閆守祥

（鹿邑縣真源醫(yī)院，河南 周口 477200）

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，作為一種中老年男性常見疾病，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）在我國發(fā)生人數(shù)不斷上升，嚴(yán)重影響患者日常社交、生活及睡眠質(zhì)量[1]。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（transurethral resection of the prostate,TURP）雖然有著術(shù)后恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中出血量大致使老年患者往往不能耐受，而鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP）具有氣化切割組織效果，以達(dá)到凝血作用，術(shù)中出血量少，更能為患者接受。本文旨在研究BPH臨床治療中，運(yùn)用“點(diǎn)線面體”四維法HoLEP的效果及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11月—2019年11月我院收治的BPH患者，按奇偶分類法將患者分為觀察組與對照組，每組46例。觀察組年齡49～76歲，平均（62.18±7.21）歲；前列腺體積45.38～66.61 mm，平均（56.29±7.11）mm；I-PSS評分8～19分（中度癥狀）31例，20～35分（重度癥狀）15例。對照組患者年齡46～78歲，平均（63.61±6.82）歲；前列腺體積47.11～67.31 mm，平均（55.96±6.86）mm；I-PSS評分8～19分（中度癥狀）33例，20～35分（重度癥狀）13例。兩組患者的一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[2]（2017年試行版）中關(guān)于BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；I-PSS評分≥8分；確診為中重度BPH的患者；經(jīng)鑒別診斷，不符合尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙、膀胱頸纖維化、前列腺癌、膀胱腫瘤等癥狀相似疾病的患者；符合相關(guān)手術(shù)指征的患者；接受為期1年的隨訪觀察，且資料完整的患者；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；存在肢體畸形而影響手術(shù)方式的患者；合并精神病及其既往史的患者。

1.2 方法 兩組患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，觀察組應(yīng)用“點(diǎn)線面體”四維法HoLEP，設(shè)備使用：德國FIBERTECH公司生產(chǎn)的鈥激光光纖（550 μm）及8鈥激光（80W），浙江天松醫(yī)療器械有限公司提供的DQ型電切鏡、激光手架及尿道鏡（25°）進(jìn)行組織剜除；采用德國Doenier公司生產(chǎn)的電動組織粉碎器及腎鏡（20F5°）。組織剜除：設(shè)置功率80 W、頻率40 Hz、能量2 J，鈥激光光纖置入通過激光手架完成，解剖標(biāo)志觀察括約肌、精阜、雙側(cè)輸尿管。首先剜除中葉，定位點(diǎn)選擇精阜處，突破點(diǎn)選擇精阜處于45°左右上角處連線中點(diǎn)，在精阜兩側(cè)尿道黏膜行斜切，在無血管層面處，于近精阜處橫行切開，平面相連兩側(cè)包膜，沿前列腺3、6、9點(diǎn)鐘方向“坑道式”扇面逆向潛行推進(jìn)。保持游離腺體呈懸滴狀，分離兩側(cè)葉與中葉，將中葉腺體推入膀胱。然后剜除兩側(cè)葉，離斷尿道黏膜（4～12點(diǎn)左葉，8～12點(diǎn)右葉）。做前列腺尖部處理，精阜正上方12點(diǎn)鐘處及兩旁前列腺尖部為頂點(diǎn)，完整剜除其近端的前列腺組織，在黏膜（3～12點(diǎn)及9～12點(diǎn)）處作半弧形斷離。做左右葉分離。將兩側(cè)葉推入膀胱。最后行止血與組織粉碎，設(shè)置功率20 W、頻率40Hz、能量0.5J作止血，過程由遠(yuǎn)及近。采用腎鏡觀察，粉碎吸出中葉及兩側(cè)葉組織。對照組采用TURP手術(shù)，設(shè)備使用：等離子電切系統(tǒng)（珠海市司邁科技有限公司），醫(yī)用等離子監(jiān)視器（日本松下電器有限公司）。設(shè)置電凝功率60 W，設(shè)定切除功能160 W，尿道置入環(huán)狀電切環(huán)等離子電切鏡，定位點(diǎn)選擇精阜處，選擇其近端，依次行中葉及左右兩側(cè)葉常規(guī)切除，至外科薄膜顯露為止。作前列腺創(chuàng)面及尖部修整。

1.3 觀察指標(biāo)（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：包括膀胱沖洗時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、手術(shù)時間、前列腺切除重量及住院時間等。（2）預(yù)后評價：包括前列腺特異性抗原（PSA）、殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）、前列腺體積、生活質(zhì)量量表評分（QoL）及國際前列腺癥狀評分（I-PSS）。測定時間為手術(shù)前級隨訪1年后。生活質(zhì)量量表評分（QoL）：主要用于評價患者對目前癥狀的主觀感受，僅包括一個條目，分值設(shè)定為0～6分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越差。國際前列腺癥狀評分[3]（I-PSS）：主要用于評價患者癥狀的嚴(yán)重程度，包括7個條目，采用Likert6級評分方法評價，分值設(shè)定為0～5分，最高得分為35分?！?分為輕度，8～19分為中度，≥20分為重度。（3）并發(fā)癥：主要評價患者隨訪期間尿道狹窄、尿失禁、血尿及泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%)表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 見表2。

2.3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

images/BZ_24_283_1286_2279_1349.png觀察組 46 36.63±6.19 49.93±19.77 82.19±7.73 95.73±8.39 42.76±19.72 3.90±1.50對照組 46 56.12±6.73 90.18±30.38 63.29±8.65 139.87±8.69 23.61±18.69 5.50±1.90

表3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

images/BZ_24_287_1653_2283_1716.png觀察組 治療前 46 2.27±1.22 129.68±58.38 7.17±2.86 65.63±5.39 4.31±0.62 22.51±2.79隨訪后1年 1.02±0.63 19.33±8.25 22.37±4.77 29.38±4.63 1.58±0.67 4.76±1.67對照組 治療前 46 2.23±1.31 127.17±61.63 7.22±2.65 66.28±5.52 4.26±0.71 21.72±2.93隨訪后1年 1.49±0.81 18.77±7.89 21.91±5.15 36.72±5.02 1.63±0.56 4.63±1.35

3 討論

BPH高發(fā)于中老年男性，由于同時伴有下尿路癥狀，疾病的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其作為一種進(jìn)展性疾病，雖暫時未產(chǎn)生惡性病變，但隨著病情的發(fā)展，對于腎功能及膀胱的影響較大，患者的生活質(zhì)量也會受到嚴(yán)重影響[4]。

而對于輕度癥狀，I-PSS評分≤7分的患者，目前建議采用保守治療，但對于中重度癥狀，I-PSS評分＞7分的患者，保守治療起效較慢，治療效果較差，且長時間的治療對于患者的生活質(zhì)量也有一定影響，且治療費(fèi)用較高。因此，對于此類患者，可采用外科手術(shù)治療，目前以經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)作為BPH的常用治療手段，其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中創(chuàng)傷小，但缺點(diǎn)為出血量大，尤其本病的高發(fā)人群為老年人，其耐受性不佳[5]。而“點(diǎn)線面體”四維法HoLEP手術(shù)作為目前新興的一種前列腺疾病治療的手術(shù)方式，其具有較好的止血作用，行氣化切割組織，安全系數(shù)高[6]，也更適用于老年人，但手術(shù)要求更多，操作難度高于等離子電切，因此手術(shù)時間一般較長[7]。國內(nèi)對于HoLEP的主流方法為兩葉法、三葉法及整葉法，手術(shù)均以整體切除為導(dǎo)向進(jìn)行，對于初學(xué)者來說，手術(shù)難度較大，而本次研究采用“點(diǎn)線面體”四維法，手術(shù)在定點(diǎn)、連線、成面的思路引導(dǎo)下進(jìn)行，首先以精阜處為定位點(diǎn)，精阜處于45°左右上角處連線中點(diǎn)為突破點(diǎn)，以點(diǎn)成線，選擇沿前列腺3、6、9點(diǎn)鐘方向的“坑道式”扇面逆向潛行推進(jìn)，做前列腺尖部處理，完整剜除其近端的前列腺組織，其目的在于細(xì)化手術(shù)步驟，雖然造成了手術(shù)時間的延長，但也降低了手術(shù)難度，適合初學(xué)者應(yīng)用。

綜上所述，“點(diǎn)線面體”四維法HoLEP手術(shù)應(yīng)用于BPH治療中，其圍手術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于TURP手術(shù)，說明其安全性高，在手術(shù)過程中前列腺切割體積明顯更大，術(shù)后PSA水平較低，說明手術(shù)對于組織清除更為干凈，且在隨訪期間患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，預(yù)后較好，方法具有可行性。