姚芳蘭，樊丹丹，屈慧，苗常青，米琛，高燁**

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，陜西 西安 710061； 2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，陜西 西安 710061)

克羅恩病(crohn′s disease，CD)是炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)的一種類型，屬于慢性炎性肉芽腫性疾病[1]。CD以腹瀉、腹痛、排便異常為主要臨床表現(xiàn)，常以末端回腸及其鄰近結(jié)腸為主[1]，該病病因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為是由包括遺傳、環(huán)境、感染、免疫、地理、社會等多種因素共同作用所致[2-4]。目前常用CD活動指數(shù)(CDAI評分)[5]、內(nèi)鏡下病變情況及血沉(eryth-rocytesedimentationrate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)等血清學(xué)指標(biāo)[1]、糞便鈣衛(wèi)蛋白[6]來判斷該病的活動度，但CDAI評分主觀性較強，且內(nèi)鏡檢查是一項侵入性的有創(chuàng)檢查，不能作為長期監(jiān)測病情變化的方法，目前臨床上尚缺乏一種簡單、實用、易得、敏感可靠的評價指標(biāo)。有文獻報道血小板參數(shù)與CD活動性相關(guān)[7-8]，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet/lymphocyte ratio,PLR)、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(monocyte/lymphocyte ratio,MLR)被認(rèn)為與炎癥和腫瘤相關(guān)[9-10]，這些指標(biāo)只需通過血常規(guī)檢查即可獲得，經(jīng)濟且容易操作。Eraldemir等[11]研究結(jié)果顯示，CD患者的NLR、PLR升高提示丙二醛 (MDA)、一氧化氮(NO)升高，體內(nèi)氧化應(yīng)激水平與MDA、NO呈正相關(guān)，NLR能反映體內(nèi)氧化應(yīng)激水平；Luceri及Bourgonje等[12-13]研究表明氧化應(yīng)激水平與IBD活動度相關(guān)。推測NLR及PLR與CD活動度可能相關(guān)。因此，本研究通過總結(jié)112例次CD患者的病例資料，分析NLR、PLR、MLR等指標(biāo)與CD疾病活動度及嚴(yán)重度的關(guān)系，為臨床工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2013年6月—2020年4月住院的69例(112例次)CD患者的臨床資料，符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年，北京)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、腸結(jié)核或凝血功能障礙患者；(2)有新近活動性感染患者，如合并泌尿系感染、肺部感染等；(3)臨床資料不完整患者；(4)既往手術(shù)切除了部分腸道，腸鏡檢查未到達回腸末端的患者 ；(5)年齡<14周歲患者。所有病例采用簡化CDAI評分計算法[14-15]進行疾病活動性及嚴(yán)重程度的評估。本研究符合《赫爾辛基宣言》、且獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

通過HIS病例系統(tǒng)，對納入本次病例研究的患者的病歷資料進行查閱，收集本研究所需內(nèi)容資料。(1)一般臨床資料：年齡、性別、首次發(fā)病住院時間、重復(fù)住院次數(shù)和時間，臨床表現(xiàn)、發(fā)病癥狀、電子結(jié)腸鏡檢查及病理診斷結(jié)果；(2)入院時外周靜脈血血常規(guī)[淋巴細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板(platelet,PLT)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)]，計算NLR=中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)比值、MLR=單核細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)比值、PLR=PLT/淋巴細(xì)胞計數(shù)比值；(3)依據(jù)簡化CDAI評分對CD疾病活動度進行評分，≤4分為緩解期、5～7分為輕度活動期、8～16分為中度活動期、≥16分為重度活動期。

1.3 分組及觀察指標(biāo)

根據(jù)CDAI評分進行分組，分為活動組(>5分，n=67)及 緩解組(≤4分，n=45)，比較2組患者年齡、性別、中性粒細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞計數(shù)、PLT、淋巴細(xì)胞計數(shù)、MPV、NLR、MLR、PLR，采用二元Logistic回歸分析預(yù)測CD活動的獨立危險因素，用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC) 曲線下面積(AUC)分析NLR對CD活動期的預(yù)測價值；以復(fù)發(fā)、死亡或試驗結(jié)束(最長6年)作為隨訪事件的終點，采用Kaplan-Meier(K-M)生存曲線評價NLR對CD疾病復(fù)發(fā)情況的預(yù)測價值；再將活動組患者根據(jù)嚴(yán)重程度按例次進行分組，分為輕度活動組(n=20)、中度活動組(n=35)、重度活動組(n=12)，比較3組患者上述指標(biāo)的差異，采用多元有序Logistic回歸分析預(yù)測CD活動期嚴(yán)重度的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 活動組與緩解組

2.1.1單因素方差分析 2組患者在性別、年齡、淋巴細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR、PLR、MLR、及PLT等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；單核細(xì)胞計數(shù)及MPV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 緩解組與活動組CD患者臨床資料比較Tab.1 Cinical data of CD patients between remission group and activity group

2.1.2二元Logistic回歸分析 對性別、年齡、淋巴細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR、PLR、MLR及PLT等單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示NLR為預(yù)測CD活動的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 二元Logistic回歸分析Tab.2 Binary Logistic regression analysis

2.1.3NLR對CD活動性的預(yù)測價值 如圖1結(jié)果顯示，NLR對CD活動性的預(yù)測的AUC為0.787，NLR截斷值為3.76，靈敏度為56.72%，特異度為91.11%，95%可信區(qū)間為0.704～0.871(P<0.001)。NLR>3.76提示CD疾病活動。

2.1.4K-M生存分析 以截斷值為3.76將NLR分為NLR<3.76組及NLR≥3.76組，繪制K-M生存曲線，起點事件為首次確診當(dāng)日，終點事件為復(fù)發(fā)日、死亡或者本試驗結(jié)束日。隨訪時間最短1月，最長6年。K-M生存分析結(jié)果顯示，長期隨訪中，NLR在活動組和緩解組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，提示NLR不影響遠期復(fù)發(fā)率。

圖1 NLR與CD發(fā)病狀態(tài)的ROC曲線Fig.1 ROC curves of NLR and Crohn's disease onset status

2.2 輕、中、重度CD活動組

2.2.1單因素方差分析 結(jié)果顯示，輕、中、重度活動組CD患者單核細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；性別、年齡、PLR、MLR、PLT及MPV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 輕、中、重度活動組CD患者臨床資料比較Tab.3 Comparison of clinical data of CD patients in mild, moderate, and severe activity groups

2.2.2多元有序Logistic回歸分析 將單核細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR等單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多元有序Logistic回歸，結(jié)果顯示，NLR是CD活動期嚴(yán)重度的獨立危險因素 (P=0.033，95%CI為0.019～0.460)。見表4。

表4 多元有序Logistic回歸分析Tab.4 Multiple ordered Logistic regression analysis

3 討論

CD的診斷與病情的判斷一直是臨床工作的難點，往往需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、病理組織學(xué)檢查及影像學(xué)檢查來綜合分析，還需要與腸結(jié)核等腸道疾病進行鑒別；有時甚至需要通過隨訪觀察及通過臨床用藥后的療效來明確診斷[16]。糞便鈣衛(wèi)蛋白作為新的炎性指標(biāo)，但它不是IBD的特異性指標(biāo)，且標(biāo)本收集的過程復(fù)雜[17]；CRP是一種蛋白質(zhì)，主要在肝臟合成，當(dāng)機體發(fā)生急性炎癥或受到外傷時，CRP立即升高，但特異度較差[18]；降鈣素原[19](procalcitonin,PCT)是由多種氨基酸構(gòu)成的前體，是細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)；ESR為血紅細(xì)胞的沉降率，特異性不高，受全身因素影響，上述指標(biāo)均是臨床上常用于評估感染或炎癥的指標(biāo)，但均不能準(zhǔn)確評估IBD的活動度和復(fù)發(fā)情況[20]。也不是評估CD活動度的特異性指標(biāo)。

NLR是中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)的比值，能反應(yīng)機體中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的水平，能在一定程度上反應(yīng)疾病的炎癥情況，是近年來新出現(xiàn)的一種炎性標(biāo)志物。中性粒細(xì)胞是固有免疫中重要的浸潤及調(diào)節(jié)細(xì)胞[21]，其可通過分泌白細(xì)胞介素1(IL-1)及IL-6等細(xì)胞因子來應(yīng)答活動性的非特異性炎性反應(yīng)。淋巴細(xì)胞及其亞組在CD的發(fā)病機制中也起著很重要的作用：干擾素-γ誘導(dǎo)Th1細(xì)胞增加，激活樹突狀細(xì)胞，觸發(fā)局部持續(xù)性炎癥。有研究表明，NLR與機體的免疫功能受抑制密切相關(guān)[22]。有文獻報道，NLR與腫瘤[9-10]、心血管疾病[23]、腦血管疾病[24-25]及慢性阻塞性肺疾病[26]的嚴(yán)重性及預(yù)后均有相關(guān)性。本研究通過對緩解組與活動組的臨床資料血常規(guī)檢查結(jié)果進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR為預(yù)測CD活動度的獨立危險因素，進一步應(yīng)用ROC曲線分析NLR與CD發(fā)病狀態(tài)的關(guān)系，結(jié)果顯示NLR預(yù)測CD活動度的截斷值為3.76，當(dāng)NLR>3.76時，提示CD處于活動期，這是本文的亮點；本研究還進一步對CDAI評分>5分(活動組)CD患者按照疾病病情嚴(yán)重程度分為輕、中、重度活動組，對3組患者的臨床資料血常規(guī)檢查結(jié)果進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR也是預(yù)測活動期CD嚴(yán)重程度的獨立危險因素，這與Feng等[27]的研究觀點基本一致，但這與Xu等[28]的研究觀點不太一致，可能是因為所選病例數(shù)、構(gòu)成不同及統(tǒng)計方法不同所致；進一步繪制K-M生存曲線分析NLR與CD隨訪預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)NLR與CD的預(yù)后無明顯相關(guān)，NLR不能預(yù)測CD的隨訪復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NLR是預(yù)測CD活動性和嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，NLR值>3.76提示CD處于活動期，但是長期隨訪顯示NLR不能判斷該病的復(fù)發(fā)情況。本研究創(chuàng)新之處在于應(yīng)用簡便易得的外周血血常規(guī)結(jié)果來預(yù)測該病的活動性及嚴(yán)重程度，血常規(guī)檢驗在臨床上普遍應(yīng)用且價格低廉，是一項經(jīng)濟且高效能的指標(biāo)。不足之處在于樣本量較小，為單中心回顧性研究，期待大樣本、多中心研究的進一步開展。