韋衛(wèi)琴，向璇，房東海，虞曉紅，陳我嬋，趙九艷

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，貴州 貴陽(yáng) 550004； 2.貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 急診科，貴州 貴陽(yáng) 550081)

腹腔高壓(intra-abdomi-nalhypertension，IAH)合并腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment-sydrome，ACS)常見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)收治的腹部創(chuàng)傷和外科急腹癥術(shù)后腹腔感染的患者，IAH和ACS是同一個(gè)疾病發(fā)展的不同時(shí)期，文獻(xiàn)報(bào)道ACS死亡率高，IAH合并ACS的發(fā)生發(fā)展與ICU器官衰竭、病死率的增加密切相關(guān)[1-4]。治療IAH/ACS 的最核心環(huán)節(jié)是有效降低腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)，腹腔間隔室綜合征世界聯(lián)合會(huì)(world society of the abdominal compartment syndrome，WSACS)大會(huì)IAH/ACS指南[5]的處理流程中降低IAP非手術(shù)治療措施是糾正液體正平衡，避免液體過(guò)度復(fù)蘇、利尿，使用膠體液或高滲液、血液透析或超濾。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)目前已證實(shí)用于膿毒癥(sepsis)并腹腔高壓治療[6]，但間斷性血液凈化(intermittent blood purification，IBP)治療是否能達(dá)到CBP治療效果，目前少有文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究將腹部創(chuàng)傷和外科急腹癥術(shù)后腹腔感染并IAH病例(監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓，IAP≥12 mmHg)納入臨床研究，探討CBP與IBP不同持續(xù)時(shí)間治療腹腔感染合并IAH的療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年10月—2019年12月急診重癥監(jiān)護(hù)室(emergency intensive care unit，EICU)收治腹部創(chuàng)傷和外科急腹癥術(shù)后腹腔感染合并IAP患者，要求均進(jìn)行IAP監(jiān)測(cè)(膀胱內(nèi)壓監(jiān)測(cè))，IAP 測(cè)量方法參照WSACS標(biāo)準(zhǔn)[5]，將持續(xù)或反復(fù)IAP病理性升高≥12 mmHg納入研究(24 h測(cè)量4次，2次及以上≥12 mmHg)，同時(shí)排除機(jī)械通氣呼氣末正壓(PEEP)>10 cmH2O、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology chronic health status scoring systemⅡ,APACHEⅡ)評(píng)分<12分、住院時(shí)間<48 h、慢性器質(zhì)性心臟病、慢性腹腔內(nèi)壓力升高(如腫瘤，腹水，妊娠)、神經(jīng)源性攣縮膀胱、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、處于免疫抑制狀態(tài)(長(zhǎng)期服用激素治療)或入ICU 3 d內(nèi)出現(xiàn)腦死亡患者。共納入患者47例，按治療方法不同分為CBP組(n=21)、IBP組(n=26)；BP組患者男17例、女4例，年齡18～74歲、平均(48.77±15.23)歲；IBP組男19例、女7例，年齡20～79歲、平均(50.07±19.83)歲。2組患者的年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示可比。

1.2 方法

所有病例先予常規(guī)治療，包括胃腸減壓、擴(kuò)肛或肛管排氣、灌腸導(dǎo)瀉、抑制胃酸、針灸促胃腸蠕動(dòng)等減少腸道內(nèi)氣體、液體的集聚，腹腔引流，液體復(fù)蘇，積極抗感染治療，常規(guī)給予營(yíng)養(yǎng)支持并維持水電酸堿平衡治療。簽署血液凈化知情同意書后，采用股靜脈或頸靜脈置管，根據(jù)凝血情況選擇肝素或枸櫞酸抗凝，采用Aquarius型血液凈化機(jī)(美國(guó)Baxter)，AV600S、聚砜膜濾器(德國(guó)Fresenius)及YTS-180血液灌流器(中國(guó)廊坊愛(ài)爾血液凈化器材廠)進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)和血液灌流(continuous vein-vein hemofiltration and hemoperfusion+hemoperfusion,CVVH+HP)，血液灌流2 h。CBP組患者連續(xù)治療(48±12)h，間隔24 h更換1次濾器和血液灌流器；IBP組患者連續(xù)治療(8±2)h，間隔24 h再次進(jìn)行CVVH+HP共(8±2)h，總治療3次。置換液(南京軍區(qū)總醫(yī)院配方)用前稀釋輸注方式，按實(shí)際情況調(diào)整電解質(zhì)濃度。置換液流速3.0 L/h，前后稀釋法輸入，血流量120～200 mL/min。保持患者生命體征穩(wěn)定。中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)在 8～12 cmH2O時(shí)超濾率200～500 mL/h，根據(jù)病情確定治療量。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2組患者治療前及治療結(jié)束后APACHE Ⅱ評(píng)分及序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure score，SOFA評(píng)分)，檢測(cè)降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、動(dòng)脈血乳酸(arterial blood lactic acid，Lac)和乳酸清除率、IAP變化(6～8 h監(jiān)測(cè)1次，取平均值)、胃腸道功能(腸鳴音恢恢復(fù)伴排氣排便、無(wú)惡心、嘔吐及消化道出血等)恢復(fù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間及入住ICU 28 d內(nèi)死亡情況。其中，SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分所需生化指標(biāo)由本院生化檢查室采用RocheC702(瑞士Roche)全套生化儀測(cè)定，血清PCT、IL-6及CRP采用RocheE411化學(xué)發(fā)光儀(瑞士Roche)測(cè)定；Lac采用Roche床旁血?dú)夥治鰞x(瑞士Roche)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血清PCT、IL-6、CRP、Lac及乳酸清除率

2組患者治療前血清PCT、IL-6、CRP及Lac比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者治療后PCT、IL-6、CRP及Lac均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療后PCT、IL-6、CRP及Lac比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但乳酸清除率比較、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CBP組與IBP組治療前后血清PCT、IL-6、CRP、Lac及乳酸清除率比較Tab.1 Comparison of serum PCT, IL-6, CRP, Lac, and lactic acid clearance rate between CBP group and IBP group before and after

2.2 臨床情況

2組患者治療前IAP、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者治療后IAP、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ； 2組患者治療后IAP、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但I(xiàn)CU停留時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及28 d死亡率比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CBP組與IBP組患者治療前后臨床情況的比較Tab.2 Comparison of clinical situation between CBP group and IBP group before and after

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室每年收治大量腹部創(chuàng)傷和外科急腹癥術(shù)后的患者，這部分患者共同的臨床特點(diǎn)為術(shù)后不能脫離呼吸機(jī)，生命征不穩(wěn)定，因創(chuàng)傷、手術(shù)和腹腔感染采取積極液體復(fù)蘇治療，腹內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致多器官功能障礙，且相對(duì)較低的腹內(nèi)壓(10～15 mmHg)也可導(dǎo)致器官功能明顯改變[5-7]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道用CVVH治療Sepsis合并IAP，治療后SOFA 評(píng)分較治療前顯著降低，提示 CVVH 在治療Sepsis合并IAP時(shí)可有效改善預(yù)后[8]。

PCT作為膿毒癥的血清學(xué)標(biāo)志,是評(píng)價(jià)細(xì)菌感染嚴(yán)重程度、評(píng)估治療效果的重要指標(biāo)[9]。國(guó)外研究使用 AN69 膜濾器對(duì)ICU中Sepsis患者行12 h CVVH治療，發(fā)現(xiàn)血清 PCT 水平有顯著下降[10]。還有研究使用聚砜膜對(duì)Sepsis患者行 CVVH 治療和連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD)治療，血清 PCT清除的數(shù)量較少[11-12]。另有使用高截止血液濾過(guò)器CVVHD治療后血清PCT濃度明顯減少的報(bào)道，提示PCT的清除與濾器膜的材質(zhì)相關(guān)[13]。本研究中CBP組和IBP組患者使用的均是AV600S聚砜膜，2組血清PCT較治療前均下降，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 分析原因有二：一是PCT分子量?jī)H為13 kDa，AV600S聚砜膜濾器主要清除原理是對(duì)流，有效清除時(shí)間為12～15 h，最大截流分子量為30 kDa，故血液凈化持續(xù)時(shí)間對(duì)PCT清除影響不大；其次本研究納入對(duì)象均為經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的腹腔感染，感染灶大多清除且使用有效抗生素，留置引流管腹腔引流，感染控制力度強(qiáng)，故PCT下降迅速。IL-6為膿毒癥全身器官損傷的重要促炎細(xì)胞因子，在膿毒癥發(fā)病后5 h即顯著升高，與膿毒癥的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間相關(guān)[14]，CRP是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)(急性蛋白)，本研究中CBP組和IBP組患者血清IL-6和CRP較治療前均下降，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與國(guó)內(nèi)報(bào)道通過(guò)連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)IAP，治療后測(cè)IL-6，CRP明顯下降的結(jié)果一致[15]。IL-6的分子質(zhì)量是26 kDa，相對(duì)較大 ，AV600S聚砜膜濾器清除有限，IL-6的清除與灌流器的使用增加了對(duì)IL-6的吸附作用相關(guān)。CRP分子量為10.55 kDa,可以對(duì)流方式由 AV600S聚砜膜濾器清除，但其有效清除時(shí)間<15 h，與血液凈化持續(xù)時(shí)間相關(guān)性不大，故2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組中血乳酸均較治療前明顯下降，但CBP組與IBP組比較乳酸清除率，提示CBP組乳酸清除率更好，與CBP技術(shù)緩慢降低容量負(fù)荷 ,保持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定 ,更符合患者的生理狀況[16]，間接保證相對(duì)更好的組織灌注有關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[17-18]。

本研究中CBP組與IBP組治療前后臨床情況比較，2組患者在治療后腹腔內(nèi)壓(IAP)、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分較治療前明顯好轉(zhuǎn)，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[15，19]，與國(guó)外報(bào)道通過(guò)CVVH降低ICU內(nèi)危重患者的 IAP從而改善患者預(yù)后的結(jié)果類似[20]。但CBP組與IBP組比較腹腔內(nèi)壓(IAP)、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與CBP技術(shù)可連續(xù)、緩慢、持續(xù)地清除體內(nèi)的溶質(zhì)和水分緩慢降低容量負(fù)荷，減輕肺水腫從而改善機(jī)體氧合，以及減少組織間隙液體集聚有關(guān)。本研究中,因存在術(shù)后病情重不能脫機(jī)拔管情況，患者轉(zhuǎn)入 ICU 時(shí)處于麻醉未醒狀態(tài)，增加格拉斯哥昏迷評(píng)分判斷難度，可能造成APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果偏高，但上述原因隨機(jī)分布于2組患者中，故2組仍有比較價(jià)值。本研究中ICU停留時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間在CBP組與IBP組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與IAP、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分在2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的結(jié)果似乎矛盾，分析原因可能與在維持CBP治療中因護(hù)理需要較深的鎮(zhèn)靜程度有關(guān)，鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致呼吸肌做功減少，相應(yīng)脫離呼吸機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜藥物抑制胃腸蠕動(dòng)使胃腸功能恢復(fù)減緩。28 d死亡率(2組患者各死亡1人)在2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與我國(guó)膿毒癥指南/膿毒性休克指南對(duì)CRRT治療推薦結(jié)果一致[21]。2組死亡病例均為腸穿孔時(shí)間長(zhǎng)，就醫(yī)晚，膿毒性休克伴多臟器功能障礙患者。死亡病例SOFA 評(píng)分和APACHEⅡ的分值在血液凈化治療后無(wú)改善。二者死亡與治療前患者的健康狀況和病情拖延過(guò)晚相關(guān)，與本研究無(wú)直接相關(guān)性。針對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制的CRRT技術(shù)日趨成熟，目前通過(guò)改進(jìn)膜材料的吸附性以增加內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的清除率是一種更具潛力的選擇。最新一代AN69系列產(chǎn)品oX-iris膜材在AN69基底膜表面進(jìn)行修飾，除吸附炎癥介質(zhì)外還可吸附內(nèi)毒素，且同時(shí)具有腎臟支持功能[22]，國(guó)外報(bào)道使用oX-iris膜進(jìn)行CRRT治療對(duì)膿毒癥尤其腹腔膿毒癥和革蘭氏陰性菌感染的SOFA評(píng)分、血乳酸的清除及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定具有顯著的療效[23-24]。針對(duì)oX-iris膜臨床安全性及有效性的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中，應(yīng)用于醫(yī)療市場(chǎng)尚有較遙遠(yuǎn)的距離。

綜上所述，CBP與IBP均是CRRT在重癥監(jiān)護(hù)治療中對(duì)器官功能維護(hù)治療的手段。本研究采用同等條件下濾器及灌流器，CBP與IBP對(duì)腹部創(chuàng)傷和外科急腹癥術(shù)后腹腔感染并IAP治療均有效，CBP治療對(duì)器官功能維護(hù)優(yōu)于IBP治療，但2組治療對(duì)ICU停留時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及28 d死亡率的最終臨床結(jié)局影響無(wú)差異。臨床工作中建議根據(jù)患者創(chuàng)傷、感染、基礎(chǔ)臟器功能情況、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、凝血功能及肝功能等，甚至經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等方面選擇CBP或者IBP。CBP與IBP對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、凝血功能的影響，治療費(fèi)用的比較，有待進(jìn)一步完善觀察探討。