應用，但要加強患者用藥過程中的隨訪觀察，及時對部分患者出現并發(fā)癥做出反應。